肺栓塞蔡

病例资料,男 46岁到诊时间：2014-10-24 15：30主诉：胸闷、气促2天，晕厥2次。,【现病史】,患者于昨天早上上楼梯时突然感到胸闷、呼吸急促伴随全身乏力不适，自行进食早餐后病情有缓解，能坚持上班；今天早上9时许，患者再次感到胸闷，感到喘不过气，有视物模糊、头晕，无胸部疼痛、无咳嗽、咳痰、无畏寒发热，无天旋地转感；在床上休息到14时许，患者在上卫生间时出现晕倒2次，第二次时，家人在旁呼之不应，脸色青紫，四肢发冷，约10分钟后神志转清；随后急送我院急诊科 。,【既往史】,既往患者于今年8月3日因“肠坏死”在外院行小肠切除术，抽烟史多年，有呼吸道感染时有咳痰、咳嗽 。,【体 格 检 查】,T：37.2 ，P： 144次/分 ，R： 40次/分，BP：87/67 mmHg急性病容，表情痛苦；颈静脉怒张明显，有肝静脉回流征；呼吸促，双下肺闻及较多湿啰音；心率144次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。,【辅 助 检 查】,心电图示窦性心动过速脑钠肽BNP 57.5pg/mLD-二聚体D-D2 10000.0 ng/ml乳酸LAC8.31,【辅 助 检 查】,磷P1.86mmol/L二氧化碳结合 CO2CP16.8mmol/L尿素氮BUN6.17mmol/L肌酐Cr104.0mol/L尿素氮/肌酐比值 BUN/Cr14.68mg/dl尿酸UA576mol/L胱抑素CCysC 0.95mg/L葡萄糖GLU14.41mmol/L,PH值PH7.326氧分压PO261.5mmHg二氧化碳分压PCO228.2mmHg实际碳酸氢盐 HCO3-act 14.4mmol/L 标准碳酸氢盐HCO3-std16.5mmol/L二氧化碳总量ctCO212.8mmol/L全血碱剩余BE(B)-10.0mmol/L细胞外液碱剩余BE(ecf)-11.6mmol/L红细胞压积Hct43.8%动脉血氧总量 ctO2 18.0mmol/L血氧饱和度sO288.2%肺动脉氧分压比a/AO252.2肺动脉氧分压差AaDO256.4mmHg50%氧饱和时的氧分压P5026.7mmHg肺动脉氧分压PAO2117.9mmHg,血浆凝血酶原时间测定(PT) PT13.3S 凝血酶国际标准化比值PTINR1.06部分凝血活酶时间APTT 24.3S凝血酶时间TT 16.4S纤维蛋白原Fbg 2.66g/L凝血酶原活度PT% 78.6%凝血酶原比值PT/R 1.07,问题,1、初步诊断？依据？2、下一步检查？依据？,急性肺血栓栓塞症(Acute pulmonary thromboembolism APTE),胸片,求因,1 重大手术后。（搭桥） 2 下肢和盆创伤或手术后。（骨折） 3 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管） 4 下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。 5 长期卧床不起。 6 妊娠和产后。 7 其它：60岁、肥胖、血液高凝状态，肿瘤 、口服避孕药物等。,病例,治疗,10-24 21:30 尿激酶：150万U，2小时。肝素：48ml+1.25万U,血压平稳90-110/60-80mmHg，心率回落至100-110次/分，气促减轻，呼吸16-22次/分，指脉氧97%以上,PH 7.451 7.350 - 7.450pO2 88.1 mmHg80.0 - 100.0pCO2 31.6mmHg35.0 - 45.0HCO3- 21.5