外科营养康铭需修改

外科营养Nutrition In surgical Practice,To our patients and yours.They are the reason. 普外康铭 2015-08-21,复习的内容：,营养学基础知识疾病与营养外科营养肿瘤营养中心静脉置管,学习目的,争取大家的支持在本科室推行围手术期肠外营养的新的输入方式（All In One )目前：多瓶输注 ，各营养成分单瓶分别输注。改变：输入方式（全合一输注） 将所有肠外营养成分在无菌条件下均匀混合在一个容器中，然后输注。,问题：,营养学基础题目一道：中国营养学会推荐从事轻体力活动的健康成人每天摄入的能量约为2400kcal,根据产能营养素的供能比例，如果三大产能营养分别由米饭（蛋白质6.4%,碳水化合物78.1%，脂肪1.2%）、瘦肉（蛋白质20%，脂肪10.5%，碳水化合物0）、和食油提供，则三者每天的摄入量应该是多少？经典外科题目一道：女患，38岁，体重 48kg ,外伤致使十二指肠水平部破裂，急诊手术修补后发生肠瘘，每天丢失消化液1300ml，伴发热。请你试述治疗原则和营养支持计划。本科室题目一道：柯希莲，女，52岁，农民，以反复腹胀、乏力2+年，加重2+月为主诉于2015-07-22日来本科住院；既往有乙肝病史，近1年口服恩卡替伟治疗，外院资料：十堰太和CT诊断：肝叶比例失调，肝硬化、脾大。入院诊断：1、肝硬化（child-pught A) 2、脾大伴脾亢 3、乙肝；排除手术禁忌后，术前行颈内静脉置管，2015-07-31行开腹脾切除术+胃冠状静脉结术术；术后转入ICU监护1天，08-01转入本科。术后营养方案？,答案要点：,首先按蛋白质、脂肪、碳水化合物提供的能量占总能量的10%、30%、60%比例。米饭（蛋白质6.4%,碳水化合物78.1%，脂肪1.2%）、瘦肉（蛋白质20%，脂肪10.5%，碳水化合物0）、和食油提供，计算出各能量营养素的需要量：蛋白质：2400kcal10%240kcal脂肪：2400kcal30%720kcal碳水化合物：2400kcal60%1440kcal计算每种营养素的量：蛋白质：240kcal4kcal/g60g脂肪：720kcal9kcal/g80g碳水化合物：1440kcal4kcal/g360g计算各食物的量：米饭：360g 78.1%461g瘦肉: 60g 461g 6.4% 20%285g食用油：80g 461g 1.2%285g 10.5% 285g,答案要点：,治疗原则和营养支持计划首要处理原则应使生命体征稳定，肠瘘引流充分，积极控制感染，同时检测水电解质酸碱平衡情况并予纠正。此时不急于营养支持。待生命体征稳定、电解质及酸碱平衡后，可开如肠外营养。配方要点：输入量=2500+肠瘘瘘出量。热理供给：125KJ/(kg.d),葡萄糖与脂肪乳剂用量比12：1。氨基酸供给量：1.5g /(kg.d);同时给予全面的电解质、维生素各微量元素。,营养学的发展和研究内容：,现代营养学从开如至现在，可大致分为以下三个时期：营养学的萌芽与形成期（1785-1945）此期特点：1、在认识到食物与人体基本化学元素组成的基础上，形成了营养学的基本概念、理论。2、建立了食物成分的化学分析方法和动物实验方法。3、明确了一些营养缺乏的病因。4、1912-1944年分离和鉴定了食物中绝大多数营养素，该时期是营养学发展的黄金时期。5、1934年美国营养学会成立，标志着营养学由早期萌芽态到这门学科的基本框架已经形成。营养学的全面发展与成熟期（1945-1985）1、继续发现一些新的营养素并系统研究了这些营养素消化、吸收、代谢及生理功能，营养素缺乏引的疾病及其机制。2、不仅关注营养缺乏问题，而且还开始关注营养过剩对人类健康的危害。3、公共营养的兴起。营养学发展新的突破孕育期（1985-1、营养学研究领域更加广泛。3、营养学研究内容更加深入。1985年分子营养学概念提出。3、营养学研究内容更加宏观。2005-5月：Giessen Declaraion及十八届国际营养学大会提出新营养学概念：是一门研究食品体系、食品和饮品及其营养成分与其组分和它们在生物体系、社会体系和环境体系之间及之内的相互作用的科学。,营养素(nutrients):,碳水化合物：糖类4.18kcal98%4kal脂肪：9.45 kcal95%9kal蛋白质：5.56 kcal92%1.24kal非蛋白质热卡（NPC）：,营养素(nutrients):,磷：生理功能：缺乏：严重的低磷血症，其影响包括厌食、贫血、肌无力、骨痛、佝偻病、对感染性疾病易感性增加、感觉异常、洪济失调、精神错乱甚至死。肠外营养配方中不可缺少复合磷酸氢钾10 ml,谷胺酰胺（力肽） 精氨酸 -3脂肪酸,能量需求：,基础能理消耗：男性BBE66 (13.5Wt) (5Ht) (6.67A)女性BBE66 (13.5Wt) (5Ht) (6.67A)热卡需求量：BEE活动系数应激系数热卡能需要量的校正系数：体温每增加1度及营养不足10%，年龄大于70，10%,中国居民平衡膳食宝塔（The Food Guide Pagoda for Chinese Residents),1、食物多样化，谷类为主，粗细搭配2、多吃蔬菜水果和薯类3、常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉4、每天吃奶类、大豆或其制品5、减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食6、食不过量，天天运动，保持健康体重7、三餐分配要合理，零食要适当8、每天足量饮水，合理选择饮料9、如饮酒应限量10、吃新鲜卫生的食物,日本陀螺,临床营养（Clinical Nutrition)：简单试述,疾病营养学(Nutrition in Diseases)糖尿病营养治疗原则:（合并高胆固醇） 60%、18%、22%肝硬化营养治疗原则肾功能衰竭,外科营养：欧洲2002年制定了营养风险筛查方法 (nutrition ris screerning 2002 ,NRS 2002),外科营养：欧洲2002年制定了营养风险筛查方法 (nutrition ris screerning 2002 ,NRS 2002),外科营养：欧洲2002年制定了营养风险筛查方法 (nutrition ris screerning 2002 ,NRS 2002),*（三）营养风险总评分 # 分（疾病有关评分+营养受损评分+年龄评分）注： #对于没有列出疾病，参考以下标准，依照调查者的理解进行评分。1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗；病人虚弱但不需卧床，蛋白质需要量略有增加，但可通过口服和补液来弥补。2分、患者需卧床，如腹部大手术后。3分：患患靠机械通气支持。#营养风险总评分3分，患者有风险，可制定营养持方案；营养风险总评分3分，每周进行一次营养风险筛查。,外科营养：PN的适应证和禁忌证：,适应证：1、重度营养风险（sever nutritional risk)或蛋白质-能量不良，经口或管饲营养摄入不足，且短期内（10-14天）无法恢复正常饮食者。2、胃肠道功能障碍。3、肠梗阻、消化道瘘、短肠综合征。4、重症活动期肠病，无法耐受EN。5、重症胰腺炎，实施EN出现不良反应或能量供给不足，须联合应用PN。6、重症胰腺炎，无法耐受EN。7、放射性肠炎。,禁忌证：1、严重水、电解质，酸碱平衡失调。2、休克、器官功能衰竭终末期,外科营养：PN支持适应证中华医学会2004年制定的临床肠内及肠外营养操作指南,疗效显著强适应证1、胃肠道梗阻：贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻、新生儿胃肠道闭锁。2、胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征（广泛小肠切除术后）、肠瘘、放射性肠炎；严重腹泻、顽固呕吐7天。3、重症急性胰腺炎。4、严重营养不良伴胃功能障碍。5、严重的分解代谢状态：大面积烧伤、严重的复合伤、感染等。,外科营养：PN支持适应证中华医学会2004年制定的临床肠内及肠外营养操作指南,有疗效中适应证1、肠外瘘。2、肠道炎性疾病：克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠结核等。3、重要脏器功能不全：肝肾肺功能不全的。4、严重营养不良的肿瘤病人。5、炎性粘连性肠梗阻。 大手术、创伤的围手术期：对严重营养不良的病人可减少术后并发症。严重营养不良的病人需在术前进行营养支持7-10d,预计大手术后5-7d胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始PN。,外科营养：PN支持适应证中华医学会2004年制定的临床肠内及肠外营养操作指南,PN支持的禁忌证1、无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望需继续盲目延长治疗者。2、病人胃肠道功能正常或可适EN者。3、病人一般情况好、只需短期PN、预计需要时间少于5d。4、原发病需立即进行手术者。5、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。预计发生PN并发症的危险大于其可能带来的益处。,外科营养：Pancreatitis,The only aspet of diet reliably known to cause pancreatitis is excessive alcohol intake. Diet may contribute indirectly to the development of pancreatitis by leading to cholelithiasis .Bowel rest is standard care in acute pancreatitis, with the goal of eliminating stimulation of pancratic enzyme release.Resumption of oral intake ,preferably of low-fat foods ,can generally take place within 5 days of the the onset of symptoms. When pancreatitis is more servere and protracted ,enteral nutritional support should be considered .Total parenteral nutrition is one option;enteral nutrition with tube placement in the jejunum is another.The more distally a tube is placed in the small bowel ,the less pancreatic stimulation occurs. Placement of a jejunostomy tube beyond the ligament of Treitz,coupled with slow continuous infusion of an enteral formula ,results in almost no pancteatic stimulation and offers considerable advantages over total parenteral nutrition.,CO-AA,全营养混合液配方举例,病例：56岁，体重60kg,因结肠癌行右半结肠切除术，术后第2天，心肺肝肾功能正常，术前已行右锁骨下静脉置管。配制依据：基础能量：25-30kal/(kgd)分析：配制处方：总入水量：3000ml，NPC：1500kal,(25%-40%由脂肪供给），NPC：N约为100：1，总入氮量：11-17g,每8-10g糖加1u胰岛素。,处方：25% 葡萄糖 500ml 10%葡萄糖 1000ml 5%GNS 500ml 20%脂肪乳 250ml 11.4%AA 750ml RI 25U糖：（125g100g25g）4kal=1000kal脂肪