SSS的诊断学习班

病态窦房结综合征的诊断与临床分型,中国医科大学附属第一医院胡 健,病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，SSS），又称窦房结功能障碍（sinus node dysfunction），是由多种症状组成的一组临床综合征。 临床表现以缓慢窦性心律失常为基础而产生的头晕、晕厥等症状，在此基础上又可同时表现出多种类型的快速性心律失常。,历 史,1909年，美国学者Laslett通过监测颈静脉搏动和桡动脉搏动的方法首先注意到了窦性停搏可以引起晕厥。 1967年，Lown首次提出SSS的概念。 1968年，Ferrer进一步拓展了病窦综合征一词的含义，定义了它所包含的心律失常谱。,Ferrer提出以下任何一种以上的心律失常均为SSS的表现： 持久的、严重的和难以预料的窦性心动过缓； 短时间窦性停搏，伴有房性或交界性心律； 长时间窦性停搏，引起心跳停止或室性心律失常；, 阵发性或慢性持续性房颤，常出现缓慢心室率且可以排除洋地黄类药物所致； 房颤电转复后无窦性心律恢复； 窦房传导阻滞，且可以排除药物因素的影响。,病 因,SSS的基本病因分类 窦房结内病变 窦房结外因素,SSS的基本病因,内源性因素-1 冠状动脉性心脏病 特发性退行性变 心肌病 炎症性疾病 （心肌炎、心包炎） 高血压 先天性心脏病,SSS的基本病因,内源性因素-2 浸润性疾病 （淀粉样变性、血色病、肿瘤） 血管胶原性疾病 （硬皮病、系统性红斑狼疮） 手术或介入治疗损伤 肌源性疾病 （进行性肌萎缩、Friedreichs运动失调）,SSS的基本病因,外源性因素-1 药物影响 -受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 地高辛 交感神经阻滞剂 （可乐定、甲基多巴、利血平）,SSS的基本病因,外源性因素-2 药物影响 抗心律失常药 A类（奎尼丁、普鲁卡因） C类（氟卡胺、普罗帕酮） 类（索他洛尔、胺碘酮） 其他（西咪替丁、苯妥英钠）,SSS的基本病因,外源性因素-3 自主神经系统的影响 迷走神经张力过高 颈动脉窦综合征 迷走神经性晕厥 训练有素的运动员,SSS的基本病因,外源性因素-4 电解质失衡 高钾血症 高钙血症 内分泌性疾病 （甲状腺功能减低） 颅内压增高 败血症,临床常见的三类病因疾病： 冠状动脉性心脏病 许多SSS患者同时有隐性或显性冠状动脉供血不足，或发生在心肌梗死的急性期，且SSS的多发年龄与冠心病的多发年龄相互符合，因此目前多数学者认为冠心病是SSS的最常见的病因。, 非特异性退行性纤维化 随着年龄的增长，窦房结内P细胞减少，而纤维组织增加。 纤维化常累及窦房结及结周区，甚而累及心房、房室结、希氏束及束支系统，造成全传导系统病变。, 炎症性疾病 无论何种病因所致的急性或慢性心肌炎、心包炎均可能累及窦房结。 在炎症治愈后有些患者的窦房结功能可以恢复，但也有不少病例窦房结功能障碍可能持续存在。,临床特点, 以老年人发病居多，Rubenstein报道伴有临床症状的SSS患者平均年龄65岁，21-30岁和61-70岁为两个年龄高峰。 病程较长，病情发展缓慢，可持续5-10年以上。, 晕厥或黑蒙是SSS的严重症状。 晕厥常因心搏静止（如窦性停搏）达5s左右而发生。 黑蒙则因心搏间期达2s左右即可发生。 心源性晕厥、黑蒙的特点是发作后多无明显的出汗、全身倦乏，头昏眩晕等，这是鉴别血管性晕厥的重要依据。,脑部症状 心动过缓可致不同程度的脑供血不足症状，严重者可以出现头痛、眩晕、阵发性黑蒙，乃至晕厥、抽搐。 通常R-R间期2s，病人出现黑蒙，称 先兆晕厥（Presyncope）； R-R间期5s，病人昏倒在地，但无抽搐， 称晕厥（syncope）； R-R间期10s，则出现阿斯综合征。,心脏症状 心脏方面的症状是SSS患者仅次于脑部症状的最常见表现，以心悸、充血性心力衰竭和心绞痛为突出表现。 其他表现 心排血量减少致肾脏、消化系统和骨骼肌灌注不足和缺血表现； 栓塞主要发生在慢快综合征组的人群中，是影响患者预后的重要因素。,心电图特点,SSS的心电图表现可包括各种类型心律失常，即心律失常的大部分内容，其中以严重而持久的窦缓最多，同时常伴发快速室上性心律失常。,窦性心动过缓 轻度窦性心动过缓： 窦性心率低于60bpm； 中度窦性心动过缓： 窦性心率在50-45bpm； 重度窦性心动过缓： 窦性心率低于45bpm。,窦性心动过缓(HR 35bpm),窦性心动过缓伴不齐(HR 44bpm),窦性停搏 动态心电图监测发现： 窦性停搏的R-R间期可在1.5s-3s之间，个别人可达5s以上； 小于3s的窦性停搏可见于10%的正常人，尤其多见于运动员； 大于3s的窦性停搏在SSS患者中常见，可以伴有或不伴有症状。,窦性停搏(2.92s),窦性停搏(4.52s),窦房阻滞 可以通过测量长P-P间期是否为基础P-P间期的整数倍来鉴别窦房阻滞与窦性停搏，但应注意与窦性心律不齐及正常窦性心律时心率变异相鉴别。 窦房阻滞往往伴有交界性逸搏、交界性逸搏心律、逸搏-夺获心律。,o型窦房阻滞,1.68s,0.84s,2.52s,房性或交界性逸搏心律 窦房结病变时，房性或交界性心律可成为主导心律； 伴有或不伴有缓慢的窦性心律； 心律可规则或不规则； 心室率35bpm时为房室结自律性低下，有双结病变的可能。,交界性逸搏心律(HR 50bpm),交界性逸搏心律(逸搏周期1.34s),心动过缓-心动过速（慢-快）综合征（bradycardia-tachycardia syndrome） 在窦性心动过缓中，间有阵发性房颤、房扑、房性心动过速、窦房结折返性心动过速或交界性心动过速出现。 这组患者中，晕厥的发生率最高，常由于房颤自发终止之后的长时间窦性停搏而诱发。,慢-快综合征,1.4s,HR 136bpm,缓慢性窦性心律合并 心脏多部位传导阻滞 由于非特异性退行性变可弥漫累及整个传导系统，所以SSS常合并房内、房间、房室及室内阻滞。 患有窦房阻滞者更易伴发心脏其他部位传导阻滞，临床上以合并房室阻滞最常见。 有人称之为全传导系统疾病。,双结病变(VR 29bpm),2.28s,SSS(SR.HR 43bpm;逸搏周期2.46s)伴o AVB(P-R间期 0.38s),2.46s,SSS(SR 38bpm) 伴o型AVB,SSS(SR 27-29bpm) 伴CRBBB,持续性AF伴oAVB（VR 37bpm）双结病变, 心电图是诊断SSS的可靠依据。在患者症状发作时纪录到窦房结功能异常就是最具特异性的诊断依据。 心电图有严重窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢-快综合征或同时伴房室传导阻滞，是诊断SSS比较肯定的依据。 不典型病例应结合窦房结功能试验，方可作出临床诊断。,小 结,窦房结功能测试, 运动负荷试验 阿托品试验 异丙肾上腺素试验 动态心电图监测 窦房结恢复时间测定 心脏固有心率测定 窦房传导时间测定,运动（负荷）试验 运动试验可以了解窦性心动过缓是否为迷走张力过高所致。 SSS患者不仅不能使心率增至预期目标值，反而出现更加严重的心律失常表现，有时会有短暂心率上升但不能达到试验要求。 如在剧烈运动或作床边运动试验时，心率仍达不到90bpm者，诊断SSS的可能性可达80%以上。,阿托品试验 机制：消除迷走神经对窦房结的影响。 方法：阿托品2mg，1min内静注完毕， 计数30s内的最快心率； 注射后以2-3s的心率最快。 正常人注射后，心率增加30-40bpm； 或比基础心率增加40%-60%； 30-60s降至原水平。, 阳性标准： 1.心率90bpm； 2.心率增加基础心率的20%-50%； 3.出现交界性心律，尤其交界性心律持续存在； 4.窦性心率减慢，或出现窦房阻滞、窦性停搏； 5.诱发心房颤动； 6.心率90bpm有晕厥者，提示迷走神经功能亢 进，可能为结外SSS。,异丙肾上腺素试验 机制：刺激受体、兴奋窦房结，提高窦 房结的自律性。 方法：以1-3g/min的速度静脉滴注30s； 记录静滴后1、3、5、10、15、20、 30s的心电图。 阳性标准：心率90bpm； 心率增加25% 。,动态心电图 (Holter) 记录最快心率、最慢心率，了解长间歇的性质、次数和程度； 确定症状与心律失常之间的相关性； 结合症状区别良性窦缓抑或SSS； 提高对的SSS检出率。 SN电生理检查结合Holter，对无症状的窦缓患者SN功能不全的检出较单独使用任何一种指标更有意义。,Hinkle动态心电图诊断SSS标准 指 标 正常青年人 病窦综合征 清醒时 睡眠时 行走时 睡眠时最小心率(bpm) 535 435 R-R间期(s) 1.360.16 1.620.20 1.7 2.0, 刺激方法： 经食管或静脉入电极导管至心房，连接刺激仪和心电图，以S1S1法分级递增发放刺激脉冲； 起搏频率自高于基础心率10bpm开始,至文氏点或2:1阻滞点； 每次起搏持续时间1min； 起搏终止后，至少记录10个心动周期。,窦房结恢复时间测定（sinu-node recovery time, SNTR）, 测量方法： 自超速起搏终止的最后一个脉冲，至窦性P波起点的周期为SNRT； 各种刺激频率所测得的SNRT不同，应取其最大值（ SNRT mar）。, 阳性标准：1. SNRT (1400ms) 2000ms 具有诊断意义 :,2. SNRT JRT (JRT-交界性逸搏周期)：,SNRT,3. 继发性延长 即心房起搏后的第 2-5 个心动周期当中大于SNRT 的长间歇: 是自律性和传导性受损的表现，92%的窦房阻滞者有继发性延长；,4. CSNRT (校正的窦房结恢复时间) 即SNRT-SCL (SCL-窦性周期长度) : CSNRT 550ms,心脏固有心率测定（itrinsic heart rate, IHR）, 机制：药物阻滞神经体液对窦房结的影响， 显示窦房结固有的自律性。 方法：普萘洛尔5mg(0.1mg/kg), 阿托品2mg (0.04mg/kg),混合后加液体3ml,静注 3min,用药后7min测得的心率,即为实 测的固有心率(observed IHR,IHRO)。, 阳性标准： 固有心率实测值(IHRO)80bpm (正常人均值为10111bpm),固有心率在鉴别诊断中的意义 IHR SNRT 临床意义 正常 正常 窦房结功能正常 减低 延长 病窦综合征 正常 延长 迷走神经功能亢进 减低 正常 假阴性可能,国内学者的SSS临床分型 根据心脏传导系统解剖生理学特点 和心电图表现: 型（单纯窦缓型）: 仅见于SAN起搏功能低下者; ECG为单纯窦缓; 此型多见，症状轻微，预后良好。,型（窦-房病变型）: 系SAN同时存在冲动形成和传导障碍; ECG为窦缓伴窦性停搏，窦房阻滞或交界区逸搏心律; 此型常有发作性晕厥。,型（慢-快综合征）: SAN起搏功能障碍，而次级起搏点代偿功能尚存; ECG为SSS、型合并阵发性快速型心律失常（AF、Af、Psvt）; 此型预后差。,型（双结病变型）: SAN和AVN均有冲动形成障碍和传导障碍。 ECG为SSS、型合并下列之一： （1）交界性逸搏心律，逸搏周期2s或频率30bpm; （2）o-oAVB; （3）交界性静止。,型（全传导系统障碍型）: ECG为SSS、型兼备,同时伴有房内、房室、室内传导阻滞或心室静止; 此型少见。,根据临床表现和电生理特点分型 A型，单纯病窦型 心电图特点： 缓慢窦性心律（40-50bpm）常伴窦性停搏 和窦房阻滞，长P-P间期达1.5-2.0s； 不伴有快速心律失常和房室或束支阻滞； 窦房结恢复时间和窦房传导时间均可延长。 临床特点：多数病情稳定，远期预后较好。,B型，慢-快综合征型-1（bradycardia-tachycardia syndrome） 心电图特点 以窦缓、窦性停搏、窦房阻滞为主， 偶有房早、房速和阵发性房颤。 临床特点 此类型以慢为主，可称为慢-快综合征。,B型，慢-快综合征型-2 心电图特点 以快为主，有频发快速性心律失常， 偶而为慢性房颤伴缓慢的心室率。 临床特点 此类型可称为快-慢综合征（tachycardia-bradycardia syndrome） 易发生血栓栓塞，预后较差。,C型，双结病变型 也称全传导系统病变 心电图特点 窦性心动过缓、窦房阻滞 ， 伴不同程度的房室传导阻滞 或室内阻滞。,国内学者的SSS诊断标准 杨钧国, 严重的窦性心动过缓； 严重的窦性静止； 严重的窦房阻滞； 在快速室上性心律失常终止后，严重的窦律衰竭；