crrt病人护士能为你们做什么-张晓春

CRRT病人 -护士能为你们做什么,中国医科大学附属第一医院重症医学科：张晓春2009年6月,什么是CRRT,把患者血液引至体外，通过净化装置，连续清除溶质，除去其中某些致病物质，净化血液，对脏器功能起支持作用，达到治疗疾病的目的。包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、 腹膜透析等。目前血液净化疗法已不单纯用于治疗急、慢性肾衰竭患者，在急危重症患者的抢救治疗中也已得到了广泛应用。,黎磊石院士提到“CRRT实际上不仅仅是一组有关维护肾脏功能的医疗措施，它还能在调节体液电解质平衡的同时，清除各种代谢产物、 毒物、药物和各种致病性生物分子等。”CRRT的治疗范围已远远超过了肾脏病领域，是严重心衰、严重急性呼吸功能衰竭的辅助治疗，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一。CRRT在临床上的应用，已与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。,血液净化疗法的发展,CVVHD-连续性静静脉血液透析,Critical care nurse,2007,CVVH-连续性静静脉血液滤过（前稀释）,Critical care nurse,2007,SCUF-缓慢持续超滤,Critical care nurse,2007,CVVHDF-连续性静静脉血液透析滤过,Critical care nurse,2007,病例介绍,刘某某，男，44岁，4月10日入院主诉：车撞伤4小时 现病史： 病人入院前4小时饱食后驾车与他车相撞，伤及胸腹部及下肢，于当地医院简单包扎后入院。诊断：复合外伤腹部闭合性损伤、脾破裂、肠破裂左肋骨骨折、胸腔积液右髂总动脉损伤、血栓形成双髌骨骨折,病例介绍,术式：脾切除术肠切除肠吻合术腹腔冲洗引流术右髂总动脉内膜修补术术后回普外科病房，当夜HR120-160bpm，右下肢肿胀，多普勒可闻及右足背动脉、胫后动脉搏动。,病例介绍,至12号（术后第二天），患者HR130bpm，BP 155/92mmhg，SPO2 69%，血气分析示PH7.37 ，PO2 37mmhg，PCO2 43 mmhg，存在型呼吸衰竭，紧急气管插管后转入ICU。 入ICU查体：神志清楚， HR122次/分腹膨隆，全腹压痛、反跳痛，右下肢肿胀，皮温高，以小腿为重，局部可见张力性水泡，左下肢可见花斑，皮温凉，左侧股动脉及左足背动脉均可触及，右侧足背动脉不可触及 辅助检查： CVP31.5 cmH2O急诊X-ray见左侧肋膈角显示不清，WBC 10.88109/L，S/ST94.7%，HGB 86 g/L，MYO 1000pg/ml，D-D 20 ug/m膀胱压35 cmH2O,病例介绍,ICU诊断治疗,左肋骨骨折、胸腔积液、型呼吸衰竭,腹腔间隔室综合征（ACS）,右髂总动脉内膜修补术后腹部闭合性损伤脾切除、肠切除肠吻合、腹腔冲洗引流术后,机械通气,肾脏灌注不足，尿量减少,CRRT治疗,抗炎治疗支持治疗,肌肉缺血坏死,禁食 胃肠减压 限制液体量,CRRT适应症,Renal:Acid-base: Metabolic acidosis ( pH6.5mmol/L)Intoxications: dialyzable toxinOverload of fluid: volume removal, pulmonary edema, oliguria with 200mL of urine output in 12h, anuria with 65mmHg连接管路：两名护士同时操作，操作过程中严格按无菌操作,Clinical Nurse for CRRT 2009,护理监测和管理2,管理CRRT治疗：需严密监测生命体征变化，在病床边至少观察15分钟，反复检查管路接头是否连接紧密，无漏血、漏液、漏气，机器刹车是否处于“on”状态，设置参数是否正确记录机器监测到的压力变化：配制置换液，更换液体袋保持液体平衡监测水、电解质、酸碱平衡记录治疗过程中参数的变化处置废液观察管路和滤器凝血停止治疗，断开管路，还血,Clinical Nurse for CRRT 2009,护士需要根据医生的医嘱制定自己的执行计划监测ACT Q2H：调整肝素用量双时监测 4:00 6:00 8:00 10:00 12:00 14:0016:00 18:00 20:00 22:00 24:00 2:00监测血气Q4H：调整5%碳酸氢钠使用量，评估乳酸动态变化，调整液体平衡依据之一4:00 - 8:00 - 12:00 - 16:00 - 20:00 - 0:00监测血生化Q6H：调整置换液配方4:00 - 10:00 - 16:00 - 22:00,监测机器是否正常运转，监测并记录各压力监测是否在合适范围内与医生共同制定病人的液体治疗计划，根据病人对液体的需求决定病人液体输注速度及超滤速度准确记录病人液体平衡情况，必要时缩短统计出入水量时间，必要时每4小时左右统计一次评估病人对治疗的反应，并不断调整治疗方案,减少穿刺侧肢体活动，维持血流通畅，减少血管损伤监测双下肢大腿、小腿周径，预防下肢静脉血栓注意预防压疮发生,病例介绍,24/4患者血流动力学平稳，HR85110次/分，血lac 1.7 mmol/L膀胱压，波动于1116cmH2O，腹胀略缓解肾功能未恢复，MYO 1000pg/ml行右下肢切开减张术,5/5右下肢切开减张术后：体温、WBC总数仍有波动，但呈下降趋势生命体征平稳，心率、呼吸频率下降，氧合改善（250mmHg），逐步锻炼试脱呼吸机尿量有所增加（2000ml / 24h） MYO 200 pg/ml左右8/5 停用CRRT治疗,血滤结束,停止长期医嘱临时医嘱：12/420:00-13/412:00持续血液净化治疗16小时置换液3000mlX17袋灭菌注射用水500mlX24袋生理盐水500mlX5袋5%葡萄糖500mlX5袋,10%葡萄糖酸钙62支10%氯化钾18支25%硫酸镁17支肝素钠3支监测血气5次监测ACT 12次注射器等消耗品,存在问题,CRRT医嘱单不够完善：关于血流速度，超滤速度 前置换、后置换参数设置等没有动态记录更改置换液