DVT预防体验

DVT的预防,李毅中福建医科大学附属第二医院,血栓发生部位,下腔静脉 髂静脉 股深静脉 股总和股浅静脉 腘静脉 胫腓干静脉,血 栓 形 成 后 果,少数自行消融 或 局限于发生部位大部分扩展至整个肢体深静脉主干不及时诊断和处理 血栓形成后遗症 影响生活和工作质量少数并发肺梗塞（pulmonary embolism，PE）后果严重 甚至死亡,围手术期对高危患者采取有效预防措施,骨科大手术后DVT发生率极高,ACCP-7,ACCP-8,亚洲骨科大手术后DVT发病率,2002.7-2003.3亚洲19个中心407例患者THR175例（43.0%） TKR136例（33.4%）髋部骨折手术96例（23.6%）其中278例（77.6%）静脉造影 入选中心 中国：北京协和、北大人民、上海六院 韩国、马来西亚、菲律宾、台湾、印尼、泰国 结果 128例患者（43.2%）发生DVT,AIDA研究,国 内,邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率 低分子肝素预防组术后发生率 11.8% (8/68) 未预防组术后 30.8% (16/52) 两组术后下肢DVT发生率有明显差异(P0.05) 余楠生等报道 20012005 髋关节置换术后DVT发生率 20.6% (83/402) 膝关节置换术后DVT发生率 58.2% (109/187),认识误区,临床DVT发生率不高抗凝会引起出血增加病人经济负担对新知识的抗拒无知 “无畏”（无危险意识）,20%,80%,DVT-寂静的杀手 医疗安全？ 医患关系？,北大教授意外死亡,安全来自对危险的了解,不预防 vs 药物预防,不预防,发生DVT发生致死性PE远期并发症增加 ,死亡医疗纠纷巨额医疗费用患者生活质量下降,药物预防,VTE的发生率DVT的远期并发症可能会发生出血,出血对症处理停抗凝药物避免了医疗纠纷,抗凝药物预防VTE的获益远大于其出血风险!,骨科大手术静脉血栓预防指南DVT预防的推荐,中华医学会骨科学分会,关节置换术膝关节 髋关节髋部骨折,主要措施药物预防 普通肝素 低分子肝素 维生素 K 拮抗剂华法林 Xa因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班,使用拜瑞妥介绍,2009.8开始，用于150例以上患者应用范围： 指南要求- THA TKA 髋部骨折 指南要求以外-髋臼骨折 下肢骨折等安全性：无大出血或危及生命副作用,病例1. 髋关节置换,男 77岁 左股骨颈骨折 (高血压，脑血栓10年，肺癌?) 术前拜瑞妥 10mg qd 手术前至少22H停药（拜瑞妥 半衰期7-11h)人工股骨头置换转ICU术后拜瑞妥 10mg qd 5周,术前预防DVT,指南要求卫生部临床路径要求VTE风险评估-极高风险肺癌? 极高危病人,应用35天预防DVT的依据,骨科大手术后凝血过程持续激活可达 4 周 VTE 的危险性可持续 3 月与全膝置换相比 全髋置换术后的抗凝预防时限更长DVT预防时间一般不少于10天 可延长至 2835天,White et al Arch Intern Med 1998,5周疗程的利伐沙班 VS. 2周疗程的依诺肝素,所有VTE,0.1%,0.1%,9.3%,2.0%,5.1%,0.6%,1.2%,0.2%,RRR 79%,重大VTE,RRR 88%,症状性VTE,大出血,0,2,4,6,8,10,RRR 80%,发生率 (%),延长疗程的利伐沙班预防全髋关节置换术后VTE的疗效显著优于短期疗程的依诺肝素，且不增加出血风险,Kakkar et al., Lancet 2008;372:3139,p0.0001,p=12月:复发性,特发性静脉血栓栓塞;血栓形成的危险因素持续存在(如癌症,易栓症患者),抗凝,拜瑞妥 10mg qd 疗程:6月,拜瑞妥的副作用,出血 渗出 血尿胃肠副作用,PFNA术后第二天,股骨骨折术后,女88术后第二天,股骨骨折钢板术后,术后第一天用第二天渗出多,停药二天继续用,男40双股骨头坏死左THA术后第一天用利伐沙班术后第二天肉眼血尿,停药,出 血 防 范 及 处 理,术前：抗DVT 出血 评估及宣教术中：规范操作术后：规范合理用药，检测,出血 处 理,轻度：不停药，加强抗凝监测（PT，INR）中度：推迟或者终止用药，严重