辅助性肝移植

Current Status of Auxiliary Partial Orthotopic Liver Transplantation for Acute Liver Failure,From Kings College Hospital,London, UKAccepted by Liver Transplantation,Abstract,Auxiliary Partial Orthotopic Liver Transplantation (APOLT) is a technique of liver transplantation where a partial liver graft is implanted in an orthotopic position after leaving behind a part of the native liver. APOLT was previously considered technically challenging with results inferior to orthotopic liver transplantation. Results of this procedure have continued to improve with improving surgical techniques and a better understanding of the natural history of acute liver failure and liver regeneration. The procedure is being increasingly accepted as a valid treatment option for acute liver failure especially in children.,摘要,辅助性部分原位肝移植(APOLT)是在肝脏原位部分自体肝旁边植入部分供肝。技术较难，以往认为其预后不如原位全肝移植。随着外科技术进步和对急性肝衰自然病程的理解的加深，此术式的预后也在不断改善，并成为治疗急性肝衰特别是对儿童患者的手段之一。本文在此做一综述。,Abbreviation,OLT: orthotopic liver transplantationAPOLT: auxiliary partial orthotopic liver transplantation ALT:auxiliary liver transplantation HALT:heterotopic auxiliary liver transplantation ALF:acute liver failure NLR:native liver regeneration,介 绍,辅助性部分原位肝移植(APOLT)是在肝脏原位部分自体肝旁边植入部分供肝，其优势在于对急性肝衰或基因治疗可治愈的代谢性肝病的患者术后可能会停用免疫抑制剂。辅助性肝移植并不是一个新的概念，过去三十年其愈后已经有很大改善，最初的形式是异位辅助肝移植，一些医生是为避免肝切除的风险而实施的此术式。,在过去的二十几年中，随着肝移植技术的进步，异位辅助肝移植技术逐渐被淘汰。而原位辅助部分肝移植正逐渐成为一些特定的急性肝衰患者的标准治疗方式。这一术式也同样适用于一些代谢性肝脏疾病，但其适应症及被接受的程度仍有争议。本文主要介绍急性肝衰早期的异位部分肝移植和目前的原位部分辅助肝移植的各自的优点及争议。,介 绍,急性肝衰肝移植,若不移植新肝生存可能性很低时，急性肝衰即成为肝移植的适应症。这么做也有一些缺陷，一部分被列入需紧急肝移植的患者最终没接受肝移植，靠自身肝脏的恢复而痊愈。肝移植是急性肝衰的标准治疗方法，因为可以提供足够容量的肝脏以纠正代谢紊乱。但其愈后不如因慢性肝病接受肝移植的患者，因为急性肝衰患者多数病情更重，常常在ICU内接受生命支持治疗。这一状况在过去的二十年中已有很大改善。而不变的是这类患者多数很年轻，需终生服用免疫抑制剂，并面对药物的副作用。,急性肝衰患者病前多数肝功能正常，很大一部分患者如果能存活足够久的话，自体肝就可再生。再生的时间视病因，会有很大变化，可以是几周也可以是几个月。,急性肝衰患者的肝再生,自体肝再生的比例因病因而异，病因是亚急性肝衰患者的持续对肝脏的攻击，还是急性肝衰患者像对乙酰氨基酚过量或蘑菇中毒那样的单次攻击。急性肝衰最优治疗方案显然是及时给予肝功能支持治疗，等待肝脏充分再生。但目前还没有一种可靠的人工的替代肝功能的方法。在等待紧急肝移植期间也非常需要一种方法来维持患者的稳定。辅助性原位部分肝移植是目前唯一可用的能提供过渡期桥梁作用的方式，可以让患者等待到肝再生，避免肝移植，避免服用终生服用免疫移植剂。,急性肝衰患者的肝再生,急性肝衰患者的异位辅助肝移植,异位辅助肝移植是在非肝脏解剖部位植入新肝，避免对病肝进行操作。1990年. Stampfl 等人首次报道了此术式，一15岁女孩患急性肝豆状核变性，因可能脑疝，计划行ABO血型不相容肝移植。术中在对病肝操作时引起颅内压升高。术中决定不切除病肝，异位移植右半肝，术后患者早期恢复顺利，神经系统功能改善显著。术后第27天因患者出现抗体介导的排斥反应而再次行肝移植，供体是ABO相容的肝脏，患者愈后良好。,异位辅助肝移植技术要点,当植入一个全肝或扩大右半肝时，移植物需放置在肝下下腔静脉上，这个位置的腔静脉压力高于膈肌水平（特别是直立位时），且没有原位肝移植时胸腔负压帮助流出道引流。而左叶异位辅助肝移植，移植物置于自体左外叶下方移去尾状叶腔静脉上。此处肝静脉容易受到自体肝左叶的牵拉，造成流出道梗阻。移植物梗塞目前仍是肝左叶或右叶异位肝移植的主要问题。,异位辅助肝移植技术要点,门静脉血流要在自体肝与移植物之间分配。门脉血流减少合并流出道问题可造成移植肝的门脉血流被分流，导致异位辅助肝移植术后移植物失功或术后早期功能不良。门静脉动脉化是解决这一问题的方法，可以提供更高的前向压力，保证移植肝灌注。但可能加重肝窦瘀血造成移植物失功。,异位辅助肝移植技术要点,由于腹腔空间不足，造成延期关闭伤口、术后机械通气时间延长、腹室综合征风险增加。所以这些因素使得异位辅助肝移植作为治疗急性肝衰的手段逐渐被废弃，相关报道也日渐减少。,Gubernatis首次报道了辅助性部分原位肝移植用了治疗急性肝衰，术后长期存活并免服免疫抑制剂。他们将一肝左叶移植给一33岁患HELLP综合征的女性。手术先切除自体左叶为移植物腾出空间。植入肝脏后很快恢复了功能，术后16个月免疫抑制剂逐渐减量停用，自体肝功能完全恢复。,辅助性部分原位肝移植治疗急性肝衰,辅助性部分原位肝移植治疗急性肝衰的效果并不都很理想。有一项回顾性研究的结果很差，其报道了5名因急性肝衰接受辅助性部分异位肝移植患者，2人死亡，3名存活患者中有2人有严重神经系统后遗症。作者强调了患者选择的困难，技术的挑战及神经系统并发症的不完全康复等问题都需要在实施这一手术前解决。同一小组报道的接受这一术式的患者并发症发生率、再次移植率、神经系统并发症均较高。仅17%患者停用了免疫抑制剂。,辅助性部分原位肝移植治疗急性肝衰,欧洲一项多中心研究报道了30例因急性肝衰接受辅助性部分异位肝移植的病例，中位随访时间11个月，生存率为63%，2/3的患者停用了免疫抑制剂。据他们报道，年轻患者（40岁）及爆发性肝衰患者自体肝生得更好。另一项欧洲的多中心研究比较了异位辅助肝移植、辅助性部分原位肝移植和原位肝移植治疗急性肝衰的效果，据报道辅助性部分原位肝移植和原位肝移植的一年总体存活率和非二次移植成活率相近，均明显好于异位辅助肝移植。,辅助性部分原位肝移植治疗急性肝衰,以上结果均支持辅助性部分原位肝移植可替代原位肝移植治疗急性肝衰竭，并有停用免疫抑制剂的可能，但患者需比较年轻、经过严格选择并由有经验的团队实施手术。后续一个来自from Kings college hospital 的报道，包含20名因急性肝衰接，接受辅助性部分原位肝移植，10年生存率为85%，移植后23个月停用免疫抑制剂的比例为65%。,辅助性部分原位肝移植治疗急性肝衰,自体肝再生影响因素很多，儿童与年轻患者的肝再生更好。急性肝衰的病因是另一个重要影响因素，对乙酰氨基酚、乙肝、戊肝、蘑菇中毒造成的爆发性肝衰再生效果更好。这些病因引起肝细胞大面积坏死而其框架结构得到保留，为再生肝细胞提供了支架，肝细胞就会迅速再生填充肝脏。,患 者 的 选 择,患肝脏者如患有亚急性肝衰，则再生能力较差，疾病会破坏肝脏网状的支撑结构，肝小叶的再生就会缓慢而低效。移植时患者的状况也是一个重要影响因素。辅助性部分原位肝移植与传统肝移植相比需要更高超的技术，更长的手术时间，即使是有经验的外科医生，其并发症的发生率也更高。肝切除过程需触及自体肝脏，可能加重肝脏毒素的释放，引起术中血流动力学不稳定。因急性肝衰接受肝移植的患者均在ICU 内接受支持治疗，包括机械通气、透析等。这些器官的功能均会在肝功能恢复后恢复。,患 者 的 选 择,而患者如果血流动力学不稳定、有严重的SIRS或颅内压高，则难以耐受更长的手术时间，最好还是接受标准肝移植，矛盾的是这类病情最重的爆发性肝衰患者往往再生能力更强。所以必须在这两个自相矛盾的因素间取得平衡，并听取外科、麻醉、ICU医生的意见。,患 者 的 选 择,早期大家尝试切除自体左半肝或左外叶，后植入新的左半肝或左外叶。植入小的移植物主要考虑保留更多自体肝脏能有更多的残肝功能。但较小的移植物常常导致ICU停留时间更长，恢复缓慢，频繁出现的神经系统后遗症。所以趋势是在成人辅助性部分原位肝移植逐渐改为在行扩大右半肝切除后使用肝右叶移植物。这种方式提供了更大的移植物，能帮助患者较快的纠正肝性脑病和迅速康复。较小的残肝的优点是使得肝毒素引起的症状更轻，缺点是需要更长再生时间。,移植物种类,辅助性部分原位肝移植的首要业务是让急性肝衰患者尽快康复。所以移植物质量必须够好，能独立患者应付体内代谢的需要。而死亡供肝的质量区别很多，选用的标准就是能否行劈离式肝移植，能即可使用。而脂肪肝、边缘肝等供体均不能用于辅助性部分原位肝移植。,移植物种类,Shaw推测供体和残肝的门脉血流会出现一系列变化。最初，自体肝因炎症质地坚硬，门脉血流优先流向供肝，这能保证移植物的良好功能和患者的快速康复。当自体残肝逐渐恢复再生，阻力下降后，门脉血流开始向自体肝脏增加，进一步刺激再生