CKD的他汀治疗

CKD患者的他汀治疗临床考量与研究进展,中国的CKD患病率,Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 12051212 Clinica Chimica Acta 366 (2006) 209 215 Lancet 2012; 379: 815822 N=50550 Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 10931099American Journal of Kidney Diseases, Vol 51, No 3 (March), 2008: pp 373-384,2012年全国性调查CKD 总现患率为 10.8% (10.211.3)，人数约 1.195 亿,中国心血管病报告2013 2012年中国居民死亡构成，心血管病比例最高,2012我国城市居民主要疾病死亡构成,2012我国农村居民主要疾病死亡构成,CKD他汀治疗的几个关注点,CKD患者是否为心血管病高风险人群CKD患者他汀治疗是否获益CKD患者是否需要强化降脂治疗他汀对肾功能是否有不良影响,老年（60岁）种族糖尿病心血管疾病（如高血压）其他免疫性疾病（如SLE）感染（全身或泌尿系感染）肾脏（梗阻、肾实质减少）CKD家族史使用某些药物（NSAIDs）出生时低体重某些化学药物和环境低收入低教育水平,年龄性别糖尿病心血管病家族史 高血压血脂紊乱吸烟活动量少左心室肥大,CKD与CVD的具有共同的危险因素,Southern Med J,2008,101:1001,CVD,蛋白尿贫血钙磷代谢紊乱炎症氧化应激营养不良高同型半胱氨酸,CKD,Circulation. 2003;108:2154 2169,CKD发生时，多重机制引发脂代谢紊乱,当代肾脏病学 第18章 240-242,HDL成熟障碍,CKD,胰岛素代谢异常,甘油三酯,血脂代谢紊乱,Unadjusted relative rates of all-cause mortality after MI in each risk groupCKD (eGFR 3.5mmol/L的CKD患者为31%基线LDL-C3.5mmol/L的CKD患者为17%,P=0.012,Hou W et al. Eur Heart J 2013;34:1807-1817,中-重度CKD患者降脂治疗推荐,在肾衰患者（CKD 5期，GFR15 mL/min/1.73 m2）的血脂治疗中，因为肾脏排泄受限，必须使用低剂量的他汀类药物,Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:17691818,NLA对降脂治疗目标和药物治疗时机的推荐,ASCVD或糖尿病患者，无论基线胆固醇水平如何，都应给予中等强度或高强度他汀治疗。,CKD5期的慢性肾病属于极高危，但目前无确信证据证明降脂可降低ASCVD事件，因此不设定血脂治疗目标。,CCEP：基于疾病和危险因素制定LDL-C目标值,25,2014年CCEP血脂异常防治专家建议,*其他危险因素包括：年龄（男45岁，女55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心管病家族史,CKD患者他汀引发急性肾衰的风险增加,对来自英格兰和威尔士的386个中心2004692例30-84岁的QEsearch database资料分析NNH：急性肾衰434（284-783） 中重度肌病259（186-375） 中重度肝功能不全136（108-175） 对肝肾功能的影响与剂量相关NNT：37（26-64）,Julia Hippisley-Cox, et al. BMJ, 2010, 340:C2197,Colin R Dormuth, et al. BMJ 2013;346:f880,基于CKD的特点，强化降脂需要达标,基于我国CKD人群的特点，他汀治疗需要个体化血脂水平心血管风险程度肾功能受损状态对他汀的耐受性,强化降脂,=,目标强化,强化降脂,大剂量他汀,个体化治疗,CKD他汀治疗的几个关注点,CKD患者是否为心血管病高风险人群CKD患者他汀治疗是否获益CKD患者是否需要强化降脂治疗他汀对肾功能是否有不良影响,风险比& 95% CI,事件,安慰剂,依折麦布/辛伐他汀,依折麦布/辛伐他汀更优,安慰剂更优,（n=3130）,（n=3117）,主要肾功能结局指标,终末期肾病,1057,（33.9%）,1084,（34.6%）,0.97（0.89-1.05）,第三级肾功能结局指标,ESRD或死亡,1477,（47.4%）,1513,（48.3%）,0.97（0.90-1.04）,ESRD或肌酐加倍（2 x）,1190,（38.2%）,1257,（40.2%）,0.93（0.86-1.01）,1.0,1.2,1.4,0.8,0.6,SHARP研究：对于事先定义的肾功能结局指标为中性影响,Lancet,2011,377: 21812192,他汀治疗对肾小球滤过率无不良影响,Sandhu S, et al. J Am Soc Nephrol, 17:2006-2016,2006,27项安慰剂对照的临床试验，纳入39704受试者，采用不同他汀治疗的荟萃分析,亚组分析他汀对肾功能受损的保护主要发生于有心血管疾病患者,Cochrane荟萃分析表明他汀对CKD患者的肾功能无不良影响,收集了26项（n=25017）他汀与安慰剂比较的随机对照试验和拟随机对照研究，评估他汀治疗未接受肾脏替代治疗的CKD患者的利与弊,Navaneethan SD, et al.Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD007784.,他汀与安慰剂比较对CrCl的影响平均差异：1.48ml/min/1.73m2（-2.32,5.28）；P=0.45,他汀治疗对CKD患者肾功能为中性影响,他汀对肾功能无不良影响Cochrane 荟萃分析：在未接受肾脏替代治疗的CKD患者中，他汀对肾功能无明显的不良影响他汀对肾脏未见确切的保护作用大规模临床试验不能提供确切的