爱爱医资源-颅内静脉窦血栓形成

颅内静脉窦血栓形成 cerebral venous sinus thrombosis，CVST,神经内科一病区,学习目标,了解颅内静脉窦血栓的概念、病因、病理、发病机制了解相关解剖知识熟悉CVST临床表现、诊断、治疗掌握颅高压、腰穿、DSA、癫痫的相关护理知识,颅内静脉血栓形成,概念,组织解剖,相关护理,临床表现,流行病学,治疗,病因与危险因素,病理与发病机制,诊断,概念,由多种病因所导致的以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征的一组特殊类型脑血管病,组织解剖,颅内静脉窦,颅内静脉,脑脊液的循环,颅内静脉窦,硬脑膜窦：硬脑膜在某些部位两层分开，内面衬以 内皮细胞构成静脉窦,窦壁不含平滑肌，无收缩性血流速度缓慢、回旋,颅内静脉窦,上矢状窦下矢状窦直窦横窦海绵窦岩上窦岩下窦,颅内静脉窦,（1）上矢状窦：位于大脑镰的上缘，前始自额骨的鸡冠，向后在枕骨内粗隆处与横窦相通，接收由大脑上静脉而来的静脉血。（2）下矢状窦：位于大脑镰下缘，后半部在小脑幕处与直窦相连。（3）直窦：位于大脑镰与小脑幕连结处向后与上矢状窦的后端融合而成窦汇。,颅内静脉窦,（4）横窦：最大的静脉窦，位于枕骨粗隆两侧， 在枕骨及颞骨内面向外侧横行，继续 向前下即改名为乙状窦，末端续于颈 静脉孔，出颅与颈内静脉沟通。,颅内静脉窦,（5）海绵窦：位于蝶鞍两侧，两侧海绵 窦绕垂体，连通成环，称为 环窦。,眼V直接注入海绵窦面部感染可能经眼V波及到海绵窦窦内有颈内A、第、对脑神经出现相应症状,颅内静脉窦,（6）岩上窦：位于颞骨椎体上缘 岩下窦：位于颞骨椎体下缘 海绵窦经岩上窦注入横窦 海绵窦向后经岩下窦注入颈内静脉,上矢状窦,下矢状窦,直窦,横窦,乙状窦,颈内静脉,海绵窦,岩上窦,岩下窦,颅内静脉窦,上矢状窦 下矢状窦 直窦 窦汇 横窦 乙状窦 海绵窦 岩上窦 岩下窦 颈内V,颅内静脉解剖生理特点,无瓣膜，静脉血流方向可逆流颅内与颅外静脉之间有多处吻合及沟通 （颅外感染可引起颅内静脉窦炎性血栓）,颅内静脉生理解剖特点,颅内静脉血栓形成,不完全梗阻,完全梗阻,可不引起临床症状,脑於血、脑水肿,脑脊液的循环,侧脑室（脉络丛）,第三脑室（脉络丛）,中脑导水管,室间孔,第四脑室（脉络丛）,蛛网膜下腔,蛛网膜粒,上矢状窦,正中孔,静脉,外侧孔,流行病学,人群发病率?各种族都有报道男女两性都可受累，女性更多以中青年居多婴幼儿、儿童亦可发病,病因与危险因素,遗传性血栓形成倾向：既往血栓形成病史其他危险因素：心脏病，糖尿病，吸烟，多胎妊娠，年龄35岁，肥胖，剖宫产（尤其是产程中紧急剖宫产）,产褥期,病因与危险因素,颅内或局部感染（颜面脓肿、中耳炎、乳突炎、 鼻窦炎、脑膜炎）口服避孕药心脏病、心梗、心瓣膜病血液病、真性红细胞增多症外科手术脑外伤全身衰竭，慢性消耗性疾病中毒脱水高凝状态：频繁腹泻、呕吐,病理,发病机制,感染性（静脉窦炎） 头面部、其他部位感染 无静脉瓣膜 丰富吻合支 颅内感染性血栓形成,发病机制,非感染性,遗传异常,血液动力学异常,血流淤滞,高凝状态,管壁异常,血粘度,静脉血栓形成,蛋白C和蛋白S缺乏,先天原因：常染色体显性遗传,后天因素：肝硬化、白血病、DIC、应用抗癌药、Vitk拮抗剂,临床表现,常见表现 头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿、视力下降、复视 局灶性神经功能缺损 意识障碍、精神症状 癫痫,临床表现,非典型表现 头晕、眩晕、耳鸣、发作性黒朦、有先兆偏头痛重症患者可能死亡,诊断,高颅压的症状和体征是提示诊断的最常见表现影像检查是确诊CVST的主要手段 （CT、MRI、DSA）如无禁忌及时腰穿评价颅压情况，并除外其他疾病寻找和发现潜在的病因,治疗,病因治疗 感染 结缔组织病 肾病综合症 硬脑膜炎,治疗,控制高颅压 持续的高颅压导致视神经萎缩、视力下降乃至丧失 脑疝是CVST最主要的死亡原因，特别是早期死亡者 足量的脱水药物，甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿交替使用 乙酰唑胺抑制脑脊液的分泌,治疗,脱水药物增加血液粘滞度，有可能加重静脉血栓。应用大剂量脱水的同时，给予积极抗凝或溶栓治疗。使用渗透性利尿剂的过程中注意监测电解质和肾功能的变化。乙酰唑胺禁用于有磺胺类药物过敏史者，有可能造成严重的低钾血症和代谢性酸中毒，同时补充钾及碳酸氢钠。如保守治疗不能解除严重高颅压，要积极外科干预。,注意事项：,治疗,其他对症治疗 控制癫痫抗凝治疗 应用最广泛,相关护理,高颅压的护理腰穿的护理癫痫的护理抗凝药物治疗的护理血管造影术（DSA）的护理,颅内压的概述,颅腔内脑脊液的压力脑脊液的压力一般为0.785-1.765kPa（80-180mmH2O）脑脊液的压力超过200mmH2O，即为颅内压增高颅高压的三主症：头痛、呕吐、视乳头水肿,颅高压的护理,卧床休息，保持室内安静，取头高位1530预防和控制颅内压增高因素落实控制颅内压增高措施注意水电解质的平衡如出现剧烈头痛，意识从清醒转嗜睡或昏迷，呕吐加剧呈喷射状，脉洪大，呼吸深而大，血压升高，有颅内压增高的可能，立即报告医生，做好抢救准备,预防和控制颅内压增高因素,密切观察瞳孔、意识、生命体征情绪稳定，避免剧烈咳嗽大小便通畅，忌高位灌肠以免使颅内压骤然增高返回,落实控制颅内压增高措施,20甘露醇和甘油果糖氯化钠注射液交替脱水降颅压避免过多搬动保持头部固定平稳，避免头部屈伸引起反射性颅内压增高返回,颅高压的辅助检查,腰椎穿刺：简单易行、常用的方法腰穿的穿刺部位：第3、4腰椎或4、5腰椎间隙,返回,腰穿的适应症,中枢神经系统炎性病变，包括各种原因引起的脑膜炎和脑炎临床怀疑蛛网膜下腔出血而头颅CT尚不能证实或与脑膜炎等疾病鉴别有困难时脑膜癌瘤病的诊断,腰穿的适应症,中枢神经系统血管炎、脱髓鞘疾病及颅内转移瘤的诊断和鉴别诊断脊髓病变和多发神经根病变的诊断及鉴别诊断脊髓造影和鞘内药物治疗等怀疑颅内压异常（测颅压、脑脊液检查、疾病诊断、鞘内注药）,腰穿的禁忌症,颅内占位性病变：严重颅内压增高、脑疝迹象者休克、衰竭或濒危状态病情危重者，败血症，穿刺部位的皮肤、皮下软组织或脊柱有感染者高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期 前者可引起脑疝，后者可加重脊髓的受压，均可引起呼吸甚至心跳停止而死亡,腰穿的步骤,腰穿的护理,与患者及家属进行沟通，签署知情同意书去枕平卧4-6小时、禁浴3日生命体征的观察加强生活护理头痛、颈痛、腰痛较重者，予止痛剂等对症处理低颅压综合症者，予头低足高卧位和增加饮水量，严重者报告医生进行补液治疗返回,癫痫的护理,询问癫痫病史压舌板、床档、开口器、舌钳、牙垫病室保持安静，避免强光、噪音刺激，各项操作要轻柔勤观察，及时发现发作前的先兆按时服药（卡马西平片：剥脱性皮炎）,癫痫的护理,保持呼吸道通畅安全措施：专人护理，防止发生意外抽搐发作时勿用力按压肢体，以防止造成骨折或关节脱位遵医嘱按时应用抗癫痫药物 静推安定注射液时，要缓慢静推，医生在 场，观察呼吸情况返回,常用抗凝药物,华法林钠片低分子肝素钙注射液硫酸氢氯吡格雷片阿司匹林肠溶片,硫酸氢氯吡格雷片,规格：75mg/片作用：二磷酸腺苷受体阻滞剂，抑制血小板的聚集副作用：皮肤黏膜出血、偶见胃肠道反应（如腹痛、 消化不良、便秘或腹泻）、皮疹，罕见白细胞减少和 粒细胞缺乏注意事项：使用本品的病人需要手术时告知外科医生 有出血倾向、肝脏损伤、肾功能不全患者 慎用 返回,低分子肝素钙注射液,规格：4100iu/0.4ml作用：抗凝血、抗血栓副作用：不同部位的出血，转氨酶一过性升高注意事项：皮下注射应深入脂肪层 不断更换注射部位 注射时不要动针头，不宜揉搓，防止局部小血肿 （发生局部小血肿，数天后可自行消失）返回,阿司匹林肠溶片,规格：25mg/0.1g作用：非甾体抗炎药，抑制血小板聚集，防止血栓形成副作用：胃肠道反应，可逆性耳鸣、听力下降，易感者服药后迅速出现呼吸困难，称为阿司匹林哮喘注意事项：饭后服用 长期大量用药时：定期检查红细胞压积、肝功能及血 清水杨酸含量 长期每日用量超过2.4g时，硫酸铜尿糖试验可出现假 阳性，葡萄糖酶尿糖试验可出现假阴性返回,华法林钠片,规格：2.5mg/片作用：抑制维生素K依赖的凝血因子、VII、IX及X的合成，从而起到抗凝血作用副作用：出血，过敏反应(经常表现为皮疹)，恶心、呕吐、腹泻等注意事项：1、定期监测INR 2、与其他药物相互作用： 增强作用：水杨酸、水合氯醛、肾上腺皮质激 素、苯妥英钠 减弱作用：苯巴比妥、维生素K、利福平返回,抗凝药物的护理,密切观察有无牙龈出血，全身皮肤、黏膜出血点、紫癜定期监测凝血四项 国际标准化比值(INR)、凝血酶原时间(Frr)、 凝血酶原活动度(PA）观察患者意识、视力，警惕脑出血延长静脉穿刺处的压迫时间返回,脑血管造影术的护理,适应症、禁忌症及术后并发症术前准备术后护理,DSA的适应症,颅内及颈部血管性疾病，如动脉粥样硬化、栓塞、狭窄、闭塞性疾病、动脉病、动静脉畸形、动静脉瘘等颅内占位性病变，如颅内肿瘤、脓肿、囊肿、血肿等颅脑外伤所致各种脑外血肿手术后观察脑血管循环状态,DSA的禁忌症,穿刺部位皮肤感染伴有严重的系统性疾病，不能耐受脑血管造影 对各型造影剂过敏伴有严重的肝肾功能不全妊娠三个月以内,DSA术后并发症,穿刺部位血肿、动脉夹层、动脉闭塞、假性动脉瘤、动静脉瘘等导丝导管折断，导管打结、折曲颅内血管意外：脑梗死、脑血管痉挛、空气栓塞、颅内出血，暂时性皮质盲（造影剂引起的视觉皮层的功能栓塞） 以上并发症均可能导致严重残疾，甚至死亡返回,DSA术前准备,DSA术前准备,观察意识、瞳孔、生命体征（血压）、足背动脉搏动情况、肢体颜色及温度、穿刺部位有无渗血和血肿询问患者有无疼痛等不适嘱患者卧床休息，绝对保持穿刺肢体伸直制动6h术后24h拆绷带，下床活动,DSA术后护理,嘱患者多饮水，有利于造影剂的排出保持室内安静给予患者清淡易消化的食物,DSA术后护理,DSA术后护理,注意询问患者大小便情况必要时遵医嘱给予镇静安眠药，