picc并发症处理及预防

浅谈PICC常见并发症处理及预防,西二十一 孙嫕,PICC置管术,PICC顾名思义取之其英语的简称，一种是Peoples Insurance Company of China中国人民财产保险股份有限公司 ，另外一种则是peripherally inserted central catheters经外周静脉置入中心静脉导管,报告内容,概述,外周静脉植入中心静脉导管(peripherauy inserted centralcatheter,PICC),是由外周静脉穿刺插管,其导管的尖端定位于上腔静脉。从90年代开始引进我国,并在临床广泛应用。类似于临床上面经常使用的套管针。但是导管出口直到上腔静脉，现在多用于需要长期化疗的血液病病人。,置管作用,PICC的置管,1、静脉的选择：头静脉、贵要静脉，肘正中静脉等肘部粗大血管。2、进针点的定位：肘关节下方12CM 3、注意事项：操作中严格执行无菌原则！,PICC潜在并发症,导管本身,置管后,置管时,置管时相关的并发症,1、送管困难2、导管异位3、出血/血肿4、心包填塞5、导管相关性血流感染,1、送管困难,症状及体征阻力无法送管导管扭曲导管蛇样外型,1、送管困难,原因病人体位静脉痉挛导管型号疤痕硬化辦膜分叉,选择合适的导管规格,根据置管部位的血管大小，导管选择最小原则了解血管的特性及走向穿刺点外的状况开口位置,11,1、送管困难,措施切忌暴力送管暂停送管，等待片刻调整位置嘱病人握拳松拳,生理盐水冲管撤出导丝少许热敷,2、导管异位,症状及体征送管时阻力病人不适导管弯曲打折无法抽到回血,13,2、导管异位,原因解剖异常既往手术史或外伤史病人体位测量误差,2、导管异位,预防准确测量准确修剪抽回血切勿用力送管,2、导管异位,措施X-ray 确认快速冲管/病人体位给予时间，自然重力重新定位,3、出血/血肿,症状及体征穿刺点渗血剧痛肿麻木刺痛,原因Causes导入针型号过大留置导管过小凝血功能障碍创伤性穿刺,3、出血/血肿,反复穿刺,3、出血/血肿,预防用药史血凝实验结果静脉评估,3、出血/血肿,措施加压加压敷料固定 2x2 纱布延缓敷料更换 24H 48H止血剂,20,4、心包渗漏&填塞,诊断方法 影像学-X射线 VS 超声波临床诊断突然不明的条件反射恶化低沉的心跳声血压脉搏&灌注情况&皮肤颜色颜色呼吸改变意识丧失无脉博电活动,4、心包渗漏&填塞,措施尝试撤出导管收回导管至适宜位置持续随访观察防止复发,5、导管相关性血流感染,23,原因没有很好的手部消毒没有很好的消毒皮肤未达到无菌技术敷料护理不良 穿刺时污染导管 早期静脉炎,PICC置管时应采用最大化无菌屏障,置管后,1、机械性静脉炎2、导管移位3、堵管,25,1、机械性静脉炎,症状及体征痛红肿静脉条索状分泌物,26,1、机械性静脉炎,27,原因导管材料和型号穿刺者技巧病人状况头静脉进入,1、机械性静脉炎,28,预防提高穿刺技巧 选择合适的导管型号 避免直接触碰导管,1、机械性静脉炎,措施通知主治医师休息抬高患肢局部行50%硫酸镁湿热敷，每次30 min，每天34次轻微活动持续处理直到症状消失,29,2、导管移位,原因过度活动 胸腔压力的改变 不正确的导管固定 疏忽中导管外移,2、导管移位,31,预防固定技术 导管尖端位置在SVC,2、导管移位,措施观察导管功能X线定位不要重复插入外移导管,右侧成角导管异位 Courtesy L A Bowe GeddesNote: Digital Portable CXR,导管异位：右心房 Courtesy L A Bowe GeddesNote: Digital Portable CXR,3、堵管,可分为：血凝性导管堵塞（占60%）非血凝性导管堵塞(占40%) 例如:药物沉淀，静脉液体微粒 、脂肪粒等。,3、堵管,血栓,导管机械性梗阻,血栓,沉积物,血栓,症状及体征大多数为无症状肿胀侧肢循环的形成不能回抽滴速变慢局部水肿,肩颈部不适麻木刺痛呼吸困难心动过速,血栓和纤维蛋白,管腔内血栓形成处理方法:严格按照指南冲管!,处理方法,*告知医生*如果怀疑血栓形成，可以尝试用抗凝药以维持导管通畅*尝试使用药物去分散药物沉淀和脂质（如0.1%的HCL,NaHCO3,C2H5OH）根据所使用的装置的操作指南每次冲洗多腔装置的每一个管腔均应保持通畅，以减少感染风险,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step1:在连接下列物品前关闭延长管，以免空气进入 三通 含有约1ml溶栓剂的3ml注射器 10ml空注射器,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step2:打开延长管夹（水止卡） 旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step3:回抽10ml注射器针栓至89ml刻度 以使导管管腔内形成负压,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step4:旋转三通，使3ml注射器与导管管腔相通 在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step5:旋转三通，关闭导管管腔 让溶栓剂在管腔内停留一段时间，以便发生作用,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step6:用10ml注射器抽吸约3ml血液，以确定导管畅通,弃去回抽的血液,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step7:用10ml注射器以“脉冲”方式冲洗导管 使用20毫升生理盐水 遵循规范的冲洗方式,3、堵管,47,预防确保导管尖端位置妥善固定和敷料护理小剂量抗凝剂,导管本身-导管断裂,症状及体征（显著导管分离、漏液）,断管,原因：对导管过度用力未固定完善使用剪刀去除敷料 胶带粘得太紧意外事件(例如儿童玩耍时)皮肤外端导管过长,导管断裂,原因用力冲管不正确导管固定法导管损伤高压注射,导管的固定,导管断裂,夹断综合症导管在锁骨,第一肋和锁骨韧带间的压力仅出现在通过锁骨中段穿刺的(导管植入),原因,导管断裂,预防不要暴力冲管使用20毫升注射器正确固定不要在导管处缝合或贴胶带避免使用利器,PICC移除困难,原因移除时发生静脉痉挛纤维蛋白外壳血栓,如果诱发静脉痉挛可采取的策略重新准备&去除穿刺点敷料使用局部热敷或后脚跟取暖器20-30分钟后重新尝试移除可以大幅度旋转导管允许在12-至24小时的间隔时间内移除导管,PICC移除困难,亦可导管安插点上方使用止血带极速旋转引起松弛如果持续时间