成都会议肠瘘与营养

内江市第一人民医院普外科 赖良,肠瘘与外科营养,肠瘘,定义:肠管与其它空腔脏器、体腔或体腔外有异常的通道，肠内容物循此通道进入其它脏器、体腔或体外，引起感染、体液丧失、内稳态失衡、器官功能受损以及营养不良等改变致瘘原因:创伤性(手术、外伤等)与非创伤性 （先天性、感染、肿瘤、肠梗阻等）,黎介寿报道1971年1月2000年12月收治肠外瘘患者1168例。肠外瘘主要发生在手术后（72.6%），其中吻合口破裂占第一位（44.7%）腹部外伤（未经处理或遗漏）（10.6%）急性胰腺炎（5.7%）炎性肠病（5.3%）放射性损伤（3.1%）有增多趋势。,瘘的部位 黎介寿报道：1、胃瘘（1.7%）2、十二指肠瘘（22.0%3、小肠瘘（51.7%），低位瘘（30%）多于高位瘘（21.7）4、结肠直肠瘘（24.6%）,瘘的性质黎介寿报道：单个瘘（942例，80.6%） 多于多发瘘（ 226例，19. 4%）管状瘘（608例，52%） 与唇状瘘（560例，48%）的例数相近。高流量（500ml/d）878例占75%， 多于低流量350例。,肠外瘘治疗策略的变迁,在1970年以前，肠外瘘发生后的首选治疗是紧急手术修补肠瘘，其所以要采取早期行确定性手术的策略，是由于对术后肠外瘘的病理生理改变不够了解。,由于腹腔内感染严重，肠袢组织不健康而愈合不良，早期手术失败率高达80% 。,20世纪70年代以后，肠瘘的治疗策略出现了一个完全相反的转变。肠瘘的治疗策略是争取肠瘘的自行愈合，确定性手术治疗成为治疗的最后选择。,三方面的进步,控制感染、局部瘘口的处理减少分泌及促进组织愈合营养支持,局部瘘口的处理 引流、外堵、内堵和瘘口四周皮肤的处理。,管状瘘的局部处理医用生物胶外堵管堵：一定直径的聚乙烯管，前端制成半圆行管。水压法：水压为9.8kPa，每24小时1000毫升等渗盐水持续滴入。,管状瘘自愈 控制感染、局部正确处理、纠正内稳态失衡、应用TPN、再应用生长抑素（SS），管状肠自愈率为88.2% ，再加生长激素（GH），治愈率98.2%。,营养支持的应用,1968年Dudrick等提倡用全肠外营养（TPN）后，肠瘘的治疗发生了根本性的好转。使用TPN后，胃液的分泌量减少5070%。 TPN现已被认为是肠外瘘的标准治疗和基础治疗，明显提高了管状瘘的自愈率，与确定性手术的成功率。,营养支持的方法 通常在瘘发生23天，病人全身情况较稳定，感染得到引流控制后进行营养治疗，开始使用期间行全肠外营养（TPN），瘘得以控制后可改为完全胃肠内营养TEN或PN+EN。,25%葡萄糖（占总热能的50%60%）20%30%脂肪乳剂（占总热能的30%50%）7%氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化钠 50150ml10%氯化钾 5060ml25%硫酸镁 10ml10%葡萄糖酸钙 5ml胰岛素 （1u:3-12g糖）微量元素-安达美 水溶性维生素 1支脂溶性维生素 1支谷氨酰胺 100ml*1支,TPN的临床应用,总热卡=30-40kcal/kg糖/脂 =12/1,3升袋配制,50%G.S 60020%脂乳 5008.5%AA 25010%Nacl 5010%Kcl 50Mg 1010%Ca 5维他利匹特 1支水乐维他 1支安达美 1支5%G.S 1000RI 50,肠内营养：1、要素饮食：瑞素500ml-1000ml/日2、肠液胆汁收集回输3、其他自然流质,肠内营养制剂比较,肠瘘病人肠内营养途径,鼻胃管胃造瘘管鼻肠管空肠造瘘管通过水压、片堵等方法暂时恢复肠道的完整与连续,实施口服肠内营养,病例介绍,一般情况,2006年04月男，46岁，因“车祸，方向盘挤压腹部剧痛1小时”收入某县医院，行剖腹探查发现胃穿孔，行胃修补，腹腔引流术，术后第三天引流肠内容物及胆汁，转入我院。,转入我院后,立即再行剖腹探查手术，发现十二指肠球部、降部毁损破裂伤，胰头严重挫伤，行毁损的十二指肠部份切除（十二指肠乳头上方），十二指残端关闭，胃窦缝合关闭，胃造瘘，空肠置营养管，腹腔引流。,相关诊断,.呼吸衰竭 ARDS弥漫性腹膜炎 严重脓毒血症后腹膜血肿全身多脏器功能障碍胃出血：应激性低蛋白血症 贫血,营养支持经过,06-4-16术后1周内行全肠外营养支持06-4-17空肠营养管给予生理盐水06-4-18开始给予肠内营养(瑞素)06-4-25肠内营养量逐渐增加，达1000ml/d，肠外营养量逐渐减少06-4-26开始收集胃液回输06-5-15每日入量：肠内1450ml 肠外1650ml。每日热卡: 肠内1250kcal 肠外1000kcal06-5-30每日入量：肠内2100ml 肠外500ml。每日热卡: 肠内1900kcal 肠外100kcal06-6-5每日入量：TEN,肠内2600ml 热卡: 肠内2100kcal,手术经历,2006-4-6 县医院全麻下行剖腹探查2006-4-9 本院全麻下行剖腹探查2006-6-11局麻下B超引导行脓肿穿刺引流术2006-10-18全麻下行胃空肠吻合术,病例二小肠瘘（2012年）,男，51岁，因“腹痛腹胀肛门停止排气排便5天”收入某区医院，诊断为“急性肠梗阻”行剖腹探查术，发现右股疝嵌顿，回肠壁局部坏死穿孔，行楔形肠切除肠吻合术，术后8天发现肠漏，转入我院。,病例二小肠瘘（2012年）,我院处理：1、局部创面持 续低负压引流2、生长抑素： 奥曲肽4mg/日 持续泵入3、 TPN,术后第14天,术后第21天,负压吸引瓶,TPN,术后第28天,术后2月,病例三结肠瘘（2012年）,男，67岁，直肠癌，于某县医院行Miles术，术后5天持续发