胺碘酮临床应用新进展

胺碘酮的临床应用新进展,窦性心动过速室上性心动过速房颤室性期前收缩（室性早搏）宽QRS波心动过速非持续性室性心动过速持续性单形性室性心动过速多形性室性心动过速尖端扭转性室速室颤/无脉搏的室速室性心动过速/心室颤动风暴,窦性心动过速概述,任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因： 发热 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 不适当窦性心动过速极少见,窦性心动过速诊断要点,窦性心动过速可以超过150次/分在很快的窦性心动过速时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易混淆其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，在心率减慢时可暴露出P波，有助于鉴别,窦性心动过速的处理,在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围”强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果： 出现严重血流动力学障碍 出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）,室上性心动过速概述,特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)一般有反复发作史首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病注意与房速和窦性心动过速的鉴别,室上性心动过速诊断要点,在II、V1导联寻找房扑波（F波）的痕迹有助于诊断。食管导联心电图可见呈2:1房室传导的快速心房波，对心房扑动的诊断有较大帮助。当AVRT表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽QRS波心动过速，易与室性心动过速混淆，参考平时窦性心律心电图可有帮助。,室上性心动过速的处理,迷走神经刺激：发作后的第一治疗措施，越早使用越好 发作早期使用效果较好刺激咽部致恶心 压迫眼球（已少用）压迫颈动脉窦（已少用）,室上性心动过速的药物治疗,维拉帕米和普罗帕酮是首选维拉帕米普罗帕酮使用时应注意避免低血压、心动过缓。腺苷：起效快、作用消除迅速心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理。对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用。 在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药,心房颤动的分类,初发性（Primary）:初次发作阵发性（Paroxysmal）:持续一般小于48h，亦有持续到7天或以上者,能自动转回窦性心律持续性(Persistent):不能自动转回窦律，但经过药物或其他方法治疗后可能转回窦律持久性(long-standing persistent) :房颤持续超过1年，难以转回窦律，但准备导管消融永久性（permanent）：超过1年，难以转复上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期,房颤的自然进程和处理措施的定位,上游治疗,抗凝治疗,室率控制,抗心律失常药,消融,心脏复律,无症状,阵发房颤,持续房颤,持久房颤,长期持续房颤,房颤处理流程,心房颤动急性发作期的治疗目的,1.防止血栓栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能 3.缓解患者的症状,急性心房颤动的血栓栓塞预防,以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝考虑复律（无论电复律还是药物复律）使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房颤动具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）,房颤合并血栓栓塞的危险因素,瓣膜性心脏病非瓣膜性心脏病：CHADS2评分决定抗凝治疗 血栓栓塞危险因素评估（CHADS2评分）充血性心衰（CHF）1分高血压（Hypertension） 1分年龄 75 岁（ Age）1分糖尿病（DM） 1分既往卒中或TIA（Stroke ）2分 （1分者均应抗凝治疗；2分者为高危患者）,除发作小于48小时，CHARD2评分1分者，都应至少抗凝4周（口服华法林），并需请心内科评价是否需要长期抗凝最好在房颤治疗开始时抽血查INR若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用（INR2-3）,心房颤动紧急处理血栓栓塞预防 抗凝剂的使用,心房颤动的处理节律控制还是室率控制,合理的抗栓治疗,节律控制,室率控制,长期、持续性,症状持续,节律控制无效,阵发性,持续性,永久性,临床评估,心房颤动紧急处理节律控制还是室率控制,节律控制：转复并维持窦性心律室率控制：不试图转复，仅控制房颤时的心室率根据症状确定治疗策略对于大多数患者：紧急控制患者的心室率对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律,心房颤动的症状分级,I级：无症状II级：轻度症状；日常活动不受影响III级：严重症状；日常活动受限IV级：“致残症状”；不能进行任何日常活动,心房颤动室率控制的药物应用,静脉胺碘酮：静脉负荷，5mg/kg静注30-60min（不要快！）第一个24小时1mg/min 6h, 0.5mg/min 18h以后2-3天0.5mg/min维持,心房颤动室率控制的药物应用,合并心衰：洋地黄制剂：毛花苷C（西地兰）未口服用洋地黄者0.4-0.6mg缓慢静脉推注无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是否再追加在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒,心房颤动急性复律的指征,伴有血液动力学障碍的心房颤动：合并心肌缺血：ACS有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血压或休克预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者的症状血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间10min，无效10min可重复同样剂量，最大累积剂量2mg成人体重60kg者，0.01mg/kg，按上法应用 无论转复是否成功，都要进行4小时的心电图监护，以防出现长QT和尖端扭转性室速,心房颤动紧急处理的药物复律,器质性心脏病但血流动力学相对稳定：胺碘酮:室率控制和转复使用相同的方法静脉负荷，57mg/kg静注30-60min（不要快！）维持剂量：第一个24小时1mg/min 6h, 0.5mg/min 18h 以后2-3天0.5mg/min维持，如需口服应在第一天口服给药0.2g tid若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累积剂量已达10g。,预激综合征合并心房颤动与心房扑动,房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的心室率旁路不应期短者有诱发室速或室颤的可能（发生率较低）发作时药物治疗总体效果不甚理想预激合并心房颤动心电图需与室性心动过速鉴别。相对长程心电图监测可发现少数经房室结下传的窄QRS波，并在宽QRS波中寻找波，有助于明确诊断。患者若有显性预激的窦性心律心电图，可明确诊断为预激伴心房颤动。,预激伴房颤,预激综合征合并心房颤动与心房扑动,一般应立即电转复若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮 禁用洋地黄、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米，地尔硫卓） 。这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快。钙通道阻滞剂复律后建议患者接受射频消融治疗,室性期前收缩（室性早搏）,室性期前收缩是一种常见的心律失常，可见于各种心脏病，可有诱因，但也见于心脏结构正常者,室性期前收缩的处理,首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病 心肌梗死再灌注治疗急性心衰的纠正纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱室性期前收缩若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室性期前收缩，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮 。,室性期前收缩的处理适可而止,使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的。在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。,宽QRS波心动过速概述,宽QRS心动过速：室性心动过速（最多见）室上速伴束支阻滞（按室上速处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）在急诊情况下，怎么对宽QRS心动过速进行鉴别诊断？,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,宽QRS波心动过速的治疗,首先判断血液动力学状态。血流动力学不稳定：直接同步电复律。与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J）血液动力学稳定者：病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断可做考虑通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。,心电图和食管心电图室房分离,非持续性室性心动过速,定义：心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，持续时间30秒，或虽然30秒但伴血液动力学不稳定。伴有器质性心脏病的单形室性心动过速不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速。诊疗：有器质性心脏病的持续单形室性心动过速不间断室性心动过速无器质性心脏病的单形室性心动过速,伴器质性心脏病的持续性单形性室性心动过速的治疗,治疗基础心脏病、纠正诱发因素有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律抗心律失常药物：首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持 利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药,多形性室性心动过速,常见于器质性心脏病一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动血流动力学不稳定者应按心室颤动处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,多形性室性心动过速处理流程,QTc=0.74,尖端扭转性室速持续发作,间歇依赖现象（短-长-短周期）,长间歇,长间歇后的Tu波,短间歇,短间歇后的Tu波,长间歇,长间歇后Tu，并诱发Tdp,在监护导联上寻找长QT,异常T波，示QT延长,QT延长的原因,先天性QT延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长： 有诱发因素,发生获得性长QT的危险因素,老年女性心脏疾病电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）肝肾功能异常心动过缓或伴长间歇的心律失常使用了一种以上的QT间期延长药遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致,获得性长QT的危险因素：疾病,心脏病：心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰其他疾病颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤）可卡因或有机磷化合物中毒酗酒甲状腺功能低下液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等,药物造成的长QT,药物造成的长QT,长QT引起扭转性室速的处理,停用以一切可引起QT药物静脉补镁：若已造成心脏骤停，12克，稀释后1520min静注。静脉持续输注：0.51克/h持续输注 静脉补钾，最好补到4.5-5.0,长QT引起扭转性室速的处理,心动过缓者可用临时起搏器(常需70-90次/分或更快频率起搏 ） 等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌,多形性室速的特点,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长，没有短长短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速,多形性室速,不伴QT延长的多形性室速,病因治疗缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因等注意观察病情变化，血流动力学不稳定时及时电转复,心脏骤停,包括以下四种心律失常：心室颤动无脉性室性心动过速无脉电活动（PEA）心脏停搏（心室停搏）成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤其他ACLS和复苏后管理措施目前尚无证据,心脏骤停的抢救,启动CPR并持续进行给氧，监测核实心律电击（最大电量）药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每3-5分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮气管插管治疗可逆原因基本措施是CPR和电击，不应受到其他措施的影响,室颤/无脉搏的室速,抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁,早除颤、早用药，显著提高患者存活率,早除颤：早期除颤是心室颤动和无脉性室性心动过速 的基本治疗方法。努力缩短心脏骤停和电除颤之间的间隔早给药 给予抗心律失常药每延迟一分钟(从派遣时间 开始算)，存活率会恶化。首次除颤到给予抗心律失常药的时间间隔是 存活的重要预测因子 。, 2010年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急救指南强调,指南推荐：胺碘酮是室颤/无脉性室速患者一线用药,在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实 ,且易出现心脏停搏治疗无休止室速、顽固室颤/无脉室速利多卡因疗效不及胺碘酮因此，指南建议只有在没有胺碘酮时，才考虑利多卡因,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,胺碘酮的应用,用药注意：不同病人用量、反应均不同，要因人而异要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，最好用输液泵注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药用药期间，应该进行心电图监测每日常规做心电图，测量各项参数定期测定电解质每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）,胺碘酮的应用用药记录表,室性心动过速/心室颤动风暴,是指24小时内自发的室性心动过速/心室颤动2次，并需紧急治疗的临床症候群 器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素其他促发因素包括