肝疾病修改稿

肝 疾 病,山西医科大学第二医院 普通外科,1. 肝脏的分叶、分段 通常采用以肝静脉及门静脉在肝内分布为基础的Couinaud分段法，将肝分为 5叶、8段。,肝脏临床应用解剖,肝脏,上段（ 段）,左半肝,右半肝,尾状叶,左外叶,左内叶,右前叶,右后叶,下段（ 段）,上段（ 段）,a 段,上段（ 段）,下段（ 段）,b 段,下段（ 段）,（段）,（段）,Couinaud分段法,2. 肝门 （hilar）: I 第一肝门：肝动脉、门静脉和胆管进出肝的部位，此处称第一肝门。,第二肝门：肝左、中、右三条主要的肝静脉在肝后上方进入下腔静脉，此处称第二肝门。,第三肝门：肝短静脉汇入肝后的下腔静脉，此处称第三肝门。 3. 血流：,双重血供 1500ml/min,门 V 量 7075% 供 O2 50% （门V 是肝脏的重要营养血管）,肝A 量 2530% 供 O2 50%,血液回流：三条主要的肝静脉,分泌胆汁：6001000ml 平均600ml 代谢功能：糖、蛋白质、脂肪、 维生素、激素 凝血功能：V、X、 、 解毒功能：分解、氧化、结合方式 吞噬或免疫功能 造血和调节血液循环 肝脏具有很强的再生能力,肝脏生理功能,肝 脓 肿,常见的肝脓肿（liver abscess）根据其发病原因有细菌性和阿米巴性两种。一、细菌性肝脓肿(bacterial liver abscess)病因病理,急性腹膜炎,胆道大出血,膈下脓肿,大肠杆菌金黄色葡萄球菌,胆 道肝动脉门静脉肝外伤原因不明,肝 脓 肿(单发或多发),细菌,腹腔,胸腔穿破,胆道,膈下,脓胸,破溃,（隐源性）,寒战和高热肝区疼痛和肝肿大其它并发症的表现,2. 临床表现,3. 辅助检查,化验：WBC计数显著增高B超：为首选检查方法，阳性诊断率达96以上，可分辨直径2cm的脓肿病灶 CT：阳性率也在90以上,4. 诊 断,病史（原发疾病）典型的临床表现（全身症状肝脏局部表现）影像学检查（腹部B超CT）必要时诊断性穿刺,. 治 疗,治疗原则：早期诊断，早期治疗；原发病治疗；营养支持治疗。治疗方法： （一）非手术治疗 指征：急性期肝局限性炎症，脓肿尚未形成或多发性小脓肿。,大剂量有效抗生素 待细菌培养和药敏有结果后选用有效抗菌素。 经皮肝穿脓肿置管引流和反复冲洗术 适用于大的单个脓肿,（二）手术治疗 1. 脓肿切开引流： 指征 较大的单个脓肿； 估计有穿破可能或已穿破； 病程较长的或经非手术治疗 效果不佳的慢性脓肿。,2. 肝叶或部分肝叶切除术： 指征 慢性厚壁肝脓肿； 切开引流后脓肿壁不塌陷或 留有死腔或长期不愈窦道； 肝内胆管结石合并左叶多发 脓肿。,二、阿米巴性肝脓肿,阿米巴性肝脓肿（amebic liver abscess）是肠道阿米巴感染的并发症，脓肿绝大多数是单发。,病因病理 阿米巴肝脓肿是由溶组织阿米巴引起，在其生活史中主要有滋养体型和包囊型。 滋养体型溶组织阿米巴的致病型。 包囊型阿米巴流行、传播重要传染源。,当人们食用被包囊型阿米巴污染的水或食物,小肠,阿米巴原虫,繁 殖,滋养体,盲肠 、升结肠,分泌溶组织酶,侵 及,肠壁小静脉,门 V,肝脓肿,碱性,肠液,阿米巴肝脓肿以肝右叶居多,2 临床特征 起病较缓慢，病程较长。全身中毒症状较轻。 血液细菌培养阴性，血清学阿米巴抗体（）。 粪便检查，部分病人可找到阿米巴滋养体或包囊。 脓液，大多为棕褐色脓液， 无臭味。血清补体结合试验 阳性率 9298。3 辅助检查 腹部B超CT 可见较大单发脓肿，多见于肝右叶。,4. 诊 断,病史（注意：阿米巴痢疾）典型的临床表现影像学检查（腹部B超CT）必要时诊断性穿刺,首选非手术治疗: 抗阿米巴药物(甲硝唑、氯喹、依 米丁等)治疗； 反复穿刺吸脓； 支持疗法。,. 治 疗,必要时手术治疗 1经皮肝穿刺置管闭式引流 适用于：病情较重，脓腔较大， 有穿破危险； 多次穿刺吸脓，疗效 不佳者。,2切开引流 适用于：经抗阿米巴治疗及穿刺吸脓，脓 腔无缩小，高热不退者； 脓肿继发细菌感染，经综合治疗 不能控制； 脓肿已穿破胸、腹腔或邻近器 官； 脓肿位于左外叶，有穿破入心包 的危险； 穿刺吸脓又易误伤腹腔脏器或污 染腹腔。,3肝叶或部分肝叶切除术： 指征 慢性厚壁肝脓肿； 切开引流后脓肿壁不塌陷或 留有死腔或长期不愈窦道； 药物治疗无效。,第四节 肝 肿 瘤,良性肿瘤,肝肿瘤(tumor of liver),PLC发病率和死亡率,我国是全球原发性肝癌(primary liver cancer，PLC)发病率和死亡率最高的国家。国际癌症研究中心（IARC）统计：2000年全球PLC新发病人数56.4万、死亡人数54.9万，其中我国各占30.6万和30.0万。另有近期文献报道：全球PLC年新增病人已超过100万，年致死人数已超过62万。我国每年新发病例已居全球45%以上，死亡率也逐年增高。,PLC发病率和死亡率,我国20世纪70年代PLC年死亡率在各种恶性肿瘤居第三位。国家卫生部1995年统计死亡率中，城市肺癌居第一位，农村肝癌居第一位。但近年资料表明：在我国，无论是城市或农村，肝癌已均居第一位。,PLC病因,1 . 病毒性肝炎 PLC中HBsAg(+)者90%以上，抗HCV(+)者1030。2. 肝硬化 PLC合并肝硬化者约53.985。 肝细胞变性坏死 结缔组织增生 假小叶形成 反复肝细胞损害增生 增生肝细胞间变或癌变（肝组织破坏 增生 间变 癌变）,3. 黄曲霉素 尤其是黄曲霉素B1 ，WHO已确定其是动物和人的致癌剂。 证据： 动物模型 PLC诱发率80以上。 南方沿海 PLC高发 4. 其它 如亚硝胺等5. 水源污染 藻类植物，尤其是蓝绿藻类,大体形态,结节型（单个或多个，大小不等，分布两肝）,弥漫型（少见，许多小结节散布全肝）,病 理,PLC病理,临床表现,1肝区疼痛2全身和消化道症状3肝肿大4并发症：肝性昏迷、上消化道出血、癌肿 破裂出血、继发感染,AFP为临床诊断PLC高度专一性的指标AFP异质体 结合性LCA 特异性高异常凝血酶原 特异性同AFP-谷氨酰转肽酶（ - GT ）敏感性79.9，特异性50-L-岩藻糖苷酶（AFU） 敏感性75，特异性90,辅助检查,PLC的常用血清标志物,（一） AFP在人体内的变化 AFP是胎儿血清中正常的组成部分，它的合成主要在 胎肝、卵黄囊和胃肠道。其作用是保护胎儿不受母体排斥，以维持正常妊娠。一般妊娠4周出现，以后逐渐上升，胎儿出生后急剧下降，约出生5周后降至正常，25 ug/L。 （二） AFP出现异常升高的原因 PLC，胆管细胞癌除外 活动性肝病，有肝细胞增生时 妊娠 生殖系胚胎源性肿瘤 胃肠道肿瘤,AFP在PLC中的临床应用价值,（三） AFP对PLC的诊断和早期诊断价值： AFP是除病理诊断之外，各种实验室检查中对PLC诊断最有价值的指标。 AFP400ug/L ，持续1个月或AFP200ug/L，持续2个月以上，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤者即可作出诊断，单项诊断准确率高达98%。 AFP在症状出现前612个月作出PLC早期诊断。 必须指出：应用AFP诊断PLC，也有一定的局限性。因为在PLC中，AFP阳性率仅占6070%，故对那些AFP阴性肝癌的诊断，还需结合其他PLC标志物和影像学检查。,（四）AFP对判断手术彻底性的价值： 术前AFP阳性的病人，行肝癌切除术后，AFP是否降至正常是判断切除是否彻底的重要指标。多数病人AFP可在术后12月内转阴。若术后转阴，表示手术属根治性，若AFP虽有下降但未能转阴，表明手术属姑息性的，有残癌。,（五）AFP在判断术后复发转移中的价值： 术前AFP阳性的病人，若术后转阴并持续一段后又复升高，则表示有复发或他处转移。（六）AFP在反映病情变化和判断预后中的价值： AFP下降表示病情好转，反之，AFP升高，则表示病情恶化，AFP绝对值愈高，预后愈差。 观察AFP动态变化：转阴者预后较好，持续升高着最差，下降持续时间长者介于两者之间。,影像学检查： 腹部B超：PLC诊断中最常用最有效的方法，诊断符合率可达90。,腹部CT：可明确病灶的位置、数目、大小及其与重要血管的关系；提示病变性质；有助于了解肝周围组织器官是否有癌灶。其特征动脉期癌组织有显著强化。,磁共振显象（MRI）：与CT相比，其特点在于能获得横断面、冠状面和矢状面的图象。肝动脉造影：已成为PLC诊断中的重要手段。,PLC诊断,病史临床表现血清标志物 (AFP)影像学检查（腹部B超CT）,临床型肝癌：,1999年成都，第四届全国肝癌学术会议制定 1病理学诊断：肝内或肝外病理学证实为PLC。 2临床诊断：( l) AFP400ug/L ，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌，并能触及坚硬及有肿块的肝脏或影像学检查具有肝癌特征的占位性病变者。(2) AFP 400ug/L ，两种影像学检查证实有肝癌特征性占位性病变或有两种肝癌标志物(AFP异质体、DCP、-GT同功酶及-L-AFU等)阳性及一种影像学检查发现有肝癌特征性占位性病变者。(3) 有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)并能排除转移性肝癌者。,我国PLC的临床诊断标准,何为亚临床肝癌？,亚临床肝癌即通常所说的早期PLC，无症状、体征。能否作出亚临床肝癌的诊断，对肝癌的疗效如何起着决定性的作用。由于，此阶段肝癌大多还处于早期阶段，甚至许多还属于小肝癌（约70），在此期发现的肝癌若能获得早期治疗，将会得到较满意的疗效。 亚临床肝癌诊断-AFP-里程碑,1. 概念：肿瘤2cm，称微小肝癌； 2cm，5cm，称小肝癌。 2. 特点（与大肝癌相比较）：多为单个多有包膜，以二倍体细胞为主，故其分化一般较好、侵袭性低、转移少。手术切除率高手术死亡率低疗效好，与大肝癌（36.1%）比较，5年生存率65.1%。,关于微小肝癌和小肝癌,3. 诊断： 因小肝癌属亚临床肝癌，无症状，一般患者很少主动求医，故主要是依靠体检和普查，尤其是对高危人群的普查而获得诊断。普查内容：AFP+影像学检查,PLC高危人群是指： 有5年以上的肝炎病史或慢性肝病史 HBV或HCV标志物阳性者 已确诊的肝硬化患者 男性，中年以上 每半年进行一次AFP+影像学检查（首选B超） 普查这样的高危人群，PLC检出率为普查自然人群的34倍。,PLC治疗,（一）目前PLC常用治疗方法,2. 非外科治疗,介入治疗：TAE、TACE放射治疗核素治疗局部治疗药物治疗生物治疗免疫治疗中医中药治疗,经皮无水酒精注射冷冻治疗微波治疗射频治疗电化学治疗超声聚集治疗放射性125I 种子源,（二）PLC治疗方法的选择 1 肿瘤情况：根据其大小、数目、范围、与周围组织和血管的关系以及转移情况。 2 肝功能分级：根据Child A、B、C级决定有无手术禁忌。 3 全身情况：包括心肺功能、凝血机制、糖尿病、其它脏器病变。,根治性切除,姑息性切除,（三）手术治疗,肝移植,(1)根治性切除标准目前无统一 公认的基本概念：肿瘤的完整性切除切缘无癌 余肝无癌 AFP在术后2个月内转为阴性 否则，即为姑息性切除。,根治性切除适应症：单发微小肝癌单发小肝癌单发向肝外生长的大肝癌，受破坏肝组织30多发性肿瘤，3个，局限于一叶或一段,(2)姑息性切除适应症：35个多发性肿瘤左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌肝中央区的大肝癌或段的大肝癌,肝门有淋巴结转移者,周围脏器受侵犯,(3) 对不能切除的肝癌的外科治疗 肝功能代偿，但因肝硬化严重不能耐受手术。 肝功能代偿，但肿瘤已累及全肝。 肝功能失代偿，肿瘤又较广泛者。 不宜或易切除肝癌缩小后二期切除,(4) 根治性切除术后复发肝癌的再手术治疗：首选仍是手术(5) 肝癌破裂出血 肝动脉结扎或栓塞(6) 其它情况：合并门脉高压的，应同时切脾， 并做断流术。合并胆管或门静脉、腔静脉癌栓者可采取取栓,肝脏移植 重度肝硬化的小肝癌或微小肝癌是肝移植的适应证。,2. 非外科治疗,介入治疗：TAE、TACE放射治疗核素治疗局部治疗药物治疗生物治疗免疫治疗中医中药治疗,经皮无水酒精注射冷冻治疗微波治疗射频治疗电化学治疗超声聚集治疗放射性125I 种子源,主要利用肝癌组织90以上（约9599）由肝动脉供血这一特点，将导管选择性插至相应的肝动脉，一方面可注入栓塞剂，