肝硬化

肝硬化的护理,一、概 念,肝硬化（cirrhosis of liver）是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病，是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏，肝脏逐渐变形、变硬，功能进一步减退，发展成为肝硬化。,病毒性肝炎肝炎后肝硬化 酒精性肝病酒精性肝硬化 非酒精性脂肪肝（NAFL）脂肪性肝硬化 药物或毒物药物或中毒性肝硬化 胆汁淤积胆汁淤积性肝硬化 肝脏血液循环障碍淤血性肝硬化 遗传和代谢紊乱代谢性肝硬化 营养障碍营养不良性肝硬化 血吸虫病血吸虫性肝纤维化 原因不明隐原性肝硬化,二、病因与病机,68%，乙型、丙型、丁型、重叠感染,80g/d，10年，15%，乙醛,四环素、异烟肼、氨甲喋呤、四氯化碳、砷、磷等,20%，70%,二、病因与病机,肝功能减退,门脉高压,分泌胆汁：80由肝细胞产生，20由胆管上皮分泌。,肝脏主要生理功能,蛋白质：合成、分解（脱氨、转氨）糖：维持血糖浓度（糖原 葡萄糖）脂肪：合成、储存,（白蛋白、-球蛋白、凝血因子）,物质代谢,解毒灭活：血氨、雌激素、醛固酮、抗利尿激素,三、临床表现,1.症状：轻、缺乏特异性 乏力、食欲减退（较早、较突出）、腹胀、 恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等。 2.体征：肝脾轻度肿大，质地结实或偏硬。3.肝功能：多正常或轻度异常。,三、临床表现,（一）肝功能减退1.食欲减退：最常见2.乏力：与肝病活动程度一致3.腹胀：与低钾、胃肠胀气、腹水和肝脾肿大有关4.腹痛：与包膜牵拉、并发肠道、胆道或腹水感染5.腹泻：与肠壁水肿、吸收不良和肠腔菌群失调有关6.出血和贫血：与凝血功能障碍、脾亢等有关。7.内分泌功能失调：性欲减退、男性乳房发育、肝掌、蜘蛛痣、色素沉着。8.黄疸：胆汁分泌和排泄障碍,三高两低:雌激素、醛固酮、ADH 雄激素、糖皮质激素,三、临床表现,（二）门脉高压（10mmHg）1.脾大或脾亢2.侧枝循环建立与开放：特征性3.腹水：最突出与门脉高压、低蛋白血症有关,三、临床表现,1.上消化道出血2.自发性腹膜炎3.原发性肝癌4.肝肾综合征5.肝肺综合征6.肝性脑病7.门静脉血栓形成,原因：食管-胃底静脉曲张、门脉高压性胃病、肝性消化性溃疡、异位静脉曲张、胃窦毛细血管扩张、肝性胃肠功能衰竭。表现：呕血、黑粪，休克。,三、临床表现,1.上消化道出血2.自发性腹膜炎3.原发性肝癌4.肝肾综合征5.肝肺综合征6.肝性脑病7.门静脉血栓形成,原因：肠道细菌过渡生长和肠壁通透性增加，使肠腔内细菌发生易位经过肠系膜淋巴结进入循环系统产生菌血症。由于单核-吞噬细胞系统活性减弱，以及腹水使患者抗菌能力减弱。表现：短期内腹水迅速增加，对利尿剂无效，伴腹痛、腹胀、发热、腹壁压痛和反跳痛。,三、临床表现,1.上消化道出血2.自发性腹膜炎3.原发性肝癌4.肝肾综合征5.肝肺综合征6.肝性脑病7.门静脉血栓形成,表现：短期内肝迅速增大持续性肝区疼痛血性腹水持续发热AFP持续性或进行性增高,三、临床表现,1.上消化道出血2.自发性腹膜炎3.原发性肝癌4.肝肾综合征5.肝肺综合征6.肝性脑病7.门静脉血栓形成,原因：肝窦压增高，NO增加，造成内脏动脉扩张，造成有效循环血容量不足，反射性激活肾素-血管紧张素和交感神经系统产生肾内血管收缩，肾内血供减少，导致功能性肾衰。表现：顽固性腹水基础上出现少尿或无尿、氮质血症、稀释性低血钠、低尿钠，无蛋白尿，伴黄疸、低蛋白血症、肝性脑病。,三、临床表现,1.上消化道出血2.自发性腹膜炎3.原发性肝癌4.肝肾综合征5.肝肺综合征6.肝性脑病7.门静脉血栓形成,原因：进展性肝病，肝脏对肺部扩血管物质灭活能力下降和肺部NO增多，引起肺血管阻力降低，肺内血管扩张，尤其是肺毛细血管扩张，使氧分子难以弥散到毛细血管中去，难以与血红蛋白氧合，引起低氧血症/肺泡-动脉梯度增加。表现：杵状指、发绀、蜘蛛痣。,三、临床表现,1.上消化道出血2.自发性腹膜炎3.原发性肝癌4.肝肾综合征5.肝肺综合征6.门静脉血栓形成7.肝性脑病,原因：门静脉梗阻时，门静脉内血流缓慢、门静脉硬化、门静脉内膜炎。表现：突然腹痛、腹胀、便血、呕血、休克；腹水迅速增长，脾迅速增大，腹膜刺激征。,1.血常规：红细胞、白细胞、血小板均2.尿常规：尿胆原阳性、尿胆红素增多、尿蛋白3.大便：OB试验阳性4.肝功能试验 蛋白：A、G，A/G1。 PT：延长，注射VitK不易纠正 酶类：活动时ALT、AST、GGT、ALP 胆红素：结合、总胆红素，持续增高预后不良。 纤维化：血清前胶原氨基末端肽（PP） 血脂：总胆固醇,四、辅助检查,5.病毒性肝炎标志物6.腹水检查：一般是漏出液。自发性、结核性、癌性腹膜炎改变。7.影像检查：超声、食管吞钡X线检查、CT、核素检查8.胃镜9.门静脉测压：门脉高压10mmHg（正常5-6mmHg）10.肝活穿：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断,四、辅助检查,（一）一般治疗1.休息2.饮食3.支持治疗高渗葡萄糖液+维生素C、胰岛素、氯化钾 静脉滴注，以补充热量。维持水、电解质和酸碱平衡。病情较重者：复方氨基酸、白蛋白或新鲜冻血浆等。,五、治疗要点,（二）药物治疗1.保肝药:甘草甜素：抗炎、免疫调节、抗纤维化、保护肝细胞膜。用于早期肝硬化病人。还原型谷胱甘肽：0.61.2gGS静滴24周。维护细胞正常代谢，能与毒物结合，起解毒作用。维生素类：维生素B族有防止脂肪肝和保护肝细胞作用；维生素C有促进代谢和解毒作用。维生素E有抗氧化和保护肝细胞作用。用于酒精性肝硬化。,五、治疗要点,（二）药物治疗2.抗病毒药:核苷类似物：拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦。3.抗纤维化干扰素丹参、桃仁提取物、虫草菌丝、丹参、黄芪复方制剂,五、治疗要点,（三）腹水治疗1.限制钠、水的摄入：钠盐：500800mg/d(氯化钠1.22.0g/d )水：1000ml/d左右，显著低钠血症，500ml/d以内。2.利尿剂：联合应用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）； 比例：100mg:40mg，最大剂量：400mg/d:160mg/d 原则：小剂量开始，速度宜缓，防止低钾及诱发并发症。体重下降0.5kg/d,五、治疗要点,（三）腹水治疗3.提高血浆胶体渗透压： 定期、小量、多次输注新鲜冻血浆或白蛋白4.难治性腹水放腹水和输注白蛋白（40-60g/次） 放液量：4000-6000ml/次,次/d 或次/周腹水脓缩回输：500010000ml500ml回输腹腔-颈静脉引流：经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）,五、治疗要点,（四）门脉高压治疗1.药物治疗：14肽生长抑素、奥曲肽、三甘氨酰赖氨酸加压素+ 硝酸甘油、普萘洛尔2.介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）、脾栓塞术3.内镜治疗：硬化疗法、套扎、组织粘合剂注射4.手术治疗：断流术、分流术、脾切除术,五、治疗要点,（五）并发症治疗1.自发性腹膜炎：主要致病菌为革兰阴性菌(占70)，大肠杆菌70%抗生素首选头孢噻肟(凯福隆)2g q12h v或头孢三嗪2g qd v，在用药后48小时再行腹水检查，如中性白细胞数减少一半，可认为抗生素治疗有效，疗程510天。高危病人（腹水蛋白10g/L、第一次发生SBP以及食管静脉破裂出血者）应用环丙沙星400mg/天口服预防。,五、治疗要点,（五）并发症治疗2.肝肾综合征：消除诱因：出血.感染.电解质紊乱.不恰当利尿和放腹水避免用损害肾功能的药物。输注右旋糖酐、白蛋白：提高循环血容量，改善肾血流。血管活性药物：特利加压素可改善肾血流量，增加肾小球滤过率。,五、治疗要点,（一）护理诊断1.营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、门静脉高压引起的水钠潴留有关。2.体液过多 与肝功能减退、门静脉高压引起的食欲减退、消化吸收障碍有关。3.疲乏/活动无耐力4.有皮肤完整性受损的危险5.有感染的危险6.潜在并发症：出血、肝性脑病等。,六、护理诊断及措施,（二）护理措施1.一般护理（1）休息与体位减轻病人能量消耗，减轻肝脏负担，有助于肝细胞修复。代偿期可参加轻体力工作,减少活动量失代偿期多卧床休息，尽量取平卧位以增加肝、肾血流量大量腹水者取半卧位，使膈下降，有利于减轻呼吸困难,六、护理诊断及措施,（2）饮食护理强调饮食治疗的意义：既保证因素营养，又遵守必要的饮食限制是改善肝功能、延缓病情进展的基本措施。解释导致营养状况下降的有关因素。说明饮食治疗原则及要求。根据病人的饮食习惯和爱好，制定饮食计划。必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养，如高渗葡萄糖、复方氨基酸、清蛋白、新鲜血等。,六、护理诊断及措施,饮食治疗原则及要求热量：126-168kJ/kgd，营养不良168-210kJ/kgd蛋白质：1-1.5g/kgd，营养不良1-1.8g/kgd 肝功能显著损害时，应限制或禁食蛋白质。维生素丰富、易消化软食有腹水时：应少盐或无盐，限水。禁烟酒、避免粗糙、坚硬食物。,六、护理诊断及措施,2.病情监测：营养状况监测：经常评估病人的饮食和营养状况，观察腹水和下肢水肿的消长情况：准确记录出入量，测量腹围、体重。进食量不足、呕吐、腹泻者，或遵医嘱应用利尿剂、放腹水后更应密切观察。 并发症的观察：有无呕血、便血消化道出血征象；注意观察病人的精神状态以及定向力。监测尿量、血清电解质和酸碱度的变化：防止肝性脑病、功能性肾衰竭的发生。,五、治疗要点,3.用药护理按医师处方用药，加用药物需征得医师同意，以免服药不当而加重肝脏负担和肝功能损害。向病人详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和方法，教会其观察药物疗效和不良反应。利尿剂：利尿速度不宜过快、过猛，以每日体重减轻不超过 O.5kg 为宜，应特别注意维持水电解质和酸碱平衡。如出现软弱无力、心悸等症状时，提示低钠、低钾血症。,五、治疗要点,4.腹水护理体位：取半卧位避免腹内压骤升加强皮肤护理控制钠和水的摄入量腹腔穿刺放腹水的护理,五、治疗要点,术前：应说明注意事项；测量体重、腹围、生命体征；排空膀胱，以免误伤；取舒适卧位。术中：观察P.R.面色，如有面苍、恶心、心慌等表现立即停止放液。不宜过快过多放液（3000ml/次）,术后：用无菌敷料覆盖穿刺部位，并观察有无渗液，如有溢液可用明胶海绵处置；再次测量体重、腹围，并用腹带包紧腹部，以免腹内压骤然下降； 记录穿刺部位、时间、腹水量性状、患者情况等；床休息8-12h。,男性，40岁。10年前患过乙型肝炎。近3年全身乏力、食欲不振，常有齿龈出血，鼻出血，半年来来间断出现腹胀，下肢浮肿和少尿。近3天腹胀明显，腹部持续隐痛，发热。查体：T38.6，P94次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。面色灰暗黝黑，巩膜轻度黄染。心肺无异常。蛙形腹，腹壁静脉显露，左侧腹部有局限性压痛，轻度肌紧张和反跳痛，肝脏触不清，肝颈静脉回流征阴性，脾助下6cm，移动性浊音阳性，肠鸣音5次/分。可见肝掌。,病例分析,血象：Hb103g/L，WBC10.5109/L，N0.76，L0.24，PLT 62109/L 。腹水：淡黄色，比重 1.021，蛋白 38gL，李凡他试验阳性，