气道评估和管理

气道评估和管理,四川大学华西医院麻醉科张翔,介绍,提供安全有效的通气是实现满意麻醉的前提心肺复苏的先决条件气道失败 通气困难 氧和不足 心跳停止 患者死亡,上呼吸道的解剖,喉和气管的解剖,术前评估,气道的检查插管的路径选择插管的方法选择,气道的评估,病史体格检查其它主要目的在于评估插管的困难程度，在面罩通气时保持气道通畅,气道的评估,病史 气道控制的困难程度 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 其它的医学问题 牙齿问题,气道的评估,体格检查 嘱患者张口 张口度3cm Mallampati分级 牙齿情况 牙齿松动、牙齿碎裂、牙齿缺失、假体、补牙 上下颌咬合情况 门齿过长,气道的评估,Mallampati分级,Class 1可见腭弓、软腭和悬雍垂,Class 2可见腭弓和软腭，但悬雍垂被舌根阻挡,Class 3仅能见到软腭,Class 4不能窥见软腭,气道的评估,体格检查 颈部活动情况 能否后仰形成嗅花位 寰枕关节伸展度10（正常大约35 ） 下颌下的空间 甲颏距6cm 下颌下空间的宽松程度 身体条件 颈短、颈粗,气道的评估,体格检查 其它 颈椎X线片（屈曲位、伸展位） 颈椎病、类风湿关节炎 纤维支气管镜检查 耳鼻喉科、声带肿瘤,面罩通气,作用 供给氧气和麻醉药 辅助通气设备 面罩 塑料、橡胶（红、绿、黄、粉红、白） 通气道 口咽（红、黄、绿、黑、白、蓝、粉红） 鼻咽（ID 6.0-8.5）方法 仰头托颌法,口咽和鼻咽通气道,面罩通气,喉罩通气道,是一种声门上通气装置，可以在声门口周围产生密闭效果用途 全身麻醉的维持 自主呼吸 气道压不超过15cmH2O的控制通气 在插管困难时保持气道通畅，并可辅助插管,喉罩通气道,喉罩通气道,喉罩通气道,喉罩通气道,问题和并发症 不能防止误吸 置入困难 置入时易造成损伤 喉痉挛,喉罩通气道,禁忌症 有胃反流误吸风险的患者 俯卧位 手术过程中无法接近通气道 咽部和/或喉部的解剖异常 颈椎病变,气管内插管,适应症 保护气道 维持气道通畅 肺脓肿 正压通气 维持充足的肺泡氧和 可控的吸入氧流量 呼气末正压（PEEP）,气管内插管,插管途径 经鼻、经口、气管切开插管方法 麻醉后，直接喉镜 经鼻盲探 清醒/麻醉后，纤支镜引导下，经口/经鼻 逆行插管 喉罩引导下,气管内插管,导管的选择 普通气管导管 Cuff / No Cuff 预塑型气管导管（异型管） North（经鼻） / South（经口） 加强型气管导管 微喉管,气管内插管,气管内插管,气管导管型号的选择 成年男性 经口：ID 7.5-8.0 经鼻：ID 6.5-7.0 成年女性 经口：ID 7.0-7.5 经鼻：ID 6.5-7.0 1岁以上小儿 经口/经鼻：ID 4+年龄/4 1岁以下小儿 经口/经鼻：ID 4.0-4.5 6月以下小儿 经口/经鼻：ID 3.5-4.0 足月新生儿 经口/经鼻：ID 3.0-3.5 早产儿 经口/经鼻：ID 2.5-3.0,气管内插管,基本设备 气管导管 直接喉镜 吸引装置 正压通气工具：简易呼吸球囊、呼吸机、麻醉机 其它：润滑剂、胶布、氧源、导管芯、通气道、面罩,气管内插管,插管前准备 常规监护 建立静脉通道 使用6L/min的氧气进行预氧（流量分钟通气量） 麻醉药物、镇痛药物和肌肉松弛剂,气管内插管,Cormack and Lehane分级 Class 1 可窥见声门的大部 Class 2 仅能窥见声门的后联合，看不到声门，至多仅在轻压喉头时窥见勺状软骨 Class 3 不能窥见声门的任何部分，仅能窥见会厌 Class 4 不能窥见喉的任何部分,气管内插管,导管置入深度 使黑线恰好位于声门下 男性22-23cm，女性20-22cm 避免Cuff位置太接近于声门，以降低压迫喉返神经 的风险Cuff的充气量 通常为5-7ml 压力不超过25cmH2O 使用氧化亚氮时，Cuff压力会逐渐升高,气管内插管,导管位置的确定 直视导管通过声门 正压手控通气 双侧胸廓运动对称 听诊双肺呼吸音对称存在 胃部没有气过水声 呼气时导管出现湿化现象 感受吸气压力不高 脉搏氧饱和度正常 呼气末CO2波形正常,气管内插管,环状软骨压迫法 环状软骨是气道上唯一一个完整的软骨环 关闭食管上端，防止胃内容物的反流 适用于急诊饱胃患者、妊娠患者 患者意识消失后开始压迫，直至确定插管成功,气管内插管,发生插管困难时应注意以下几点 寻求帮助，启动困难气道处理流程 调整患者头颈位置，使其处于最佳位置 保持上呼吸道通畅，使用纯氧保证肺泡氧合 如果需要，压迫环状软骨,气管内插管,发生插管困难时可以采用以下方法 使头颈处于最佳位置 改变喉镜片长度 使用更小号的气管导管 使用导管芯或布吉(Bougie)探条 给予喉部向后、向上和向右的压力(BURP),插管失败的处理,寻求上级医生帮助寻求外科医生帮助维持环状软骨压力头低脚高位必要时吸引咽部面罩给予100%氧气通气 如果通气困难，可以调整气道位置、使用不同型号的通气道、放松或调整环状软骨压迫、尝试使用喉罩,困难气道处理流程,纤支镜引导下清醒插管,适应症 颈部活动受限或颈椎不稳 张口受限 扭曲的上呼吸道解