甲状腺癌1

甲状腺癌,南阳市中心医院 张森,1,流行病学,甲状腺癌发病率平均为23/10万人，占全部癌瘤的1.23.4%，男：女1:23。20岁和40岁为高峰期，儿童期占甲状腺癌的3.74.2%，占儿童期恶性肿瘤的2.94.2%。,2,病因学,（一）放射线：婴幼儿期头颈部接受放射者131I治疗的病人。（二）良性甲状腺肿瘤癌变:结节性甲状腺肿约5%并发甲状腺癌，单发结节10%左、右并发甲状腺癌。胚胎型及胎儿型亦有恶变倾向。（三）癌基因：乳头状癌（ptc癌基因）,髓样癌(Ha-ras，cmyc及N-myc癌基因)，滤泡状癌（c-ras癌基因）.（四）与内分泌素有关:长期TSH水平增高可促使甲状腺高度增生而诱发肿瘤。（五）与遗传有关:甲状腺髓样癌病人有家族史倾向，可能与染色体遗传有关。,3,应用解剖,4,5,应用解剖,甲状腺血液供应：甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。淋巴引流： 上组入颈深上淋巴结； 中组入颈深中下组淋巴结； 下组入气管旁、喉返神经与气管前淋巴结（图2）。甲状腺功能：摄取和储存碘，合成甲状腺素，调节机体 的新陈代谢。,6,7,病理类型,8,*乳头状癌：约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部。多见于30-45岁女性，恶性程度较低，约80%肿瘤为多中心性，约1/3累及双侧甲状腺。这一点对计划治疗十分重要。较早便出现颈淋巴结转移，但预后较好。 *滤泡状腺癌：约占20%，常见于50岁左右中年人，肿瘤生长较快属中度恶性，且有侵犯血管倾向，33%可经血运转移到肺、肝和骨及中枢神经系统。颈淋巴结侵犯仅占10%，因此病人预后不如乳头状癌。*髓样癌：仅占7%。来源于滤泡旁降钙素(calcitonin)分泌细胞(C细胞)，细胞排列呈巢状或囊状，无乳头或滤泡结构，呈未分化状;瘤内有淀粉样物沉积。可兼有颈淋巴结侵犯和血行转移。预后不如乳头状癌，但较未分化癌好。*未分化癌：约占15%，多见于70岁左右老年人。发展迅速，且约50%早期便有颈淋巴结转移，高度恶性。除侵犯气管和(或)喉返神经或食管外，还能经血运向肺、骨远处转移。预后很差。平均存活3-6个月，一年存活率仅5-15%。,临床分期,2002年AJCC甲状腺肿瘤TNM分期摘自AJCC癌症分期手册第六版原发肿瘤（T）注：所有的分类可以再分为：a.孤立性肿瘤；b.多灶性肿瘤（其中最大者决定分期）TX 原发肿瘤无法评估T0 无原发肿瘤证据T1 肿瘤最大径2cm，局限于甲状腺内T2 肿瘤最大径2cm,但4cm，局限于甲状腺内T3 肿瘤最大径4cm，局限于甲状腺内或任何肿瘤伴有最小程度的甲状腺外侵犯（如：胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织）T4a 肿瘤无论大小，超出甲状腺包膜，侵及皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经T4b 肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔血管所有的未分化癌属T4肿瘤T4a 局限于甲状腺腺体内的未分化癌-手术可切除T4b 甲状腺外侵犯的未分化癌-手术不可切除,临床分期,所有的未分化癌属T4肿瘤T4a 局限于甲状腺腺体内的未分化癌-手术可切除T4b 甲状腺外侵犯的未分化癌-手术不可切除区域淋巴结（N）区域淋巴结为颈部正中部、颈侧和上纵隔淋巴结NX 区域淋巴结无法评估N0 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移N1a 组转移（气管前、气管旁和喉前/Delphian淋巴结）N1b 转移至单侧、双侧或对侧颈部或上纵隔淋巴结 远处转移（M）MX 远处转移无法评估M0 无远处转移M1 有远处转移,临床分期,乳头状癌或滤泡癌45岁以下期任何T任何NM0期任何T任何NM145岁或45岁以上期T1N0M0期T2N0M0期T3N0M0T1N1aM0T2N1aM0T3N1aM0A期T4aN0M0T4aN1aM0T1N1bM0T2N1bM0T3N1bM0T4aN1bM0B期T4b任何NM0C期任何T任何NM1,临床分期,髓样癌期T1N0M0期T2N0M0期T3N0M0T1N1aM0T2N1aM0T3N1aM0A期T4aN0M0T4aN1aM0T1N1bM0T2N1bM0T3N1bM0T4aN1bM0B期T4b任何NM0C期任何T任何NM1,临床分期,未分化（间变）癌所有间变癌都属期A期T4a任何NM0B期T4b任何NM0C期任何T任何NM1,临床表现和扩散途径,1、乳头状癌和滤泡状癌：恶性度低，生长慢，病程长，局部缺乏恶性表现，晚期侵犯周围组织而出现声嘶、呼吸困难、吞咽困难、疼痛等症状。 颈前肿块：多为单侧，单发，大小不等，大者厘米，小者厘米，质地硬韧、不规则、边界欠清。 两者的不同：乳头状癌好发于40岁以下女性，易淋巴道转移，以颈部淋巴结肿大而就诊。滤泡状癌好发于40岁以上的女性；易血行转移，肺、骨等。以病理性骨折为首诊。2、未分化癌：中年以上、老年尤多。发病前有甲状腺肿多年，短期内肿块突然增大、发展快、多因呼吸困难急诊。易血行转移。,15,临床表现和扩散途径,16,诊断,一、临床上，凡甲状腺肿快，有以下表现者，应考虑为甲状腺癌。婴幼儿期曾颈或上胸部放疗史者；长期甲状腺肿大，近期迅速增大，变硬或出现疼痛等；肿块外形不规则，分叶状，表面粗糙或凹凸不平等；肿块活动受限，固定，不能随吞咽上，下移动等；出现侵犯或压迫周围器官症状者；原因不明的颈淋巴结肿大，抗炎无效者；顽固性腹泻，血钙素增高者。,17,诊断,二、核素扫描 根据甲状腺对131碘吸收功能的差异，分为热结节（高于正常甲状腺的吸碘功能，正常最高为30%）， 温结节（近似正常的吸碘功能）和冷结节（低于正常，在10%以下）。由于癌多无吸碘功能；扫描时无或少核素存在为冷结节。,18,诊断,三、线检查：颈正侧位平片，看有无胸骨后扩展，气管有无移位，受压等，有无钙化。肿瘤中出现密度高，外形完整，边界清或大块钙化为良性，显影淡，不整形，小絮片状或砂粒状为恶性。四、测定血清降钙素：血中组织胺酶升高是髓样癌转移的标志。五、针刺细胞学检查：方法简单易行。准确率达左右。六、病理切片检查 可切除的甲状腺肿块，一般不作术前活检，应按手术切除，行单叶切除或包括部份正常甲状腺组织整块切除。送冰冻切片检查，如报告是癌，即行根治术。,19,鉴别诊断,20,21,治疗,治疗,（1）单纯放疗：A.未分化癌（指不能手术切除的情况下）以放疗为主，手术后或活检后尽快放疗，范围包括原发灶，区域淋巴结及上纵隔。40Gy后缩野照原发灶，总量给50Gy左右。B.不能手术的晚期病人，可试行姑息性放疗，先大野包括淋巴引流区给40Gy左右，如有效，缩野加至6070Gy。C.局限于甲状腺的恶性淋巴瘤，放疗效果较未分化癌还好，有治愈的可能，但照射范围要大，包双侧颈，上达乳突尖，下包上纵隔、销骨上、下窝。D.孤立性远处转移灶。,22,治疗,（2）术前放疗：一般很少应用。 如肿瘤与周围组织粘连，病理诊断明确，估计单纯手术难以切除，或恶性程度高的肿瘤可考虑作术前放疗。 术前放疗的目的：消灭肿瘤周围亚临床病灶，使肿瘤缩小为做手术创造有利条件；降低局部复发或减少远处转移率。,23,治疗,（3）术后放疗：A.术后肯定有残留，宜小野对准残留灶给根治量60Gy/6W。B.髓样癌不全手术或手术后疑有残留。此肿瘤虽对放疗不敏感，疗后肿瘤不一定迅速消退，但可使病情缓解，部分甚至完全消退。,24,治疗,靶区的制定： 靶区的设计应根据病理类型、病变范围、淋巴结有无受侵等具体情况而定。对高分化癌用小野，低分化或未分化癌用大野。上界至舌骨水平，下界可根据具体病变侵犯范围而定。但对于未分化癌，上界至下颌骨下缘上cm包括上颈部淋巴结，下界至气管分叉水平包括上纵隔淋巴结（图）,25,26,治疗,定位： 取仰卧位，头垫合适角度的头架（保证头尽量仰伸），面罩固定。高分化癌设野以小野充分包括病变为原则，下界最低至胸切迹，分化差的癌，下界至气管分叉水平。,27,治疗,常用的照射技术：1）两前斜野交角楔形照射技术（图4 ),28,治疗,2）电子线单前野照射（图5）：根据TPS颈前选用合适厚度的蜡块、油纱、补偿膜等充填物可保证甲状腺及颈淋巴结得到满意的剂量供应，而脊髓则处于低剂量区，该方法的皮肤反应较大，一般不能单独给予根治剂量，可与高能X线配合使用，以达到根治剂量。,29,治疗,）X线与电子线的混合照射技术（图6)：先高能X线前后大野轮照或单前野X线照射，Dt 36Gy时颈前中央挡铅3 cm，继续X线照射，而挡铅部分用合适能量的电子线照射，既保证了靶区足够的剂量，又使脊髓的受量处于安全剂量范围内。,30,治疗,）小斗篷野照射技术（图7）：是一种前后野对穿技术，均用高能线，前野颈髓不挡铅，两野每日均照，前后野的剂量比例为4:1。剂量参考点选在颈椎椎体前缘左右。Dt 40Gy时脊髓受量仍在耐受剂量范围内，且甲状腺、颈部及纵隔均可得到满意的剂量供应。最后加量时将下界上移至胸切迹水平而甩掉上纵隔，改为双侧水平野对穿或两前斜野楔形照射，使总量达到根治剂量。,31,32,治疗,常规剂量分割方式：分次剂量200 cGy,每天1次，每周5次，大野照射5000 cGy,然后缩野针对残留区加量至60007000 cGy,注意脊髓量勿超过耐受量。,33,治疗,(4) 转移癌的治疗： 远地转移包括肺、骨等部位的高分化乳头状癌、滤泡状癌可采用131-I治疗，可取得较好的效果甚至长期治愈。用131-I治疗前需手术切除残存腺体或先用131-I破坏残叶功能，否则会影响转移灶的聚碘功能； 对分化差的乳头状癌、滤泡状癌和髓样癌由于其不吸碘或吸碘功能有限，因此不宜采用碘治疗，可采用放疗或加用化疗的方法，对肺孤立转移灶可采用全肺放疗15