2014AHAASA卒中和TIA二级预防指南更新建议

,s,2014AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南更新建议,2014年5 月 1 日，AHA/ASA在卒中杂志联合在线发布卒中/TIA 预防指南，考虑到不断涌现的新诊治方法与现行治疗策略改进，就糖尿病/肥胖患者的脑卒中与 TIA 风险筛查、睡眠呼吸暂停筛查、地中海饮食的营养评估与建议、房颤伴不明原因卒中患者长期监测、特殊人群应用新型口服抗凝剂、主动脉弓粥样硬化、糖尿病前期的卒中发作等问题对 2011 年指南进行更新，,前言,所有TIA 或缺血性卒中患者危险因素控制大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗心源性栓塞的药物治疗、非心源性卒中/TIA 的抗栓治疗其他特定情况卒中患者的建议、脑出血后抗凝药物的使用,所有TIA 或缺血性卒中患者危险因素控制大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗心源性栓塞的药物治疗、非心源性卒中/TIA 的抗栓治疗其他特定情况卒中患者的建议、脑出血后抗凝药物的使用,高血压,降压治疗适用于未经治疗的缺血性卒中/TIA 患者发病数日内收缩压140 mmHg 或舒张压90 mmHg（-B）；降压治疗对收缩压140 mmHg 和舒张压90 mmHg 患者无确定益处（-C）。降压治疗适用于经治高血压患者预防卒中复发，以及缺血性卒中/ TIA 患者预防其他血管事件（-A）。降压目标值或血压降幅尚未确定，仍需遵循个体化原则，但应使收缩压140 mmHg和舒张压90 mmHg（a-B）；既往腔隙性脑梗死患者，收缩压目标值或为130 mmHg（b-B）。,血脂异常,对于有明确动脉粥样硬化病因以及伴或不伴其他动脉粥样硬化性心血管病但 LDL-C100mg/dl 的缺血性卒中/TIA 患者，为降低卒中和心血管事件风险，推荐使用强化他汀治疗（-B）。对于有明确动脉粥样硬化病因、无其他临床动脉粥样硬化性心血管病证据但LDL-C100 mg/dl 的缺血性卒中/TIA 患者，为降低卒中和心血管事件风险，推荐使用强化他汀治疗（-C）。对于缺血性卒中/TIA 和其他并发动脉粥样硬化型心血管病患者，还应遵循 2013 年ACC/AHA 指南有关生活方式改变、饮食调整和药物治疗的建议（-A）。,血糖紊乱,所有 TIA 或缺血性卒中患者均应经空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）或口服葡萄糖耐量试验筛查糖尿病。医生应综合临床情况确定筛查方法、检查时机，并充分认识疾病急性期可诱发短暂性血糖异常。通常情况下，发病短期内 HbA1c 较其他筛查试验更为准确（-C/新建议）卒中或TI A患者，如有糖尿病，推荐用现有的指南进行血糖控制和心血管风险因素管理（-B）。,肥胖,全部缺血性卒中/TIA 患者均应经体重指数（BMI）筛查肥胖（-C/新建议）。减重对心血管危险因素存确切获益，但对缺血性卒中/TIA 伴肥胖患者的价值尚未确定（b-C/新建议）。,代谢综合征,目前，卒中后筛查代谢综合征的意义尚未证实（IIb-c）。如果患者筛查后发现有代谢综合征，处理措施应当包括劝说改变生活方式(饮食、锻炼和减重)，以减少血管疾病风险(-C )。代谢综合征患者的预防措施应当包括合理治疗综合征的各个成分，它们也是卒中危险因素，特别是脂代谢紊乱和高血压(-A ) 。,缺乏体力活动,缺血性卒中或TIA患者，如能参加体力活动，可以考虑至少每周13次、每次40min的中-强度有氧运动，即前者达到出汗或明显增加心率的程度（例如快走、蹬健身脚踏车），后者如慢跑，以减少卒中风险因素（a-C/修订的建议）。对于有能力且愿意增加体力活动者，可推荐一项全方位的行为导向项目（a-C/新推荐）对于缺血性卒中后残疾的患者，可以考虑由医疗保健专家（如理疗师或心脏康复专家）指导，至少在运动计划开始时要接受指导（b-C）。,营养,有缺血性卒中/TIA 史患者需接受营养评估，探查营养过剩或营养不良征象（a-C/新建议）。有缺血性卒中/TIA 史伴营养不良患者需予个体化营养咨询（-B/新建议）。不建议常规单一或联合补充维生素（-A/新建议）。建议有缺血性卒中/TIA 史患者减少钠盐摄入（2.4 g/d），也可考虑减至 1.5 g/d，后者可产生更明显的降压效果（a-C/新建议）。有缺血性卒中/TIA 史患者应予地中海式饮食取代低脂饮食（a-C/新建议）。,地中海式饮食,以种类丰富的植物食品为基础，包括大量水果、蔬菜、土豆、五谷杂粮、豆类、坚果、种子；对食物的加工尽量简单，并选用当地、应季的新鲜蔬果作为食材，避免微量元素和抗氧化成分的损失；烹饪时用植物油（含不饱和脂肪酸）代替动物油（含饱和脂肪酸）以及各种人造黄油，尤其提倡用橄榄油；脂肪占膳食总能量的最多35%，饱和脂肪酸只占不到7%8%；适量吃一些奶酪、酸奶类的乳制品，最好选用低脂或者脱脂的； 每周吃两次鱼或者禽类食品(多项研究显示鱼类营养更好)；一周吃不多于7个鸡蛋，包括各种烹饪方式(也有建议不多于4个)； 用新鲜水果代替甜品、甜食、蜂蜜、糕点类食品；每月最多吃几次红肉，总量不超过7到9两，而且尽量选用瘦肉；适量饮用红酒，最好进餐时饮用，避免空腹。男性每天不超过两杯，女性不超过一杯。除平衡的膳食结构之外，地中海式饮食还强调： 适量、平衡的原则，健康的生活方式，乐观的生活态度，每天坚持运动。,睡眠呼吸暂停,有缺血性卒中/TIA 史患者好发睡眠呼吸暂停且治疗后可显著改善预后，因此应行睡眠试验（b-B/新建议）。对于有缺血性卒中/TIA史伴睡眠呼吸暂停患者，可予持续气道正压通气治疗（CPAP ），其可改善临床预后（b-B/新建议）。,饮酒,缺血性卒中、TIA或出血性卒中患者，如为重度饮酒者，应当停止或减少酒精摄入(I-C)。轻到中度的酒精摄入(男性每天不超过2杯，非妊娠女性每天不超过1杯)可能是合理的;不应劝说不饮酒者开始饮酒（IIb-B)。,所有TIA 或缺血性卒中患者危险因素控制大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗心源性栓塞的药物治疗、非心源性卒中/TIA 的抗栓治疗其他特定情况卒中患者的建议、脑出血后抗凝药物的使用,颈外动脉疾病,对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧严重(70%一99%)颈动脉狭窄的患者，如果预计围手术期患病率和病死率风险6%，推荐进行内膜切除术 （CEA）(I-A)。对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧中度(50%-69% )颈动脉狭窄的患者，如果预计围手术期患病率和病死率风险6%，推荐进行CEA(I-B)。当狭窄程度70%或导管成像检查为50%，且预计围操作期卒中或死亡率70%)患者，当狭窄超出手术所能及、内科情况大大增加手术风险或存在其他特殊情况，例如放射诱导的血管狭窄或CEA后再狭窄，可以考虑行CAS（a-B）。对于有症状的患者，在以上情况下施行CAS和CEA时，操作者应控制围操作期卒中和死亡率6%，这与对比CEA和药物治疗的研究中和最近的观察性研究中观察到的相似（-B）。长期常规采用颈动脉双功能超声进行颅外颈动脉循环成像的随访并不推荐（-B）。,颈外动脉疾病,对于症状性颅外颈动脉闭塞患者，不推荐常规进行颅外/颅内（EC/IC）旁路手术（-A）。对于同侧颈动脉远端狭窄或闭塞(手术达不到)或中段颈动脉闭塞的患者，在接受最佳药物治疗之后，当缺血性症状复发或进展时，EC/IC旁路手术的益处值得考虑（b-C）。在本指南其他地方论述的最佳药物治疗方案，包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有有颈动脉狭窄的TIA或卒中患者（-B）。,颅外椎基底动脉病变,常规预防措施包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有近期有症状性椎动脉狭窄的患者(I-C)。颅外椎动脉狭窄患者，尽管接受了最佳药物治疗但仍出现症状时，可以考虑血管内治疗(IIb-C)。颅外椎动脉狭窄患者，尽管接受了最佳药物治疗但仍出现症状时，可以考虑手术治疗(IIb-C)。,颅内动脉粥样硬化,对由颅内大动脉狭窄50-99%导致的卒中或TIA患者，推荐使用阿司匹林325 mg/d而非华法林(I-B)。对由颅内大动脉重度狭窄70-99%导致的近期发生过卒中或TIA患者(30天以内)，阿司匹林加氯吡格雷75 mg/d，连用90天是合理的(IIb-B) 。对由颅内大动脉狭窄50-99%导致的卒中或TIA患者，单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用或单用西洛他唑的证据尚不充分(IIb-C) 。对由颅内大动脉狭窄50-99%导致的卒中或TIA患者，推荐BP140/90mmHg和高强度他汀治疗(I-B) 。,颅内动脉粥样硬化,对于由颅内大动脉中度狭窄50-69%导致的卒中或TIA患者，考虑到药物治疗较低的卒中风险和血管内治疗固有的围操作期风险，故血管造影术或支架治疗并不推荐（-B）。对于由颅内大动脉重度狭窄70-99%导致的卒中或TIA患者，Wingspan支架不作为起始治疗的推荐，甚至对于卒中或TIA发作时正接受抗栓药物治疗的患者亦如此（-B）。 对于由颅内大动脉重度狭窄70-99%导致的卒中或TIA患者，单用血管造影术或除Wingspan支架外的其他支架治疗的作用尚不明确，值得继续研究(IIb-C) 。 %导致的卒中或TIA患者，不推荐进行EC/IC旁路手术（-B）。,颅内动脉粥样硬化,对于颅内大动脉重度狭窄70-99%，在接受阿司匹林联合氯吡格雷治疗、SBP140mmHg和高强度他汀治疗后仍复发的TIA或卒中患者，单用血管造影术或Wingspan支架或其他支架治疗的益处尚不明确，值得继续研究(IIb-C) 。 对于颅内大动脉重度狭窄70-99%，在接受阿司匹林联合氯吡格雷治疗后，症状仍活动性进展的患者，单用血管造影术或Wingspan支架或其他支架治疗的益处尚不明确，值得继续研究(IIb-C) 。 对由于颅内大动脉狭窄50-99%导致的卒中或TIA患者，不推荐进行EC/IC旁路手术（-B）。,所有TIA 或缺血性卒中患者危险因素控制大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗心源性栓塞的药物治疗、非心源性卒中/TIA 的抗栓治疗其他特定情况卒中患者的建议、脑出血后抗凝药物的使用,心房颤动,无其他明显病因的急性缺血性卒中/TIA 患者，发病后 6 个月内应予长时（约 30 d）心律监测，以便及时发现房颤（a-C/新建议）。医生应根据患者危险因素、耐受性、意愿、潜在药物反应、肾功能以及维生素 K 拮抗剂服用者 INR 水平等，个体化选择抗栓药物。维生素 K 拮抗剂（-A）、阿哌沙班（-A）和达比加群酯（-B）、利伐沙班（a-B/新建议）均可用于预防非瓣膜房颤患者卒中复发，无论是阵发性还是永久性房颤。不建议所有缺血性卒中/TIA 患者接受抗凝（华法林或新型抗凝剂）联合抗血小板治疗，或适用于临床确诊冠心病，尤其急性冠状动脉综合征或冠状动脉支架置入患者（b-C/新建议）。,心房颤动,不能接受口服抗凝治疗的缺血性卒中/TIA 患者，可单用阿司匹林（-A），也可予氯吡格雷联合阿司匹林治疗（b-B/升至b）。对于绝大多数缺血性卒中/TIA 伴房颤患者，应于发病 14 d 内启动口服抗凝治疗（a-B/新建议）；对于大面积脑梗死、早期影像提示出血性转化、血压控制不佳或出血倾向等高危出血转化患者，口服抗凝治疗可延至发病 14 d 后（a-B/新建议）；应用 WATCHMAN装置行左心耳封闭的临床疗效尚未确定（b-B/新建议）。,心肌梗死和附壁血栓,伴急性前壁 ST 段抬高型心肌梗死患者，如经超声心动图或其他影像学检查明确前壁心尖部无运动/反向运动但无左心室附壁血栓形成，可予维生素 K 拮抗剂治疗3 个月，使 INR 达标至 2.5（b-C/新建议）。伴急性心肌梗死患者，如存在左心室附壁血栓形成、前壁/心尖部室壁运动异常、左心室射血分数40%，因非出血不良事件而不能耐受维生素 K 拮抗剂时，可考虑予低分子肝素、达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班治疗 3 个月替代维生素 K 拮抗剂，用于预防卒中/TIA 复发（b-C/新建议）。,心肌病,缺血性卒中/TIA 伴窦性心律患者，如超声心动图或其他影像学检查明确存在左心房、左心室血栓，应予维生素 K 拮抗剂抗凝治疗3 个月（-A/新建议）。缺血性卒中/TIA 且置入机械左心室辅助装置患者，如无活动性胃肠道出血等主要禁忌症，应予维生素 K 拮抗剂治疗使 INR 达标至 2.5（a-C/新建议）。缺血性卒中/TIA 伴扩张型心肌病（左室射血分数35%）、限制型心肌病或置入机械左心室辅助装置的窦性心律患者，因非出血不良事件而不能耐受维生素 K 拮抗剂时，相比维生素 K 拮抗剂，达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班预防卒中复发的临床疗效尚未确定（b-C/新建议）。,心脏瓣膜病,伴风湿性二尖瓣疾病患者，如有房颤，建议予长期维生素 K 拮抗剂治疗使 INR 达标至 2.5（-A/a 升至）；如无房颤或其他可能病因（如颈动脉狭窄），建议予长期维生素 K 拮抗剂治疗使 INR 达标至 2.5（20.3.0），替代抗血小板治疗（b-C/新建议）。伴风湿性二尖瓣疾病患者已接受足量维生素 K 拮抗剂治疗，可考虑加服阿司匹林（b-C/新建议）。伴主动脉/非风湿性二尖瓣病变、二尖瓣环钙化或二尖瓣脱垂患者，如无房颤或其他抗凝治疗指征，建议予抗血小板治疗（-C/b升至）。,人工心脏瓣膜置入,机械主动脉瓣置入患者，建议术前予维生素 K 拮抗剂治疗，INR目标值为 2.5（-B）。机械二尖瓣置入患者，建议术前予维生素 K拮抗剂治疗，INR 目标值为 3.0（-C）。机械主动脉瓣或二尖瓣置入患者，如为出血低危，可辅以阿司匹林 75-100 mg/d（-B/新建议）。生物主动脉瓣或二尖瓣置入患者，如术后36个月无其他抗凝治疗指征，可优选阿司匹林75100 mg/d长期治疗（-C/新建议）。,所有TIA 或缺血性卒中患者危险因素控制大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗心源性栓塞的药物治疗、非心源性卒中/TIA 的抗栓治疗其他特定情况卒中患者的建议、脑出血后抗凝药物的使用,抗血小板治疗,小缺血性卒中/TIA 患者发病 24 h 内可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续用药 90 d（b-B/新建议）。有缺血性卒中/TIA、房颤和冠心病的患者，维生素 K 拮抗剂联合抗血小板治疗降低缺血性心血管和脑血管事件的收益尚未确定（b-C/新建议）。不稳定性心绞痛和冠状动脉支架置入患者或是维生素 K 拮抗剂联合抗血小板治疗的适用人群。,主动脉弓粥样硬化斑块,存在明确主动脉弓粥样硬化斑块，应予抗血小板（-A/新建议）存在明确主动脉弓粥样硬化斑块，应予他汀治疗（-B/新建议）存在明确主动脉弓粥样硬化斑块，应予华法林抗凝治疗有效性尚未确定（b-C/新建议）。不建议通过外科主动脉弓斑块切除术二级预防卒中（-C/新建议）。,卵圆孔未闭,伴卵圆孔未闭患者如未接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗（-B/a升至）伴卵圆孔未闭患者如为静脉来源栓塞，则具备抗凝治疗指征，还需参照卒中特征（-A/新建议），也可考虑置入下腔静脉过滤器（a-C/新建议）。对于原因不明的缺血性卒中/TIA 伴卵圆孔未闭患者，如无深静脉血栓证据，不建议行卵圆孔未闭封堵术（-A/b 降至）。并存卵圆孔未闭和深静脉血栓患者，依据深静脉血栓复发风险，可考虑经导管卵圆孔未闭封堵术（b-C/新建议）。,同型半胱氨酸血症,近期发作缺血性卒中/TIA 患者，不建议常规筛查高同型半胱氨酸血症（-C/新建议）。近期发作缺血性卒中/TIA 的成年患者，如并存轻至中度高同型半胱氨酸血症，补充叶酸、维生素 B6 和维生素 B12 可安全降低同型半胱氨酸水平，但未显现卒中预防收效（-B/b 降至）。,高凝状态,缺血性卒中/TIA 患者筛查易栓状态的临床价值尚未明确（b-C/新建议）。依据临床情况，抗凝治疗可用于缺血性卒中/TIA 伴凝血试验异常患者（b-C/a 降至b）。凝血试验异常但未行抗凝治疗的缺血性卒中/TIA 患者，推荐予抗血小板治疗（-A）。,抗磷脂抗体,无其他抗磷脂抗体综合征表现，以及可用动脉粥样硬化、颈动脉狭窄或房颤等原因解释缺血事件的缺血性卒中/TIA 患者