从指南更新看BB在高血压治疗中的地位

从指南更新看受体阻滞剂在高血压治疗中的地位,2010年中国高血压防治指南的更新,受体阻滞剂的优选降压人群,受体阻滞剂降压之外的靶器官保护作用,高选择性受体阻滞剂的优势,2010中国高血压指南指出我国高血压防治任务艰巨,我国高血压的患病率呈明显的上升趋势,中国心血管病报告2010.,中国高血压诊治现状令人担忧知晓率、治疗率、控制率均低,中国心血管病报告2010.,高血压患者百分比（%）,2010年中国高血压指南的特点 与2005年指南比较的差别,2010年中国高血压指南的特点 与2005年指南比较的差别,2010年中国高血压指南的特点 与2005年指南比较的差别,强调综合干预的理念所有患者均要长期坚持非药物疗法，大多数患者需要终身治疗大多数患者需要二种或以上药物联合治疗血压才能达标尽可能选用长效制剂，长期平稳有效控制高血压CCB，ACEI，ARB，利尿剂， 受体阻滞剂及低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始和维持治疗药的选择。 受体阻滞剂可用于伴心绞痛，心动过速的高血压患者,5. 高血压治疗方面的修改,按心血管风险分层,其他危险因素和病史 1级高血压 2级高血压 3级高血压无 低危 中危 高危1-2个其它危险因素 中危 中危 很高危3个危险因素 高危 高危 很高危临床并发症或合并糖尿病 很高危 很高危 很高危,调脂治疗,危险等级 药物治疗开始值 治疗目标值 mmol/L(mg/dl) mmol/L(mg/dl) 中危：伴其它危险1项 TC 6.2(240) TC 5.2(200) LDL-C4.1(160) LDL-C 5.2(200)高危：CHD或CHD等危症 TC 4.1(160) TC 4.1（160） 等 LDL-C2.6(100) LDL-C 2.6(100)很高危：急性冠脉综合症， TC 4.1(160) TC 3.1（120） 或缺血性心血管病合 LDL-C2.1(80) LDL-C 2.1(80) 并糖尿病注：CHD：冠心病，TC：总胆固醇，LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇。,2010年中国高血压指南的特点 与2005年指南比较的差别,对高血压伴冠心病心绞痛，心动过速者首选受体阻滞剂对妊娠高血压，必要时使用小剂量受体阻滞剂，血管扩张剂等对老年收缩期高血压，建议对DBP150mmHg者进行谨慎的小剂量利尿剂，ACEI，ARB，CCB治疗对难治性高血压，可用利尿剂+CCB+ARB或ACEI+受体阻滞剂或阻滞剂联合治疗,9. 特殊人群高血压的处理,2010年中国高血压指南的特点 与2005年指南比较的差别,2010年中国高血压指南的特点 与2005年指南比较的差别,2010年中国高血压防治指南：进一步肯定了受体阻滞剂一线降压地位,中国高血压防治指南（2010年修订版）,2009年ESC/ESH高血压指南再评价：五大类降压药均适用于高血压的初始和维持治疗,五类主要的降压药：受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEI 、ARB都适用于高血压的初始和维持治疗大规模荟萃分析结果证实，五大类主要降压药，即利尿剂、ACEI、CCB、ARB、 受体阻滞剂，在降压疗效方面无显著差异。,Mancia G, et al. J Hypertens. 2009;27:2121-2158.,不同地区最新的高血压诊治指南均明确指出受体阻滞剂的优选降压人群,2010中国高血压防治指南：受体阻滞剂降压的强适应症,中国高血压防治指南（2010年修订版）,伴冠心病的高血压患者伴心衰的高血压患者伴快速性心律失常的高血压患者交感神经活性增高的高血压患者高动力状态的高血压患者,19,受体阻滞剂治疗冠心病进展的重要机制,Cruickshank JM. Int J Cardiol.2007;120:10-27.肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.,：阻滞,受体阻滞剂显著降低高血压伴冠心病患者四年死亡率,Haim M, et al. Am J Cardiol. 1998;81:1455-1460.,n=534,n=691,P0.01,四年死亡率,受体阻滞剂显著降低心梗后高血压患者的死亡风险,美国心血管协作计划：心梗后患者（n=201,752）,Gottlieb SS, et al. N Engl J Med.1998, 339:489-497.,比索洛尔降低冠心病患者心脏事件发生风险20%,心脏事件：心源性死亡和非致死性心梗,Poldermans D, et al. Eur Heart J. 2001; 22:1353-1358.,伴冠心病的高血压患者伴心衰的高血压患者伴快速性心律失常的高血压患者交感神经活性增高的高血压患者高动力状态的高血压患者,24,受体阻滞剂治疗心力衰竭的重要机制,心脏损伤,交感神经激活,疾病进展,比索洛尔,布新洛尔,卡维地洛,2受体,1 受体,1受体,受体阻滞剂显著降低高血压伴心衰患者的全因死亡率,Herlitz J, et al. J Card Fail. 2002;8:8-14.,受体阻滞剂(n=741),安慰剂(n=876),39%,S随访时间（月）,全因死亡率（%）,受体阻滞剂显著降低高血压伴心衰患者猝死率,Herlitz J, et al. J Card Fail. 2002;8:8-14.,安慰剂(n=876),受体阻滞剂(n=741),49%,猝死率（%）,S随访时间（月）,伴冠心病的高血压患者伴心衰的高血压患者伴快速性心律失常的高血压患者交感神经活性增高的高血压患者高动力状态的高血压患者,受体阻滞剂治疗快速性心律失常的独特机制,郭继鸿.中国心脏起搏与心电生理杂志. 2005;19:331-334.,Na+内流,K+外流,Ca+内流,类似IV类药,类似I类药,类似III类药,受体阻滞剂有效控制快速性心律失常,患者百分比（%）,n=80例冠心病合并快速性心律失常患者,显效：心率降至80/min以下，或降低40/min以上，或转为窦性；有效：心率降至100/min以下，或降低20/min以上；无效：未达到上述指标。,金志丽, 等.中西医结合心脑血管病杂志. 2008;6:1214-1215.,受体阻滞剂显著降低心梗后心律失常患者全因死亡率,Kennedy HL, et al. Am J Cardiol. 1994;74:674-680.,全因死亡的存活率,受体阻滞剂显著降低心梗后心律失常患者心律失常死亡率及心脏骤停死亡率,Kennedy HL, et al. Am J Cardiol. 1994;74:674-680.,安慰剂,BB 安慰剂, 无BB 抗心律失常药, BB 抗心律失常药, 无BB,275(100) 203(99) 141(98) 70(96) 29(96) 19(96)592(100) 434(97) 285(95) 147(93) 81(88) 51(86)241(100) 186(96) 121(96) 59(92) 27(88) 13(88)627(100) 436(95) 283(91) 163(89) 84(86) 49(81),心律失常死亡或心脏骤停死亡的存活率,随访时间（年）,N 存活率,伴冠心病的高血压患者伴心衰的高血压患者伴快速性心律失常的高血压患者交感神经活性增高的高血压患者高动力状态的高血压患者,哪些高血压患者存在交感活性亢进？,肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社. Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25:1105-1187.,肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社. Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25:1105-1187.,STRONG研究：中青年高血压患者特点是心输出量增大、心率加快,65,60,5000,70,5500,75,6000,心率（次/分）,65,5037,68,5624,71,6111,心输出量(ml/min),正常血压(SBP 140),正常血压(SBP 140),Drukteinis JS,et al. Circulation. 2007;115:221-227.,37,比索洛尔更有效降低中青年患者的心率和血压,160,150,140,130,120,110,100,90,80,70,60,多沙唑嗪,氨氯地平,安慰剂,赖诺普利,苄氟噻嗪,比索洛尔,血压(mmHg),心率(bpm),Deary AJ, et al. J Hypertens. 2002;20:771-777.,38,受体阻滞剂更有效预防中年高血压患者心肌梗死的发生,Miall WF. Greenberg. Cambridge: Cambridge University Press; 1987. 7894.,入组时35-64岁,n=17,354,心梗发生率%,P0.0001,肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社. Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25:1105-1187.,40,伴2型糖尿病（DM2）的高血压患者交感神经活性显著升高,Huggett RJ, et al. Hypertension. 2004;44:847-852.,交感活性（Impulses/100 beats）,EHT+DM2,EHT,DM2,NT,EHT：原发性高血压NT：血压正常,41,bs/100hb,MSNAP0.01,减肥前n=10,Pg/ml,减肥16周后n=10,NEP0.05,肥胖者交感神经活性显著升高,Guido Grassi ,et al. Circulation.1998;97:2037-2042.,MSNA：肌肉交感神经活性NE：去甲肾上腺素,减肥前n=10,减肥16周后n=10,42,伴代谢综合征（MS）的高血压患者交感神经活性显著升高,Huggett RJ, et al. Hypertension. 2004;44:847-852.,n=69例,交感活性（Impulses/100 beats）,无MS和EHT,EHT,MS,MS+EHT,EHT：原发性高血压,43,判断交感活性亢进的指标 心率是交感神经张力变化的 “窗口”,朱大年主编. 生理学（第7版）,人民卫生出版社.,2003年美国JNC7指南2010年中国高血压防治指南,44,糖脂代谢异常时必要时也可选用高选择性受体阻滞剂,受体阻滞剂，尤其是选择性1受体阻滞剂作为联合用药之一对2型糖尿病患者有益,Chobanian AV, et al. JAMA. 2003; 289:2560-2572.中国高血压防治指南（2010年修订版）,45,受体阻滞剂对糖尿病患者全因死亡率的影响优于ACEI,Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008;359:1565-1576.,n=592例,ACEI,受体阻滞剂,UKPDS 研究20年随访,全因死亡率,肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社. Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25:1105-1187.,47,麻醉,手术创伤,疼痛,应激状态,交感活性亢进,受体激活,氧耗,围手术期心血管事件发生,Devereaux PJ, et al. CMAJ. 2005;173:627-634.,围手术期患者交感活性亢进,出血,48,比索洛尔降低围手术期心脏事件*相对风险90%,手术后天数,28,*心脏事件：心源性死亡和非致命性心梗,7,14,21,标准治疗,40%,30%,20%,10%,0%,p 0.001,比索洛尔,发生心脏事件的患者百分比,存在风险例数,标准治疗 53 38 37 37 35 比索洛尔 59 58 57 57 57,DECREASE I,Poldermans D, et al. N Engl J Med. 1999;341:1789-1794.,伴冠心病的高血压患者伴心衰的高血压患者伴快速性心律失常的高血压患者交感神经活性增高的高血压患者高动力状态的高血压患者,甲亢患者交感活性较正常人显著升高,50,两者差异的95%CI P0.05,n=14,n=14,尿中去甲肾上腺素含量（mmol/24h）,Burggraaf J, et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2001;281:E190-195.,甲亢患者多伴有心律失常,心电图异常率,P0.001,n=60,n=60,孟华, 等.中国中医药现代远程教育. 2010;8:164.,心电图改变以窦性心动过速，房颤为主,高选择性受体阻滞剂更有效控制甲亢患者快速心律失常,心率（次/分）,P0.05,P0.05,P0.05,王芳, 等. 长治医学院学报. 2009;23:2628.,受体阻滞剂既能有效降压又能保护靶器官、降低心血管事件风险,高选择性受体阻滞剂可保护靶器官,2010年中国高血压防治指南明确指出：,对1受体有较高选择性的受体阻滞剂“既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险”,中国高血压防治指南（2010年修订版）,受体阻滞剂降低主要心血管事件风险与其他类降压药相当 BPLTTC研究结果,Institute forInternationalHealth,55,Turnbull F, et al. Lancet. 2003; 362: 1527-1535.,56,Turnbull F, et al. Lancet. 2003; 362: 1527-1535.,P,0.31,0.92,0.22,受体阻滞剂减少主要心血管事件与ACEI、CCB、利尿剂相当,57,Turnbull F, et al. Lancet. 2003; 362: 1527-1535.,P,0.36,0.33,0.56,受体阻滞剂减少心血管死亡与ACEI、CCB、利尿剂相当,受体阻滞剂可减少卒中,P,0.13,0.67,0.20,Turnbull F, et al. Lancet. 2003; 362: 1527-1535.,受体阻滞剂具有突出的心脏保护作用2009年ESC/ESH高血压指南再评价明确指出,Mancia G, et al. J Hypertens. 2009;27:2121-2158.,交感活性亢进贯穿了心血管疾病发生、发展的整个过程,60,抑制亢进的交感活性是保护心脏的关键,Dzau V, et al. Am Heart J. 1991;121 (4 Pt 1):1244-1263.,受体阻滞剂有效抑制交感活性亢进,Grassi G. Am J Hypertens. 2010;23:1052-1060.,61,受体阻滞剂通过阻滞1受体保护心脏,肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.,长效制剂更有效预防心脑血管并发症发生,2010年中国高血压防治指南“降压药物应用的基本原则”中明确指出：,尽可能使用一天1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。,中国高血压防治指南（2010年修订版）,康忻是目前国内1选择性最高的受体阻滞剂,Wellstein A et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1986; 8 (Suppl. 11): 36-40. Wellstein A et al. Eur Heart J. 1987; 8 (Suppl. M): 38.,康忻一日一次给药可24小时平稳降压,康忻血压控制谷峰比为78%,Keim HJ. Therapiewoche.1988;47:3507-3513.,66,康忻连续3年长期用药，平稳控制血压和心率,85%的轻至中度高血压患者，每日一次康忻5-10mg，可长期稳定控制血压和心率,Gieesecke HG, et al.J Cardiovasc Phoarrnacol.1990;16:175.,舒张压(mmHg),比索洛尔10mg o.d (n=111),基线,基线,缓释硝苯吡啶20mg b.i.d (n=112),比索洛尔有效改善24小时缺血发作节律,Von Arnim, et al. JACC. 1995;25:231-238.,8,1,4,12,16,20,24,0.00,0.15,0.30,0.45,一天中的时间,发作次数/人/小时,比索洛尔更有效减少冠心病终点事件,*终点事件包括死亡、心梗和住院,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0,50,100,150,时间（天）,无事件*生存率,200,250,300,350,400,比索洛尔(n=154),硝苯地平缓释片(n=163),p=0.0197,von Arnim, et al. JAAC. 1996; 28:20-24.,比索洛尔降低心衰患者全因死亡率达34%,1.0,0.8,0.6,0,0,200,400,600,800,用药后时间 (天),全因死亡率,34%,CIBIS II Investigators and Committees. Lancet. 19