CRRT石家庄

河北医科大学第四医院 ICU胡振杰2009-11-07 石家庄,面对重症患者，我是如何进行CRRT治疗的？,Blood purif.2009;27(1):127-134Intensive Care Med.2007;33(9):15631570,23个国家、54家医院、30,000ICU患者；Acute kidney injury(AKI)患者1,738;住院死亡率60.3%；主要原因：septic shock；其中1,260患者实施RRT治疗(72.5%)；,临床病例资料一,患者男性、59岁、住院号：5863552008年4月1日全麻下经右胸、上腹正中切口行食管癌根治性切除、食管胃弓上吻合术。 术后第二天出现咳嗽、咯黄痰，伴喘憋、气短及发热，最高体温38.5。术后第三天症状进一步加重，并出现明显氧合障碍(FiO2 30%：SpO282-87%)，紧急转入ICU。辅助检查： CRP 150mg/L(4.7)，169mg/L(4.8)；WBC 15.4X109/L，中性粒细胞 88.5%； 血气分析：氧合指数134mmHg；胸部X线：右胸术后改变，两肺炎症；诊断：1.食管癌根治性切除、食管胃弓上吻合术； 2.肺炎、重症感染；ARDS ；,血液净化治疗前后生命体征及胸片改变,4-4,4-6,4-8,4-4,4-6,4-8,临床病例资料二,患者张XX，男性，88岁，主因根治性全胃切除术、二次开腹止血术后一天，高热(39)伴少尿、休克半天入院。右侧腹腔引流管引流液为黄色脓性，常规示脓球密布。诊断： 1. 胃癌根治性全胃切除、二次开腹止血术后； 2. 腹腔继发感染，感染性休克； 3. 急性肾损伤(Acute kidney injury，AKI)；,CRRT治疗前应考虑的问题,重症患者CRRT治疗指征(适应症、时机)及治疗模式选择?如何选择合适的血滤器和适当的抗凝措施?CRRT治疗剂量选择与疗效；如何确定血流速与治疗剂量的关系；,CRRT治疗适应症、时机及模式选择,肾小球滤过率快速下降或进行性恶化, 或临床上有明显的溶质失衡/中毒或容量过负荷表现。,Advances in renal replacement therapy. 2002;9(4):255-259,Crit Care 2000, 4:339345,尽管目前普遍认为，对于肾小球滤过率过低导致溶质失衡或细胞外液容量过负荷的ARF患者而言，进行RRT是非常必要的，但是应用RRT的一些特殊指征仍存有争议。,Are there non- ARF indication for CRRT?There are no established non-ARF indications for CRRT.,一些非肾性疾病也可应用CRRT，包括通过透析/滤过可清除的药物或毒物的过量应用，心衰, 难治性ARDS, 严重脓毒症及全身炎症反应。,Advances in renal replacement therapy. 2002;9(4):255-259,Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure：a prospective randomised trial,139 assigned ultrafiltration at 35 mL h-1 Kg -1,Lancet 2000; 355: 2630,Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure：a prospective randomised trial,提示：较早期开始CRRT可能改善危重患者生存率,Lancet 2000; 355: 2630,CRRT治疗适应症、时机及模式选择,Curr Opin Crit Care.2006; 13:656661,Critical Care .2006;10(2):R67,CRRT治疗适应症、时机及模式选择,目前由于高通量透析膜的使用,血液滤过对小分子溶质清除已达到满意水平，绝不逊色于透析,而滤过对中大分子的清除效果则是透析无法比拟的；同时，血液滤过为等渗性脱水，血流动力学稳定，因此临床中多使用血液滤过模式，即CVVH。,CRRT治疗适应症、时机及模式选择,RRT治疗对合并AKI患者的应用有共识；对非肾功能障碍者的应用目前虽存有争议，应综合判断具体情况；危重患者多选用CRRT治疗，其中CVVH更有优势；应视具体情况，早期应用效果更好；,选择合适的血滤器和适当的抗凝措施,选择合适的血滤器和适当的抗凝措施,聚丙烯晴膜(Polyacrylonitrile membrane, PAN)聚砜膜(Polysulfone membrane, PS)聚酰胺膜(Polymide membrane, PA)聚甲基丙烯酸甲酯膜(Plymethlmethacrylate, PMMA),根据欧洲透析指南推荐，应当优先选用较大孔径、高通量的生物相容性透析器。PAN膜的吸附能力最强，在严重感染中应用最广；PS膜的疗效：CVVH差，HVHF效果较好；PMMA疗效较差；,J Nephrol,2002,15(2):150-157Crit Care Med,2003,31(4):1219-1225,Intensive Care Med (2007) 33:15631570,N Engl J Med 2009;361:1627-38,Filters with the AN69 membrane (Gambro) were used,临床常用的几种抗凝方法,普通肝素抗凝低分子量肝素,局部枸橼酸抗凝肝素/鱼精蛋白抗凝,全身性抗凝方法：局部抗凝选择：,普通肝素抗凝（UH）,UH的抗凝作用主要与抗凝血酶（AT ）结合，增强其抗凝血酶活性，同时还抑制f、f活性；活化部分凝血活酶时间(aPTT)是反映UH抗凝效果及安全性的有效指标；通常采用500020000u加入预冲液予以预冲，首剂10-20u/kg，维持剂量3-15u/kg/h；抗凝目标是使aPTT或ACT延长50%以上；Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)、出血并发症；,The systemic APTT is a good predictor of the risk for filter coagulation and patient hemorhage.Safety and efficacy of heparin therapy seems optimal at an between 35 and 45s.,J Am soc Nephrol.1996;7:145-150,局部肝素/鱼精蛋白抗凝,UH的拮抗剂为鱼精蛋白，中和比例为1mg鱼精蛋白：100uUH。根据这一特性提出局部肝素化法，即在回路动脉端持续推注UH，而在回路静脉端按比例推注鱼精蛋白，目的是使UH的抗凝效果局限在体外循环。,J Nephrol 2003; 16: 566-571,59例心脏外科术后合并ARF行CRRT的患者;符合以下一个标准的患者行无抗凝CRRT治疗: 自发出血, aPTT 45 s, 血小板减少症 和近期手术 (48 hr)；无抗凝治疗过程中滤器寿命 24 hr 即开始给予抗凝治疗。,J Nephrol. 2003; 16: 566-571,J Nephrol. 2003; 16: 566-571,Conclusions: 对于大多数有高危出血倾向的患者而言，无抗凝CRRT治疗过程中滤器寿命足够长。 当无抗凝导致滤器寿命过短时，可考虑应用肝素和鱼精蛋白局部抗凝法。,J Nephrol.2003;16:566-571,出血高危因素患者的抗凝选择,进行性出血；48h内大出血史；24h内手术史；国际标准化比例 (INR) 2 或部分活化凝血酶时间 (APTT) 60s 或血小板计数 60103/mm3；,无抗凝策略；局部枸橼酸抗凝；局部肝素/鱼精蛋白抗凝；,Intensive Care Med (2000)26:1652-1657,Objective: To study the safety and operative efficacy of continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) without anticoagulation in patients at high risk of bleeding Patients: forty hemofiltration circuits in 12 patients with severe acute renal failure deemed at high risk of bleedingMeasurements and Main results: 接受无抗凝CVVH治疗的患者，管路寿命平均为32小时。,Intensive Care Med(2000)26:1652-1657,局部枸橼酸抗凝,血清离子钙是机体凝血过程中一个必不可少的组成部分，体外循环中局部应用枸橼酸盐可通过络合作用，降低血清离子钙浓度起到抗凝作用；这种作用是可逆的，只要加入足够的离子钙，凝血功能则能立即恢复正常；监测体外循环静脉端离子钙水平，可反映抗凝效果，理想范围：0.250.35mmol/L；,Siminars In Dialysis.2006;19(4):311-316,Siminars In Dialysis.2006;19(4):311-316,局部枸橼酸抗凝,抗凝过程中潜在的并发症：高钠血症、代谢性碱中毒、低钙血症和高钙血症；枸橼酸三钠输注速度17.5-25.8mmol/h，如果要加大抗凝效果，不选择增加输注速度，可通过降低血流量，增加体外循环血液中枸橼酸根浓度来实现；肝功能不全患者使用枸橼酸抗凝仍有争议；,Intensive Care Med(2007) 33:15631570,选择合适的血滤器和适当的抗凝措施,选择适当的血滤器和抗凝措施的根本目的：延长回路及血滤器寿命、提高疗效！PAN膜是目前危重患者最常用血滤器；目前应用最广泛的为普通肝素抗凝，局部枸橼酸抗凝是一非常有发展潜力的抗凝措施；,CRRT治疗剂量选择与疗效,Effects of different in continuous veno-venous haemofilltration on outcomes of acute renal failure,Lancet. 2000; 355: 2630,Effects of different in continuous veno-venous haemofilltration on outcomes of acute renal failure,Lancet 2000; 355: 2630,Adding a dialysis dose to continuous hemofiltrationincreases survival in patients with ARF,CVVH12.5 l/h replacement fluid;CVVHDF12.5 l/hreplacement fluid;11.5 l/h dialysate fluid;,Kidney International (2006) 70, 13121317,Adding a dialysis dose to continuous hemofiltrationincreases survival in patients with ARF,Kidney International (2006) 70, 13121317,Effects and dose of continuous renalreplacement therapy in acute kidney injury,Critical Care 2007, 11:232,CRRT治疗剂量选择与疗效,增加剂量可以改善生存率；越高越好？,Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 (Suppl.),Time course of activated coagulation time at various sites during continuous haemodiafiltration using nafamostat mesilate. Intensive Care Med,1999,25(5):524-527连续性血液滤过对内毒素休克炎性介质的影响.中华实验外科杂志,2004,21(4):760连续性静脉-静脉血液滤过对内毒素休克羊血液动力学和炎性介质的影响.中华麻醉学杂志，2004, 24(4):282-286连续性静-静脉血液滤过对内毒素休克羊血流动力学的影响.中国危重病急救医学,2005,17(4):234-237不同容量血液滤过对内毒素休克羊心肺损伤的早期干预研究.中国急救医学,2006,26(6):431-433,发 表 文 献,主要研究结论,CVVH 能够清除： TNF-、IL-6、IL-10、TXB2及PGE2，并能显著降低血浆TNF-、PGE2水平；CVVH 能够改善内毒素休克早期心肺损伤程度；超滤率40ml/h/Kg与超滤率100ml/h/Kg的血液滤过效果差异不明显；,需要大样本、前瞻、随机、多中心对照研究加以证实：ATN study； RENAL study,N Engl J Med.2008;359(1):82-84,(VA/NIH) Acute Renal Failure Trial Network studyATN study,N Engl J Med.2008;359(1):07-20,N Engl J Med.2008;359(1):07-20,Randomized Evaluation of Normal versus Augmented Level of RRT (RENAL) studies,Blood Purif 2008;26:407416,Randomized Evaluation of Normal versus Augmented Level of RRT (RENAL) studies,The study is being conducted by the same group of investigators who completed the low-dose dopamine trial and the Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE) trial and who are conducting a 6000-patient trial of glycemic control in intensive care units called NICE (normoglycemia in intensive care evaluation),Lancet 2000; 356: 21392143N Engl J Med 2004; 350:22472256Kidney International (2006) 70, 12021204,N Engl J Med 2009;361:1627-38,Conclusions： Based on current data, intermittent hemodialysis and CRRT appear to lead to similar clinical outcomes for patients with ARF. If CVVHF is used, a dose of 35 mL/kg per hour should be provided.,但是(35 mL/kg h-1)的实际意义：置换液量、透析液量还是超滤率？,(35 mL/kg h-1)的实际意义：置换液量、透析液量还是超滤率？,Ronco C，2000年发表在Lancet的文章为证据基础；至少35ml/kg.hr-1的超滤率是指的后稀释方法，后稀释PC=后稀释置换液量+净脱水量 ；我们认为(35 mL/kg h-1)应为：血浆清除率(PC)；如果设定了预定的血浆清除率、滤过分数，根据公式就可以计算需要的血流速及置换液的量 ；,病例一 具体CRRT治疗思路,病例一 具体CRRT治疗思路(一),体重74kg，HCT30%，CVVH;100%后稀释、净脱水为零时： 血浆清除率(PC)=超滤率=后稀释置换液量；目标PC=35ml/kg.h时: 则后稀释置换液量=35742600ml/hour；后稀释滤过分数（UFF）20%： 血浆流量 =PC/UFF=2600/20%=13,000ml/hour, 血液流速=血浆流速/(1-Hct)/60=309ml/min;,病例一 具体CRRT治疗思路(二),若假设血流速=200ml/min： 血浆流量=20060（1-HCT）=8,400ml/hour， 后稀释滤过分数（UFF）=2600/8400=30%；通过完全后