阑尾炎病人的护理

阑 尾 炎,一、阑尾的解剖特点,1阑尾为一盲管状器官2阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织3阑尾动脉为一终未动脉无侧支循环4阑尾系膜较阑尾短故阑尾易迂曲,二、急性阑尾炎,（一）病因：1 阑尾管腔阻塞 2 细菌入侵 3胃肠道疾病的影响,急性阑尾炎临床病理分型,1急性单纯性阑尾炎2急性化脓性阑尾炎3急性坏疽性阑尾炎4阑尾周围脓肿,急性单纯性阑尾炎,属轻型阑尾炎或病变早期。病变多只限于粘膜和粘膜下层；阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去正常光泽。表面有少量纤维素性渗出物；镜下，阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润，粘膜表面有小溃疡和出血点。临床症状和体征均较轻。,急性化脓性阑尾炎,2亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎。常由单纯性阑尾炎发展而来。阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性(脓性)渗出物。镜下，阑尾粘膜的溃疡面加大并深达肌层和浆膜层，管壁各层有小脓肿形成，腔内亦有积脓 阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎。临床症状和体征较重。,坏疽性及穿孔性阑尾炎,3是种重型的阑尾炎。阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血液循环障碍。穿孔部位多在阑尾根部和近端。穿孔如未被包裹，感染继续扩散，则可引起急件弥漫性腹膜炎。,阑尾周围脓肿,4 急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。,阑尾炎的临床表现（1）腹痛转移性右下腹痛单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。,（2）胃肠道症状,发病早期可能有厌食，恶心、呕吐也可发生，但程度较轻。有的病例可能发生腹泻。 盆腔位阑尾炎，炎症刺激直肠和膀胱，引起排便、里急后重症状。 弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻，腹胀、排气排便减少,（3）全身症状,可有可无，可轻可重。视临床类型而定早期乏力。炎症重时出现中毒症状，心率增快，发热，达38左右：阑尾穿孔时体温会更高，达39或40。如发生门静脉炎时可出现寒战，高热和轻度黄疸。,阑尾炎体征,(1)右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点通常位于麦氏点，可随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便可出现固定压痛。压痛的程度与病变的程度相关。,(2)腹膜刺激征象：反跳病，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等。这是壁层腹膜受炎症刺激出现的防卫性反应。提示阑尾炎症加重，出现化脓、坏疽或穿孔等病理改变：腹膜炎范围扩大，说明局部腹腔内有渗出或阑尾穿孔。但是，在小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱者或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征象可不明显。,（3）右下腹可能触及包块如查体发现右下腹饱满，扪及一压痛性包块，边界不清，固定，应考虑阑尾周围脓肿的诊断,（4）辅助检查1)结肠充气试验：病人仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。 2)腰大肌试验：病人左侧卧，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌前方。3)闭孔内肌试验：病人仰卧位，使右膝和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌。 4)经肛门直肠指检：引起炎症阑尾所在位置压痛，压痛常在直肠右前方。当阑尾穿孔时直肠前壁压痛广泛。当形成阑尾周围脓肿时，可触及痛性肿块。,3实验室检查,大多数急性阑尾炎病人的白细胞计数和中性粒细胞比例增高。白细胞计数升高到(1020)xl09/l，可发生核左移。部分病人白细胞可无明显升高，多见于单纯性阑尾炎或老年病人。尿检查一般无阳性发现如尿中出现少数红细胞，说明炎性阑尾与输尿管或膀胱相靠近。明显血尿说明存在泌尿系统的原发病。,阑尾炎的影像学检查,1 B超检查有时可发现肿大的阑尾或脓肿。2 CT扫描可获得与B超检查相似的效果，尤其有助于阑尾周围脓肿的诊断。 3 但是必须强调，这些特殊检查在急性阑尾炎助诊断中不是必需的，当诊断不肯定时可选择应用。4 在有条件的单位，腹腔镜可用于诊断急性阑尾炎并同时做阑尾切除术。,（四） 诊断：1诊断：主要依靠病史、临床症状、查体所见和实验室检查,（五）治疗,诊断明确，无手术禁忌，均应早期手术治疗，阑尾切除术早期手术系指阑尾还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时手术切除，此时操作简易。化脓或坏疽后再手术，操作困难且术后并发症显著增加。,阑尾切除术的技术要点：,1麻醉 一般采用硬脊膜外麻醉。也可采用局部麻醉。 2切口选择 一般情况下宜采用右下腹麦氏切口或横切口。如诊断不明确或腹膜炎较广泛应采用右下腹经腹直肌探查切口以便术中进一步探查和清除脓液。切口应加以保护，防止被污染,3寻找阑尾 部分病人阑尾就在切口下，容易显露：沿结肠带向盲肠顶端追踪即能找到阑尾。如仍未找到阑尾应考虑可能为盲肠后位阑尾，用手指探查盲肠后方，或者剪开盲肠外侧腹膜，将盲肠向内翻即可显露盲肠后方的阑尾。,4 处理阑尾系膜 用阑尾钳钳夹阑尾系膜、不要直接钳夹阑尾，将阑尾提起显露系膜。如系膜菲薄，可用血管钳贴阑尾根部戳孔带线一次集束结扎阑尾系膜，包括阑尾血管在内，再剪断系膜；如阑尾系膜肥厚或较宽一般应分次钳夹、切断结扎或缝扎系膜。阑尾系膜结扎要确实。,5处理阑尾根部 在距盲肠0.5cm处用钳轻轻钳夹阑尾后用丝线或肠线结扎阑尾，再于结扎线远侧0.5cm处切断阑尾残端用碘酒、酒精涂擦处理，于盲肠壁上缝荷包线将阑尾残端埋入。,急性阑尾炎的非手术治疗,仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段。病人不接受手术治疗或客观条件不允许或伴存其他严重特质性疾病有手术禁忌证者。主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗,急性阑尾炎的并发症：1腹腔脓肿 2内外瘘形成 3门静脉炎阑尾炎手术并发症：切口感染（最常见）、腹膜炎腹腔脓肿、出血、粪瘘、粘连性梗阻、阑尾残株炎,（七）各种特殊类型阑尾炎1、小儿阑尾炎 2、老年人急性阑尾炎3、妊娠合并阑尾炎,小儿急性阑尾炎,其临床特点：（1)病情发展较快且较重，早期即出现高热，呕吐等症状；(2)右下腹体征不明显，不典型，但有局部压痛和肌紧张，是小儿阑尾炎的重要体征；（3）穿孔率较高，并发症和死亡率也较高。治疗原则是早期手术，并配合输液、纠正脱水，应用广普抗生素等。,妊娠期急性阑尾炎,较常见。妊娠中期子宫的增大较快，盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位，压痛部位也随之上移。腹壁被抬高，炎症阑尾刺激不倒壁层腹膜，所以使压痛、肌紧张和反跳痛均不明显；大网膜难以包裹炎症阑尾；腹膜炎不易被局限而易在下腹部扩散。这些因素致使妊娠中期急性阑尾炎难于诊断，炎症发展易致流产或早产威胁母子生命安全。,妊娠期急性阑尾炎的治疗,治疗时，以阑尾切除术为主。妊娠后期的腹腔感染难以控制，更应早期手术。围手术期应加用黄体酮。手术切口须偏高，操作要轻柔，以减少对子宫的刺激：尽量不用腹腔引流。术后使用广谱抗生素。加强术后护理。临产期的急性阑尾炎如并发阑尾穿孔或全身感染症状严重时，可考虑经腹剖宫产术，同时切除病变阑尾。,老年人急性阑尾炎,随着社会老龄入口增多老年人急性阑尾炎的发病率也相应升高。因老年人对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御功能减退，所以主诉不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理改变却很重，体温和白细胞升高均不明显，容易延误诊断和治疗。又由于老年人动脉硬化，阑尾动脉也会发生改变，易导致阑尾缺血坏死。加之老年人常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重。高龄不是手术禁忌，一旦诊断应及时手术，同时注意处理伴发的内科疾病,护 理,护理评估 术前评估 健康史 既往病史 身体状况 局部、全身、辅助检查 心理和社会支持状况 术后评估 麻醉和手术方式，术中情况， 引流管安置等。 康复状况，切口愈合情况，引流情况， 有无并发症。,护理诊断/问题（一）焦虑 与发病突然，正常的生活、工作受影响， 缺乏疾病相关知识有关。（二）疼痛 与疾病、手术切口等有关。（三）潜在并发症 出血、切口感染、粘连性肠梗阻、 腹膜炎、腹腔脓肿等。预期目标（一）焦虑减轻或缓解。（二）疼痛减轻或缓解。（三）并发症得到预防，及时发现并处理。,护理措施术前护理 1、加强心理护理及病情观察 2、避免增加肠内压力 术后护理 1、生命体征监测，观察腹部体征变化 2、体位：平卧半卧位 3、饮食：禁食，肠蠕动恢复