高血压基本诊疗路径(三级综合医院版 试行).doc

高血压临床诊疗路径(三级综合医院版 试行)一、高血压基本诊疗路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为高血压（二）诊断依据根据中国高血压防治指南（2010年修订版）（第三版）及实用内科学（第12版）。1.高血压诊断标准在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。规范的血压测量方法及合格的血压计是诊断高血压的前提。2.特殊高血压定义(1)高血压急症短期内(数小时或数天)血压重度升高,舒张压130mmHg和(或)收缩压200mmHg,伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。(2)顽固性高血压 使用了3种及3种以上最佳剂量降压药物(其中包括一种利尿剂)联合治疗后,血压仍在140/90mmHg以上。3.高血压水平分级(1)1级高血压：收缩压140-159mmHg和（或）舒张压90-99mmHg；(2)2级高血压：收缩压160-179mmHg和（或）舒张压100-109mmHg；(3)3级高血压：收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg。若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准。4.简化的高血压危险分层（1）影响高血压患者预后的因素包括心血管病的危险因素、靶器官损害及并存的临床情况危险因素指年龄55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖、缺乏体力活动；靶器官损害指左心室肥厚、颈动脉增厚或斑块、肾功能受损；临床疾患指心脏病、脑血管病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病。（2）根据患者血压水平、存在的危险因素、靶器官损害及伴发的临床疾患进行危险分层。分为：低危：1级高血压，且无其他危险因素；中危：2级高血压；1级高血压并伴1-2个危险因素；高危：3级高血压；高血压1或2级伴3个危险因素；高血压伴任何一项靶器官损害；高血压并存任何一项临床疾患。极高危：1、2、3级高血压伴临床并发症或糖尿病，3级高血压伴至少1个危险因素或靶器官损害。5.鉴别诊断初诊高血压时应鉴别是否为继发性高血压，常见的可导致继发性高血压的包括肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压等。（三）进入路径标准1.第一诊断高血压，2-3级高血压或须要住院的1级高血压患者。2.除外儿童与青少年高血压、妊娠高血压及严重临床情况如不稳型心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主动脉夹层、糖尿病等需要检查和治疗的其它疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（四）治疗原则1.个体化治疗，采用较小的有效剂量以获得疗效，而不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药。2.根据国家基本药物制度，降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则。（五）治疗方案的选择及依据根据中国高血压防治指南（2010年修订版）（第三版）及国家基本药物临床应用指南等执行。1.治疗目标（1）普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；（2）老年65岁高血压患者的血压降至150/90mmHg以下；（3）年轻人或同时患有糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病的患者血压降至130/80mmHg。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下。2.治疗方案（1）根据患者心血管总体危险程度和具体情况决定治疗方案。（2）非药物治疗初诊高血压患者，立即采取治疗性生活方式干预。改善不良生活方式，控制危险因素。（3）药物治疗3级高血压或伴发心脑血管病、糖尿病、肾脏病等高危患者，立即开始并长期药物治疗。1-2级高血压伴有不适症状的患者考虑小剂量药物治疗；如无症状，但属高危的，立即药物治疗；属中危的，则随防1月内测量2次血压，如平均血压140/90mmHg者，则开始服药；如血压140/90mmHg的继续监测血压；属低危的，则随防3个月内多次测量血压，如平均血压140/90mmHg者，考虑开始药物治疗；如血压140/90mmHg的继续监测血压。钙拮抗剂（CCB）二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；我国抗高血压临床试验的证据较多，均证实其可显著减少脑卒中事件；故推荐使用二氢吡啶类钙拮抗剂。适用于大多类型高血压，尤对老年高血压、ISH、稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其他4类药联合应用。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂，对不稳定心绞痛患者不用硝苯地平。少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。非二氢吡啶类钙拮抗剂，如地尔硫卓亦用于高血压的治疗。用药剂量：非洛地平缓释片：初始剂量2.5mg,一日1次，维持剂量2.5-10mg,一日1次。硝苯地平控释片：初始剂量30mg，一日1次，以后可调整为30mg，一日2次或60mg,一日1次。氨氯地平：初始剂量2.5mg，一日1次，维持剂量2.5-10mg,一日1次。左旋氨氯地平：初始剂量2.5mg，一日1次，最大剂量2.5-5mg，一日1次。拉西地平：初始剂量4mg，每日1次。在早晨服用较好。饭前、饭后均可。应维持4mg剂量不少于34周，再根据疗效可增加至6mg。老年人开始剂量为2mg，每日1次，必要时可根据上述的方法增至4mg或6mg，每日1次。 地尔硫卓：起始剂量30mg/次，每日3次，餐前及睡前服药，平均剂量范围为90mg-180mg/天。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、心肌梗死后左室功能不全的患者，均应使用ACEI。不能耐受者可选用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗。ACEI起效缓慢，3-4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强；降压作用明确，保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响；适用于12级高血压，尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；注意咳嗽等不良反应，偶见血管神经性水肿。用药剂量：卡托普利：初始剂量12.5mg,一日2-3次，按需要1-2周内增至50mg,一日2-3次；儿童常用初始剂量，按体重0.3mg/kg，一日3次，必要时每8-24小时增加0.3mg/kg。依那普利：初始剂量5-10mg,一日1次，维持剂量10-20mg，一日1次，最大剂量一日40mg,分1-2次服。贝那普利：初始剂量5-10mg,一日1次，维持剂量10-20mg，一日1次，最大剂量一日40mg,分1-2次服。福辛普利：初始剂量5-10mg,一日1次，维持剂量10-20mg，一日1次，最大剂量一日40mg,分1-2次服。培哚普利：初始剂量2mg,一日1次，维持剂量4mg，一日1次，最大剂量一日8mg,分1-2次服。血管紧张素受体拮抗剂(ARB)降压作用明确，保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响；适用于12级高血压，尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益，也适用于ACEI引起时咳嗽的替代药品。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；偶见血管神经性水肿。可选用厄贝沙坦150-300mg，一日1次，氯沙坦50-100mg,一日1次，或缬沙坦80-160mg,一日1次，或替米沙坦40-80mg,一日1次。用药剂量：厄贝沙坦：初始剂量150mg，一日1次，最大剂量一日300mg，分1-2次服。缬沙坦：初始剂量80mg，一日1次，最大剂量一日160mg，分1-2次服。氯沙坦：通常起始和维持剂量为每天一次，一次mg治疗至周可达到最大降压效果在部分病人中剂量增加到每天一次mg可产生进一步的降压作用替米沙坦：初始剂量20mg，一日1次，最大剂量一日80mg，分1-2次服。坎地沙坦：初始剂量4mg，一日1次，最大剂量一日12mg，分1-2次服。利尿剂降压作用明确，小剂量噻嗪类利尿剂适用于12级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压的基础药物之一。利尿剂尤对老年高血压、心力衰竭患者有益。可与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用，但与受体阻滞剂联合时注意对糖脂代谢的影响。慎用于有糖脂代谢异常者。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢有一定影响，要注意检查血钾、血糖及尿酸。首选噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪，12.5-25mg，一日一次，并按降压效果调整剂量，具有排钾作用。袢利尿剂：呋塞米，起始一日40-80mg，分2次服用，并酌情调整剂量，主要用于肾功能不全时。高血压急症或高血压危象时需要20mg，肌内或静脉注射。保钾利尿剂：螺内酯，治疗高血压开始一日40-80mg,分1-2次服用，至少2周，以后酌情调整剂量，不宜与血管紧张素转换酶抑制剂合用，以免增加发生高钾血症的机会。治疗原发性醛固酮增多症手术前患者每日用量mg分次服用，不宜手术的患者则选用较小剂量维持。吲达帕胺：兼有利尿和血管扩张作用，能有效降压而较少引起低血钾的副作用。口服常释剂型2.5mg，一日一次；缓释剂型1.5 mg，一日一次。受体阻滞剂降压作用明确，小剂量适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛或心率偏快的12级高血压。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对哮喘、慢性阻塞性肺气肿、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用；慎用于糖耐量异常者或运动员。注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应；长期使用注意对糖脂代谢的影响。用药剂量：美托洛尔：口服普通制剂：25-50mg，一日2-3次，最大可达一日100mg。比索洛尔：初始剂量2.5mg,一日1次，最大剂量一日10mg，分1-2次服。阿替洛尔：初始剂量6.25-12.5mg，一日2次，最大可达一日50-200mg。卡维地洛：推荐起始剂量6.25mg/次，一日二次口服，如果可耐受，以服药后1小时的立位收缩压作为指导，维持该剂量714天，然后根据谷浓度时的血压，在需要的情况下增至12.5mg/次，一日二次。同样，剂量可增至25mg/次，一日二次。一般在714天内达到完全的降压作用。总量不得超过50mg/日。该品须和食物一起服用，以减慢吸收，降低体位性低血压的发生。在该品的基础上加用利尿剂或在利尿剂的基础上加用该品，预计可产生累加作用，扩大该品的体位性作用。受体阻滞剂适用于高血压伴前列腺增生患者，但体位性低血压者禁用，心力衰竭者慎用。开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生。使用中注意测量坐立位血压。可选用哌唑嗪2-20mg，一日2-3次，多沙唑嗪2-4mg，一日1-2次，特拉唑嗪1-20mg，一日1-2次。固定复方制剂为常用的一类高血压药物，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性，但应用时注意其相应组成成分的禁忌证或不良反应。通过多种药物小剂量联合，达到有效降压和减少副作用的目的。复方卡托普利：每片本品含有卡托普利10mg与氢氯噻嗪6mg。初始剂量16mg,一日2-3次，按需要1-2周内增至80mg,一日2-3次。厄贝沙坦氢氯噻嗪：空腹或进餐时使用，常用起始和维持剂量为每日一次，每次162.5mg，根据病情可增至每日325mg，分1-2次服用。氯沙坦钾氢氯噻嗪：常用的起始剂量和维持剂量为每次一片 (40mg+12.5mg) ，每日一次。对反应不足的患者，剂量可增加至每日一次，每次两片，且此剂量为每日最大服用剂量。通常，在开始治疗3周内获得降压效果。缬沙坦氢氯噻嗪：每片含缬沙坦80mg与氢氯噻嗪12.5mg。每次一片，每日一次，在服药2-4周内可达到最大的抗高血压疗效。最大剂量可增加至每次一片，每日二次，或每次二片，一日一次。本品的服用与进餐时间无关。对于轻至中度的肾功能衰竭病人（肌酐清除率30ml/min）或轻至中度肝功能衰竭的病人，不需要调整剂量。氨氯地平缬沙坦：每片含氨氯地平5mg与缬沙坦80mg。可在进食或空腹状态下服用。每日1次2.5-10 mg对于治疗高血压有效，而缬沙坦有效剂量为80-320 mg。在每日1次缬沙坦氨氯地平片治疗的临床试验中，使用5-10 mg的氨氯地平和80-320 mg的缬沙坦，降压疗效随着剂量升高而增加。联合治疗适用于2级以上高血压以及高危的高血压患者，常见联合方案：CCB联合ACEI：如非洛地平或硝苯地平+卡托普利或贝那普利。CCB+受体阻滞剂：如非洛地平地平+美托洛尔或比索洛尔。CCB+利尿剂：如非洛地平+吲达帕胺或氢氯噻嗪。3种以上的药物联合（CCB+利尿剂+ACEI）。高血压急症的防治：使用硝普钠、乌拉地尔、硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯等治疗。高血压伴随症状及并发症的防治：高血压若伴随心悸、胸闷、气短、胸痛、头晕、眩晕、晕厥、耳鸣、水肿等症状或形成动脉粥样硬化（或斑块形成）等并发症可使用硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯、丹红、丹参川芎嗪、红花黄色素、丹参多酚酸盐、血塞通、丹参、舒血宁、疏血通、葛根素、灯盏花素、阿魏酸钠、苦碟子、桂哌齐特、倍他司汀、阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物等治疗。（4）药物治疗中不良反应的处理 老年人在大剂量药物治疗时容易出现体位性低血压，建议平卧位，补盐水处理。使用利尿剂时出现低血钾（血钾低于3.5mmol/L）,建议补充钾盐。使用ACEI时出现严重干咳，建议减量或停药。服用CCB出现明显的水肿，建议CCB联合小剂量利尿剂或ACEI类（小剂量是指常规量的1/4至1/2，如氢氯噻嗪的常规量是25 mg/d，小剂量是指6.25 mg/d及12.5 mg/d）。（六）标准住院日为8-12天（七）住院期间检查项目（入院后1-6天）1、基本检查：血常规、尿常规、肝功能、血脂、肾功能、血尿酸、空腹血糖、电解质，凝血功能等。2、常规检查：心电图、胸片、腹部超声、超声心动图、动态心电图、动态血压监测、颈动脉超声、肾动脉超声、醛固酮、肾素、血管紧张素、皮质醇、血尿2微球蛋白、尿微量蛋白、动脉僵硬度、NT-proBNP、24小时尿蛋白定量及头颅、肾脏、肾上腺CT或MRI、眼底等。（八）护理1、入院当天：入院宣教：介绍医院、病房环境、讲解医院规章制度；询问病史，做入院护理评估；介绍住院治疗过程。2、住院26天：常规高血压护理；指导患者检查；心理护理；药物指导；随时观察病情；心理护理。3、住院711天：常规高血压护理；监测血压，观察用药后的反应；4、出院指导：饮食指导；服药指导；门诊随诊。（九）出院标准 1.血压达标。 2.症状改善。（十）变异及原因分析1. 血压难以控制考虑难治性高血压。2.需进一步检查明确诊断。 3.治疗过程出现并发症或合并其它疾病，需要采取相应诊治措施或延长住院时间。 表一 常用降压药的使用方法、适应证、禁忌证及不良反应降压药名称通用名每次剂量服药（次/天）适应证禁忌证不良反应钙拮抗剂氯氯地平拉西地平硝苯地平非洛地平缓释片硝苯地平控释片左旋氨氯地平2.5-10mg4-8mg10-20mg2.5-10mg30mg2.5-5.0mg112-311-21周围血管病收缩期高血压心绞痛颈动脉硬化冠状动脉粥样硬化相对禁忌快速心律失常;充血性心力衰竭头痛,水肿ACEI卡托普利福辛普利依那普利贝那普利培哚普利12.5-50mg10-40mg10-20mg10-40mg4-8mg2-31-21-21-21-2充血性心力衰竭;心肌梗死后;左室功能不全;糖尿病肾病;蛋白尿;微量白蛋白尿;非糖尿病肾病绝对禁忌妊娠;高血钾;双肾动脉狭窄咳嗽;血管神经性水肿ARB氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦替米沙坦坎地沙坦25-100mg80-160mg150-300mg20-80mg4-12mg11111糖尿病肾病;蛋白尿;微量蛋白尿;心力衰竭;左心肥厚;心房颤动;ACEI致咳嗽同ACEI血管神经性水肿利尿剂(噻嗪类)氢氯噻嗪呋塞米吲达帕胺6.25-25mg20-401.25-2.5mg121老年高血压;老老年高血压;收缩期高血压;心力衰竭绝对禁忌痛风血钾低受体阻滞剂美托洛尔比索洛尔阿替洛尔卡维地洛25-50mg2.5-10mg12.5-25mg6.25-25mg1-21-222心绞痛心肌梗死后快速性心律失常充血性心力衰竭2-3度房室阻滞;哮喘;慢阻肺支气管痉挛;心动过缓复方制剂卡托普利/氢氯噻嗪缬沙坦/氢氯噻嗪厄贝沙坦/氢氯噻嗪氯沙坦/氢氯噻嗪氨氯地平缬沙坦16-80mg92.5-185mg162.5-325mg52.5-105mg85-170mg2-311112级以上高血压，高危的高血压，单药控制不佳的高血压肾动脉狭窄，妊娠，肾衰竭相关禁忌证相应成分的副作用二、高血压临床诊疗路径表单适用对象：第一诊断为高血压（ICD-10：I10.02）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院当日：8-12天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作 询问病史与体格检查 描记十二导联心电图 上级医师查房：明确诊断，危险性分层，制订诊疗方案 进行“常规治疗”（ 参见中国高血压防治指南（2010年修订版）（第三版） 开出化验单、检查单 完成病历书写及上级医师查房记录 日常查房，完成病程记录 上级医师查房：病情评估 完成上级医师查房记录 复查异常的检验结果 督促“常规治疗”药物的正确应用 观察药物不良反应 症状不能控制，调整药物，决定会诊或讨论 如出现高血压急