床边教学-DVT的预防

床边教学 下肢深静脉血栓(DVT)预防,病例介绍,基本资料： 患者王龙，06-24入院，05床，男性，60岁，过去病史： 患者患“戊肝”，经治疗痊愈。 15年前头皮外伤，缝合愈合。现在病史： 患者因“双侧膝关节疼痛不适八年” 门诊拟“老年性膝关节病”收治入院。 于06-26在全麻下行右膝关节表面置换术。,病例介绍-相关检查检验,6/24 EKG-窦性心律、度房室传导阻滞 胸片-两肺纹理增多，主动脉稍迂曲6/25 右膝正侧位片- 右膝关节退行性骨关节病 双下肢正位片- 双膝关节退行性骨关节病。左侧髋关节退行性改变。,病例介绍-相关检查检验,血常规6/25 WBC 4.95/ul Hb 129g/L PLT 193/ul6/27 WBC 11.43/ul Hb 109/ul,凝血6/25 APTT 24.5s PT 10.2s TT 17.8 s生化6/25 Na 139mmol/L K 4.32mmol/L UA455umol/L6/27 TP 62.1g/L,病例介绍-使用药物,注射用五水头孢唑林钠 抗生素 过敏反应、肝肾损害，轻微的胃肠道也是有刺激的反应注射用泮托拉唑 急性胃粘膜病变，胃溃疡等 头晕、失眠、嗜睡、恶心、腹泻、皮疹和肌肉疼痛等 低分子肝素钙 预防血栓性栓塞性疾病 出血迹象,病例介绍-使用药物,依托考西片 非甾体类消炎止痛药 胃肠道刺激氨酚曲马多片（曲马多+对乙酰氨基酚） 曲马多为中枢性阿片镇痛剂 对乙酰氨基酚是非甾体类解热镇痛药 最常见的不良事件为恶心、头晕和嗜睡,护理诊断,疼痛身体活动功能障碍自理能力缺陷知识缺乏潜在并发症：DVT、感染等,DVT是骨科手术后的常见并发症之一国外文献报道 ,择期骨科手术DVT的发生率为 5 2 % ,人工全髋关节、全膝关节置换术为 5 0 % 60 % ,脊髓损伤引起瘫痪者为 75 % 80 % 。,DVT定义,深静脉血栓(Deep Venous Thrombosis):指血液在深静脉内不正常地凝结，并伴有继发性血管腔内血栓形成的疾病，属静脉回流障碍性疾病。,DVT病因,深静脉血栓（DVT）形成的三大因素：（1）静脉血流缓慢（2）静脉壁损伤（3）血液高凝状态另外:肥胖、吸烟、糖尿病、大剂量服用雌激素患者等，被认为是DVT的高危人群,病因（一）：静脉血流缓慢,术中麻醉使全身肌肉放松、血管扩张、静脉血流缓慢；术中止血带的使用；阻断肢体远端血液循环，长时间使用引起缺血再灌注损伤；术后伤口加压包扎、卧床、制动或膝下垫高，均可使下肢静脉血流缓慢；高血压、肥胖、下肢静脉曲张和充血性心功能不全的老年患者静脉血流相对缓慢。,病因（二）：静脉壁损伤,骨折引起静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可导致静脉血栓形成；静脉输液或注射各种刺激性溶液和高渗溶液不同程度上刺激静脉内膜；文献报道，术中使用骨水泥产生的热量可损伤血管内皮而引起局部血栓；以上均可造成静脉壁（特别是内膜）损伤，有利于凝血活酶的形成和血小板聚集，促进血栓形成。,病因（三）：血液高凝状态,创伤引起的应激反应，可导致血小板增加，形成高凝状态；术后血清纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少；术后大剂量应用止血药物。,病因（其他）,术中、术后输血：库存血中有相当数量的血块和碎粒，可以诱发血栓形成；手术时间：手术时间越长，DVT的发生率越高。国内一组报道： 手术时间： 60min 3060min 30min DVT发生率：68.08% 29.79% 2.13%,下肢深静脉血栓形成的类型,临床表现：,DVT大多数发生在小腿腓肠肌静脉丛，部分通过繁衍扩展而向上侵犯股静脉。局部感疼痛，行走时加剧。局部沉重感，站立时症状加重。患肢肿胀，较健侧同一部位周径大于1cm以上，除外其他因素。患肢轻度发绀，局部皮肤温度升高，可出现红斑压痛。Homans征：将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。Lukes征：前后位压迫腓肠肌时疼痛增加。浅静脉曲张低热 体温一般不超过38.5, 如出现高热提示合并感染，如蜂窝质炎或淋巴管炎。,临床表现：,如图所示：,诊断（一）：,临床表现：患肢突然肿胀、疼痛或压痛等下肢深静脉造影：诊断最有效方法，但它费用高、是有创检查，潜在的肾毒性和过敏反应，不太容易被患者接受；彩色多普勒超声：是一种无创性检查方法，既可了解DVT的范围和程度，又可测定深静脉系统血流速度的变化，目前已取代静脉造影成为下肢DVT的主要检查方法。,诊断（二）：,血实验室检查：血浆D二聚体测定高于正常值；但手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使D-dimer升高，所以诊断价值不高，但可作为DVT的阴性指标。Homans征：患者下肢伸直，将踝关节尽量背屈，使腓肠肌和比目鱼肌被动拉长，刺激小腿肌肉内病变的静脉，使小腿肌肉深部疼痛。见于小腿肌肉静脉丛血栓。,预防（一）：,基本预防措施：在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤。术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。鼓励患者尽早开始经常的足、趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。尽可能早期离床活动，下床活动注意安全。,预防（二）：,机械预防措施：包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜，它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，降低术后下肢DVT 发生率。,预防（三）：,药物预防措施阿斯匹林低分子右旋糖酐华法林小剂量肝素低分子肝素,预防（四）：,关键是消除静脉