PCT相关释义

,PCT相关释义及在重症患者脓毒症中的诊断意义,卫生部临床药师培训基地理论授课系列讲座,脓毒症的定义,ACCP/SCCM Consensus Conference 1992 “Sepsis is the Systemic Inflammatory Response caused by an infection” “脓毒症 是由感染引起的全身炎症反应综合症(SIRS)”,ACCP: American College of Chest Physicians 美国胸科学会 SCCM:Society of Critical Care Medicine 危重症监护医学学会,感染,全身炎症反应综合征,脓毒血症,严重脓毒血症,Chest 1992; 101: 1644-55,脓毒症？,脓毒症是一种进行性的疾病!,“Sepsis is the Systemic Inflammatory Response caused by an infection” “脓毒症 是由感染引起的全身炎症反应综合症(SIRS)”,Systemic Inflammatory Response Syndrome全身炎症反应综合征（满足以下2个或以上条件）体温 38 or 90/min呼吸急促 20min OR PCO2 12,000 or 10% 未成熟中性白细胞,4,死亡率随病程发展而增加,器官机能障碍数量:0 to 1 15%2 33 to 50%3 或更多 70%,Angus, Crit.Care Med. 2001Moerer et al., Int.Care Med. 2002,病程的严重性,SIRS,脓毒症,严重脓毒症,脓毒性休克,死亡率,早期ICU介入 改善生存机会: 死亡率出现脓毒症后到ICU 47.5%出现脓毒症前到ICU 37.4%,死亡率,临床指征: 特异性差 （创伤、胰腺炎、烧伤、缺血） SIRS标准：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率等微生物学: 3-7天出结果， 血培养（30%假阴性）,脓毒症的诊断,培 养,鉴定及药敏,报 告,微生物感染诊断流程,6,WBC 白细胞计数Endotoxin 内毒素IL-6 白介素-6IL-10 白介素-10TNF 肿瘤坏死因子Procalcitonin 降钙素原CRP C反应蛋白Protein CHMG-1sTREM-1.,临床常选择的感染相关实验室指标,All kind of hospitalized patients12 studies,AUC PCT AUC CRP (p 0.05),PCT 集合的灵敏度：88 集合的特异性：81CRP 集合的灵敏度：75 集合的特异性：67,8,Diagnostic Value of Procalcitonin, Interleukin-6,and Interleukin-8 in Critically Ill Patients Admittedwith Suspected Sepsis Am J Respir, Crit Caare Med Vol 164. pp 396-402,2001,ROC曲线下面积，PCT为0.92P0.01,PCT比传统指标IL-6、IL-8能有着更好的ROC曲线下面积，体现出更有优势的诊断灵敏性和特异性。,Am J Respir, Crit Care Med Vol 164. pp 396-402,2001,10,降钙素原 PCT,血清降钙素(CT)的前肽物质相对分 子质量为13 000由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性的降钙素前肽物质,11,PCT：,11号染色体上的单拷贝基因,转录,甲状腺滤泡细胞,降钙素原前体,内源多肽酶,降钙素原 PCT,分解,细胞内特殊蛋白酶,降钙素,正常情况下,甲状腺滤泡壁上的C细胞,12,Mller B. et al., JCEM 2001,PCT 降钙素,正常情况下,正常情况下,Linscheid P, et al Crit Care Med 04; 32: 1715-21Endocrinology 03; 144: 5578-84 & 05; 146: 2699-708,在病毒感染时，IFN-(-干扰素)大量产生，将会抑制PCT的激活及产生 因此，病毒感染时，PCT的浓度将会保持在较低的水平,Infection(e.g.Endotoxin),PCT,Mller B. et al., JCEM 2001,在细菌感染/脓毒血症状态下PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统,脓毒血症 及 促炎症细胞因子,PCT的生化特性,健康人血清PCT浓度很低（0.1ng/ml）。无生理性节奏改变。不受糖皮质激素用量的影响。血清和血浆均可检测。PCT在血样中非常稳定，采血后在室温下放置24h，PCT质量浓度仅下降12左右，如果在4保存仅下降6。冰冻、抗凝剂、血清或者血浆、动脉血或者静脉血对检测结果的影响均微乎其微。如果需要长时问存放后检测，则需要低温或者冰冻保存血样。,PCT的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,2-3h开始增加6-8h快速升高，12-24h达到峰值，2-3天正常在循环中的半衰期为24-35h,PCT的清除,PCT在脓毒症诊断的意义,1.细菌感染/脓毒症的诊断和鉴别诊断2.脓毒症严重程度的评价,不同患者血浆PCT水平：脓毒症患者PCT的诊断界值为超过0.5,老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人血浆PCT质量浓度高于0.05 ng/ml，最高可达0.1 ng/ml，但一般不超过0.3 ng/ml降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识（2012年）,脓毒症中PCT的使用(ICU),*德国重症学会脓毒症诊断指导方针,PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为脓毒性性休克,22,Jensent et al，Crit Care Med，2006,PCT每天浓度的变化可以协助预测ICU病房中脓毒血症患者存在的死亡风险。PCT水平每天上升超过1ng/ml 是90天生存率的independent predictors。而且PCT每天的改变可鉴定ICU病房中处于高危的严重重症患者。相对地，CRP和WBC并不能提供相似功能。,A total of 3,642 procalcitonin measurementswere evaluated in 472 critically ill patients,23,18 studies were included in the review. Overall, the diagnostic performance of procalcitonin was low, with mean values of both sensitivity and specificity being 71%and an area under the summary receiver operator characteristic curve of 078. Procalcitonin cannot reliably differentiate sepsis from other non-infectious causes of systemic inflammatory responsesyndrome in critically ill adult patients. The findings from this study do not lend support to the widespread use of the procalcitonin test in critical care settings,Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients: systematic review and meta-analysis,Lancet Infect Dis 2007; 7:21017,24,影响PCT浓度的非感染性因素 降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识（2012年）,1.创伤、手术、烧伤 外科手术和创伤后PCT可升高，一般在术后第1、2天达峰值，峰值可达2 ng/ml。高水平PCT持续时间较短。小型于术和轻微创伤的PCT质量浓度一般低于0.5 ng/ml。术后或创伤后PCT增高也可能是并发感染或脓毒症所致，连续检测PCT的变化趋势更能与脓毒症进行鉴别。术后PCT5 ng/ml是出现并发症的预测因素。建议：一般72h以后若没有细菌性感染，PCT浓度会急剧下降。 对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般48h左右监测一次，然后72h（或第4天或第5天）再监测一次PCT浓度，如PCT呈进行行降低，在一定程度上可以说明患者没有感染迹象，如患者在这以后仍然出现持续性发热等感染症状，建议每隔1-2天进行PCT监测。,2.器官移植,器官移植后的急性排异反应与感染的临床表现类似，研究发现急性排异反应时CRP和白细胞计数增高，而PCT水平正常。使用免疫抑制剂不会明显抑制PCT的产生。 肝移植：后几乎总是有PCT增高，建议术后第1天就开始监测PCT水平。 心脏移植和心肺联合移植：术后第1天或第2天PCT升高到2 ng/ml然后迅速降低属于术后反应。诊断界值为2 ng/ml。(敏感度36，特异性89) 肾移植：诱导PCT较少，术后感染和脓毒症的发生率也不高，因此不推荐常规监测PCT。仅在怀疑感染或脓毒症时检测,26,3.肾功能不全：,肾脏对PCT的清除不是影响度的决定因素，严重肾功能不全(肌酐清除率25 ml/min)的患者，建议使用0.51.5 ng/ml作为脓毒症的诊断界值。PCT增高的肾功能不全患者应首先考虑合并脓毒症。,27,肿瘤性疾病一般不会诱导PCT生成，肿瘤性疾病PCT平均水平0.5 ng/ml。但是甲状腺髓样细胞癌或甲状腺滤泡癌除外，在此种情况下PCT可作为肿瘤标记物之一。 肿瘤广泛转移的患者PCT水平轻度增高。肝转移的PCT水平在0.5 ng/ml左右，而全身转移时PCT可高达1 ng/ml。,4.肿瘤：,5.血液系统疾病：,血液系统疾病或肿瘤一般不会引起PCT增高。但是有些例外的情况，比如急性淋巴细胞性白血病、急性髓样细胞样白血病、B细胞淋巴瘤、何杰金淋巴瘤以及正在进行化疗的儿童患者。在这些情况下，建议使用更高的界值(051 ng/ml)诊断脓毒症。 中性粒细胞减少症合并感染时PCT的诱导受到抑制而仅轻度增高，完全性中性粒细胞减少症的患者PCT生成减少，仅为正常的1/21/3 。因此建议使用较低的界值来评估此类患者是否合并细菌感染(0.10.25 ng/ml)。此类患者合并严重脓毒症和脓毒性休克时，PCT的诊断灵敏度和特异性仍然很高。,自身免疫性疾病一般不会导致PCT增高，但也有例外的情况，例如抗中性粒细胞抗体阳性血管炎、肺出血一肾炎综合征、川崎病、少年型类风湿性关节炎、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎。这些疾病PCT质量浓度可超过0.5ng/ml，有时达到3 ng/ml。目前的资料显示，95的自身免疫病PCT1 ng/ml作为自身免疫性疾病合并感染的诊断界值，目前尚未见大样奉的研究结果。,6.自身免疫性疾病：,真菌感染与PCT：,PCT的质量浓度依真菌感染的类型而异：侵袭性真菌感染时PCT可以增高，局灶性真菌感染PCT很少增高，尤其免疫抑制及中性粒细胞减少合并真菌感染时患者的PCT不升高。因此PCT对真菌感染的诊断价值有限。 长时间使用抗生素治疗后PCT不能回复到正常范围的感染患者需要考虑合并真菌感染的可能。,非典型病原体感染中的PCT水平,32