2014ERCP指南解读胡冰教授

ERCP诊治指南(2010版)解读,胡 冰 麻树人 李兆申 等中华医学会消化内镜学分会ERCP学组,ERCP诊治指南,中华消化内镜学会ERCP学组制定国内21位专家参与修订,历时1年余3次集体讨论及网上征求意见参考国内外文献、专家经验、国内实际情况,ERCP诊治指南,总 论,General principles,1.疗效与风险,ERCP已成为较为成熟的微创介入技术 - 经乳头胆管插管的成功率95% - 清除胆总管结石的成功率90% - 缓解梗阻性黄疸的成功率85%,1.疗效与风险,(Freeman ML NEJM 1996. Loperfido S GIE 1998.Masci E AJG 2001. Williams Endoscopy 2007.Peng Wang, Zhao-shen Li AJG 2009),1.疗效与风险,已知的风险因素,1.疗效与风险- 推荐意见,严格掌握ERCP的适应证,避免不必要/难以达到目的的ERCP不主张实施单纯诊断性ERCP对高危病例应采取必要的防范措施(如预防性用药、胰管支架等）,2.条件与准入,合法医疗单位，多学科协同配合有一定的工作保有量（ 100 例次/年）设施完备，设备器械俱全主要操作者 - 接受规范化专业技术培训 - 完成100例ERCP、30例EST - 选择性插管成功率达 80% - 年ERCP工作量40例次的ERCP - 参加学术活动，更新知识,2.条件与准入,推荐意见建立多学科（内、外、麻醉、影像等）合作机制根据难易程度，实施分级操作,3.术前准备,3.1 知情同意操作者/主要助手ERCP的必要性可能的结果存在的风险委托人签署“理解操作风险，同意行ERCP。”,3.术前准备,3.2 凝血功能检查血小板、PT、INR检查(72h)基本正常服用阿司匹林、NSAID 应停药57d服用clopidrogrel、ticlopidine等应停药710d服用华法林者可改用低分子肝素或普通肝素,3.术前准备,3.2 预防性抗生素应用无需ERCP前常规应用抗生素 已发生胆道感染/脓毒血症 肝门部肿瘤 器官移植/免疫抑制患者 胰腺假性囊肿的介入治疗 原发性硬化性胆管炎 有中-高度风险的心脏疾病患者,3.术前准备,3.2 预防胰腺炎药物目前尚未证实某种药物具有确实的预防PEP作用PEP高危患者应用？,3.术前准备,3.2 镇静与监护俯卧位、左倾俯卧位、左侧卧位、仰卧位清醒镇静、深度镇静、全麻吸氧与生命体征监护深度镇静/全麻由麻醉医生实施,3.术前准备 - 推荐意见,建议有条件的单位开展深度镇静下ERCP操作，并由麻醉医生负责实施建议疑难/困难患者进行术前讨论（多学科）,4.术后处理,4.3 并发症的防治胰腺炎：淀粉酶/脂肪酶，生长抑素类似物和胰酶抑制剂等的应用穿孔:胸腹摄片、CT检查，尽早处理胆道感染：抗生素应用、内镜引流、PTCD出血：内镜治疗、放射介入、手术,4.术后处理,4.46 引流管的管理鼻胆管：妥为固定，谨防脱出；计量观察，造影复查；临时性引流，不宜长期留置胆道支架：一旦出现发热、黄疸等，应首先考虑支架失效，及时更换支架胰管支架：预防性应用者应在2周内去除,其他应根据具体情况决定,4.术后处理 - 推荐意见,采用深度镇静的患者，建议在专设的复苏区由专人照看，密切观察直至患者清醒切实做好ERCP术后病情观察,术后24h是并发症高发期，及时发现可能的并发症,尽早予以妥善处理操作者应向患者详细交待各类引流管的作用、预计留置时间及其注意事项,胆总管结石的ERCP诊治,The role of ERCP in patients with common bile duct stones,5.胆总管结石的诊断,胆总管结石的临床诊断流程,6.病例选择,6.病例选择 - 推荐意见,单纯肝外胆管结石、而且胆囊已经摘除的患者，建议首先考虑ERCP/ EST胆管取石合并胆囊结石的患者，在ERCP清除胆管结石后，建议限期实施胆囊手术（腹腔镜）原发性肝内胆管结石、先天性胆管囊状扩张、胆总管狭窄患者，建议首先考虑外科治疗急性胆源性胰腺炎，重型患者建议尽早(1cm)扩张前可先行EST,年轻患者、胆囊未切除、肝硬化/凝血功能差、憩室旁乳头、乳头有效切开困难、毕II式术后患者等，建议采用EPBD取石,7.常规操作,7.3 取石 Dormia取石网篮和球形气囊“三步曲”:down-进镜-右旋 “先下后上”,“先小后大” 避免一次套取过多 避免将结石推入肝内 避免将结识置于壶腹膨大处,7.常规操作,7.4 支架治疗用于难以清除的胆管结石又不适于手术的病例,7.常规操作,乳头插管困难者多次胰腺显影乳头预切开(涉开口)胰管括约肌切开胰管细胞刷检查乳头气囊扩张(无EST)乳头切除术乳头测压术,7.4 预防性胰管支架的应用,8.困难情况的处理,推荐意见Pre-cut应由受过良好训练的经验丰富的医生实施，并仅限于具有绝对ERCP适应证的患者采用。,8.1乳头插管困难时的操作流程,8.困难情况的处理,8.25 大结石的处理,机械碎石是最常用的有效方法经口胆道镜下激光/EHL碎石可选择性用于嵌顿结石体外震波碎石用于巨大结石/其他方法失败的病例溶石治疗目前不推荐,8.困难情况的处理,8.6 毕II式胃切除患者胆管结石的处理,建议胃肠重建患者的ERCP由有经验的操作者/单位实施,胆管良恶性狭窄的ERCP诊治,The role of ERCP in patients with Benign or malignant strictures,9.胆管狭窄的ERCP诊断,腹痛、发热、黄疸,一线检查,胆管造影,细胞刷/活检,胆道镜/活检,腔内超声,“肿瘤血管”,附壁结节, 肿物,结构破坏, 肿物, 血管侵润, LN,阳性率30-70%, DIA, FISH,ERCP操作者应采用各种可行的方法，尽可能明确胆管狭窄的性质与范围，为进一步的治疗提供依据。,准确率在 80%以上,10.胆管狭窄ERCP治疗的常用方法,10.1內镜下鼻胆管引流(ENBD)临时性引流（术前短期引流）试验性引流（引流区域小）过渡性引流（治疗方案未确立）胆道感染（合并化脓性胆管炎）胆道出血（癌栓伴出血）减压引流（严重胆漏）,10.胆管狭窄ERCP治疗的常用方法,10.1內镜下鼻胆管引流(ENBD) 严重食道静脉曲张 贲门撕裂 老人/小儿 咽喉过度敏感者,10.胆管狭窄ERCP治疗的常用方法,10.2 塑料支架引流(ERBD)无法根治恶性狭窄的姑息性引流良性狭窄的(多)支架支撑不宜/不适鼻胆管引流者总引流区域应超过全肝的30%,肝内2级以上分支受侵,引流范围极有限(2级),10.胆管狭窄的常用方法推荐意见,ENBD建议作为临时性引流措施，一般使用不宜超过1月，否则应改用其他内引流方式塑料支架的平均通畅期在3-4月左右,一旦发生支架失效，应考虑及时更换，有条件者也可每3个月左右定期更换覆膜金属支架只能用于胆管中下段肿瘤的治疗，不宜用于肝门区或肝內肿瘤的引流,11.胆管恶性狭窄的ERCP治疗,11.1 总体原则ERCP是姑息性胆管引流的首选方法不具备ERCP条件、操作失败、或內镜治疗效果不佳时应考虑采用PTCD手术前常规实施经内镜胆管引流并无必要胆管恶性狭窄的治疗需要多学科协同完成,11.胆管恶性狭窄的ERCP治疗,11.2 肝门部胆管恶性狭窄的处理,置管困难 引流不完全 感染性并发症高,11.胆管恶性狭窄的ERCP治疗,11.2 肝门部胆管恶性狭窄的处理,明确诊断, 避免诊断性ERCP了解胆管梗阻部位、程度了解胆管交通、肝脏代偿情况规避引流效果极差的病例预先设计引流方案,建议：ERCP前尽可能常规做MRCP /CT,11.胆管恶性狭窄的ERCP治疗,通过梗阻段方可注射造影剂 先抽吸后造影 抽吸量少不造影 避免加压/多重显影 避免胆囊过度显影,建议：谨慎造影，重视胆汁抽吸的意义,11.2 肝门部胆管恶性狭窄的处理,11.胆管恶性狭窄的ERCP治疗,11.2 肝门部胆管恶性狭窄的处理,单侧or双侧引流尚未定论，需要更多对照研究 胆系 40%, 胆汁 40ml 单侧引流已足够 双支架引流适合于II型或双侧胆系显影的病例,11.2 PTCD的作用,建议：重视PTCD的协同作用, 内镜引流失败/效果不佳时应及时行PTCD,11.胆管恶性狭窄的ERCP治疗,SEMS比塑料支架具有更长的引流通畅时效，预计生存期超过6个月的病例建议首先考虑SEMS尚未证实覆膜支架的总体疗效与非覆膜支架有显著差别胆、胰管双重引流尚无共识十二指肠狭窄可选择性应用肠道水囊扩张/支架置入，然后实施ERCP,不成功者可考虑PTCD/手术,11.3 远侧胆管恶性狭窄的处理,12. 胆管良性狭窄的ERCP治疗,目的:不仅仅是减轻黄疸和控制胆道感染，还应考虑解除或改善胆管狭窄，争取满意的长期疗效适应症：肝移植术后狭窄；低位损伤性狭窄；慢性胰腺炎所致狭窄；原发性硬化性胆管炎（局灶性）；乳头壶腹部炎性狭窄基本方法：狭窄段扩张和支架支撑,12. 胆管良性狭窄的ERCP治疗,多支架的应用,12. 胆管良性狭窄的ERCP治疗,可回收金属支架的应用,胆管良恶性狭窄临床诊疗建议流程,13.十二指肠乳头肿瘤内镜下切除术(EP),无恶性表现（如溃疡、质脆、出血等）腔内隆起型，病理证实为腺瘤、低-高级别上皮內瘤变病变未侵润肠壁肌层胆管或胰腺未受侵犯,EP是风险较高的内镜操作，建议由有经验的医师完成。应做好PEP的防治及患者密切随访工作。,胰腺疾病的ERCP诊治,The role of ERCP in patients with pancreatic disorders,14. ERCP对胰腺疾病的诊断作用,乳头观察 壶腹部肿瘤、IPMN胰管造影 涉及主胰管的病变细胞刷/活检 阳性率3050%，PEP风险IDUS/胰管镜 选择性病例辅助诊断括约肌测压 SOD金标准，PEP风险,ERCP不推荐作为临床一线的诊断手段，而应作为其他影像检查的补充，或已确诊病例的介入治疗手段。,15. ERCP对急性胰腺炎的治疗作用,急性胆源性胰腺炎 临床诊断和处理的建议流程,15. ERCP对急性胰腺炎的治疗作用,15.3 胰腺分裂症(PD),无症状的PD无需ERCP干预 有症状的PD首选内镜治疗 方法：副乳头切开、取石、胰管支架 内镜治疗效果与手术相当,(Z. Liao, Z.-S. Li. Endoscopy 2009; 41: 439),PD治疗后症状缓解率（%）,15. ERCP对急性胰腺炎的治疗作用,15.4 Oddi括约肌功能障碍(SOD),SOD的Hogan-Geenen分型,条件许可应首先考虑ERCP干预引流管“架桥”连接复查周期68周临床成功率55%76%避免细菌感染,15. ERCP对急性胰腺炎的治疗作用,15.5 胰管破裂与胰漏(瘘),16. ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用,内镜治疗的目的,改善症状, 减轻疼痛 延缓内外分泌功能损害,16. ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用,16.1 胰管狭窄的处理,一旦发现，尽早干预 EPS / 扩张 / 支架“先细后粗, 先少后多”?全覆膜金属支架短期应用症状改善率65.6%长期缓解率33.3%,16. ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用,16.2 胰管结石的处理,ERCP是治疗胰石的一线手段