呼吸机的临床应用苏永新

呼吸机临床应用基本知识,内黄县人民医院苏永新,内容,什么是机械通气机械通气适应症呼吸机简单工作原理呼吸机工作参数设置常见呼吸机报警处理,定义：,机械通气即用人工方法或机械装置的通气以代替、控制或辅助病人呼吸，以达到增加通气量、改善换气功能、减轻呼吸功消耗、维持呼吸功能等为目的的一切措施。,呼吸机的适应症,心肺复苏病人各种原因各种类型的呼吸衰竭重度急性肺水肿(ARDS)重度哮喘持续状态神经肌肉病变引起呼吸麻痹( 格林巴利 重症肌无力)大手术中和手术后呼吸支持 - 胸部创伤、多发性肋骨骨折、连枷胸,呼吸机的治疗作用,模仿呼吸系统的生理功能 呼吸机 人的生理功能1.通气 1.空气-鼻咽喉-气管-支气管树(23级肺泡2.换气 2.肺泡内的O2与毛细血管内的CO2交换3.维持适当的肺容积 3.残气量4.减少呼吸肌做功 4.呼吸肌参与呼吸运动5.肺内雾化吸入 5.呼吸道粘膜,禁忌症（呼吸机应用前提条件）,巨大肺大泡气胸、纵膈气肿未引流支气管胸膜瘘循环容量不足大量胸腔积液大咯血后气道未通畅,应用呼吸机的指征,呼吸频率或节律异常：呼吸消失或浅快微弱6-8次/分 R30-35 次/分吸氧 情况下血气分析：PO2反馈控制)Vs.开环控制系统(送气, 无反馈),基本调节参数,模式潮气量/压力流速频率 吸气/呼气时间 吸呼比吸入氧分数/浓度监测/报警系统,机械通气机的切换方式,压力切换容积切换时间切换流速切换,新型呼吸机均为以上两种或以上切换方式的结合。,触发实质上也是切换机器感应到病人的活动后切换到送气状态压力触发 流量触发 时间切换（触发）波形触发,呼吸机的临床应用,有预见性、判断性,快上,快下,联接方式,面罩或鼻罩：方便迅速、无创伤；漏气、死腔大、胃肠胀气。,口鼻面罩,颌托帮助打开气道使嘴闭合,紧急时使用，损伤小，可留管2周左右；吸痰不方便，长期使用可致声带损伤和喉狭窄。,联接方式气管插管,经鼻气管插管经口气管插管,优点：死腔小、吸痰容易、患者可进食、 可长期使用缺点：感染、气管狭窄、说话困难、损 伤周围组织，导管并发症多,联接方式气管切开：,准备呼吸机,连接管道 接通气源、电源 开机检测 注意事项管道连接正确保持呼吸管道清洁湿化灌是否开启（关闭）呼吸机监测参数与设定参数是否符合,选择模式,呼吸机的控制方式容量控制通气（VCV）volume controlled ventilation压力控制通气（PCV）pressure controlled ventilation压力调节容量控制通气（PRVCV）pressure regulated volume controlled ventilation,定压与定容,通气模式,控制通气（CMV）间歇正压呼吸（ IPPV）辅助/控制通气（A/CMV）同步间歇指令（强制）通气（SIMV）压力支持通气（PSV）持续气道内正压（CPAP）双水平气道正压（BiPAP）（DuoPAP)气道压力释放通气（APRV）适应性支持通气（ASV）指令（最小）分钟通气（ MVV）高频振荡通气（HFOV）成比例辅助通气（ PAV）,据2000年Am J Respir Crit Care Med Esteban等对南北美洲、西班牙、葡萄牙的412个内科、外科ICU调查发现临床医生最常用的通气模式仍是 A-CV、PSV、SIMV、SIMV+PSV 我国国内急诊、ICU也是如此。此现象说明许多通气新模式尚有待进一步研究证明其确切效果，也表明临床医生对新模式的理解和掌握仍然存在很大差别。,模式 应用百分比 医生的喜好VCV 47% 62%SIMV、PSV 46% 36% SIMV 6% 8% PSV 15% 4% SIMV+PSV 25% 24%其他模式 7% 2% 包括PCV、BiPAP、 IRV、APRV和HFV,A/C辅助/控制通气（CMV、 IPPV）,概念： 控制通气即机械控制通气（CMV）也称间歇正压通气（IPPV）,患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。其实际RR可大于预置RR。 辅助通气（A） 由病人触发呼吸机通气，自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数（VT,RR,FLOW）送气；呼吸频率由病人控制。,A/C辅助/控制通气（CMV、 IPPV）,调节参数 ： VT,f,Flow，FiO2，Trigger 特点：提高了人机协调性；可出现通气过度？ 应用： 1、中枢或外周驱动能力很差者。 2、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸 支持，以减少氧耗量。 3、需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。,概念：IMV：按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙期间允许自主呼吸存在；SIMV:IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。,SIMV同步间歇强制通气,调节参数 ： VT,f,Flow，FiO2，Trigger特点：支持水平可调范围大（0100）,能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力（+PSV)。 应用：具有一定自主呼吸，逐渐下调IMV辅助频率，向撤机过渡；若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。,SIMV同步间歇强制通气,PSV压力支持通气,定义：患者吸气触发后，呼吸机提供一恒定的气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏。 每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，通气频率由患者自己决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。,压力支持通气PSV,PSV压力支持通气,调节参数：FiO2、Trigger，PS。 特点： 属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻练； 自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足； 压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。 应用：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与IMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。,CPAP持续气道正压,定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压。 呼吸频率和潮气量均由病人决定, 机器仅在一定的吸入氧浓度和压 力下送气,PEEP呼气末正压,呼气末正压借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道压高于大气压水平即获得PEEP。 CPAP与PEEP有相同的生理作用：使塌陷的肺泡复张，改善氧合（ARDS）改善吸气触发做功（COPD-PEEPi）改善心脏功能（心功能不全）,PEEP呼气末正压,不同之处 CPAP是一个呼吸模式，用于脱机病人一般用于PSV之中，产生于整个呼吸周期。 PEEP是呼吸机的一个功能，可用于所有的模式之中， PEEP产生于呼气末的呼气阀关闭。,PEEP呼气末正压,但过高PEEP除对血流动力学产生不利影响外，还使肺泡处于过度扩张的状态，顺应性下降，持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损，通透性增加，形成所谓的“容积伤”。由此可见，PEEP的作用是双相的，临床上应根据气体交换、呼吸力学和血流动力学的监测调节PEEP.,BIPAP双水平气道正压,BIPAP为一种双水平CPAP的通气模式，自主呼吸在双相压力水平均可自由存在。高水平CPAP和低水平CPAP按一定频率进行切换，两者所占时间比例可调。 (DuoPAP),ASV适应性支持通气,每一次呼吸都评估病人的肺功能。- 根据肺功能状况，每一次呼吸都选择最佳潮气量、吸气压力和最佳呼吸频率的组合。只需设置一个主要参数：分钟通气量（身高、体重），逐渐减少支持的百分比,ASV 与 P-SIMV +PSV,P-SIMV +PSV: f 和 PS ，预先设定不可变ASV: f 和 PS由通气机决定，与病人的临床情况相关， Otis公式计算f,调节参数,基本原则：维持基本通气和氧合避免呼吸机相关并发症的发生 呼吸机相关肺损伤（VALI） 循环抑制等提高人机协调性,呼吸机参数调节,根据患者病情和肺部情况来设定 VT ： 6 - 8 - 10ml/Kg f ：12 - 20次/min ，儿童：18-25/min FiO2 ：长期使用呼吸机吸入氧浓度应在30-45%, 60%为高浓度氧PaO2 : 70-80mmHg，SpO2 : 91-94% 保证基本通气,避免PaCO2降低过快以致PH值过度升高（COPD）,呼吸机参数调节,吸气流速：20-40-60-100L/分PS :1020cmH2O，一般不超过30cmH2OPEEP：3-5cmH2O开始设置，小于20cmH2OCPAP:常用5-10cmH2O， NIV可加大15cmH2OI/E： 1：1.5 3Ti：0.8 1.2 sTrigger:1-3L/分（0.55 L/min） -13cmH2O,呼吸机参数调节,流量触发与压力触发：流量触发优于压力触发流量触发能改善吸气触发流量触发降低吸气触发做功神经电活动触发膈肌电位0.5-1.5uv,设置报警值,分钟通气量正常人肺通气量()是静息状态下，维持正常气体交换的通气量，6-9L/分.一般情况下，MV有通气过度，则为通气不足。,分钟通气量报警原因,呼吸管路或封闭气囊漏气人机对抗管路积水震动引起误触发流量传感器进水或阻塞其他原因引起呼吸过快（恐惧或呼吸肌疲劳,气道压力报警,（低压：5 cmH2O，高压：40 cmH2O ）正常人一般气道峰压为 20-25 cmH2O 左右 高界设在峰压加20 cmH2O , 低界设在峰压减 10 -15cmH2O,报警原因,人工气道因素插管过深 痰液堵塞 导管末端贴壁 导管打折、扭曲气囊堵塞导管末端,呼吸机和管路因素,扭曲、打折、受压冷凝水积聚呼吸机参数设置不当（VT、FLOW、PEEP）呼吸机故障,患者的因素,气道阻力增加 -气道痉挛 -分泌物潴留呼吸系统顺应性降低 -气胸、肺水肿、胸腔积液、腹胀咳嗽、烦躁造成的人机不协调,高压报警处理流程,高压报警、呼吸机停止工作 首先要将呼吸机与病人分离 简易呼吸器应用（呼吸机应用病人床边必备） 查找原因 作相应处理,加温加湿,机械通气时应实施湿化 无论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到37C，相对湿度 100%，以维持气道黏膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出， 以及降低VAP的发生率。 - 中华医学会重症医学分会. 机械通气临床应用指南(2006).,22C室内空气10mg/L, 相对湿度50%,吸气阶段- 气体的调节32C鼻咽和口咽31mg/L, 相对湿度90%36C气管42mg/L, 相对湿度100%37C等温饱和界面( ISB )44mg/L, 相对湿度100%,影响加热湿化器工作的因素,环境温度 周围通风条件 管路长度 气流速度 通气量 接触面积 湿化罐液面 滤纸 （不放滤纸时也不要放滤芯）进出气口方向,吸痰前常规应用盐水 ?易造成气道壁上的细菌移位 增高医院获得性肺炎的发生率 易造成患者呛咳、血氧饱和度下降、血压升高等 -美国呼吸治疗学会（AARC）推荐不应在吸 痰前 常规应用盐水 痰液粘稠不易吸出者可滴