介入治疗肺癌

介入治疗肺癌 Interventional treatment of lung cancer,天津医科大学总医院放射科 曹喜才 CAO Xicai Department of radiology,Tianjin medical university General hospital, Tianjin 300052, China.,病理类型,1、鳞状上皮细胞癌： 40-50%，对放化疗中度敏感5年生存率高（周围型50%，中央型30%）2、腺癌：25%，对化疗较敏感，放疗不敏感3、小细胞未分化癌：20%，手术5%，放化疗高度敏感4、细支气管肺泡癌（肺泡癌）：25%，特出类型腺癌，对放化疗均不敏感,介入治疗,1、1964年，Viamonte 首先进行支气管动脉造影2、1965年，Haller 经支气管动脉灌注化疗药3、1971年，Miura 应用MMC和5-FU联合提高疗效4、近年来，介入治疗肺癌成为整合治疗肺癌的重要方法之一,支气管动脉解剖,1、起自胸主动脉（少数升主动脉、锁骨下动脉、腹主动脉）2、直径1-2mm3、Cauldwell分9型：a、左2右1占40%，b、左右各1占21、3%，c、左右共干，右2左1占20、6%,4、2/3右侧1条，常与肋间动脉共干；1/3除上述共干外，还有一条右支气管动脉或左右共干5、2/3左支气管动脉2条，1/3人一条6、右共干常开口于右侧壁或侧后壁，右支气管动脉右前壁，左支气管动脉前壁（左右前侧壁、右后壁）7、50%开口T56（T4-9）,适应症,1、失去手术机会病灶局限胸内2、可手术，有禁忌症或拒绝手术3、手术前局部化疗提高疗效4、术后降低复发率5、术后复发或肺内转移6、介入术后放疗,禁忌症,1、恶液质、心、肝、肺、肾功能衰竭2、高热、严重感染、白细胞明显降低（3000）3、严重出血倾向4、碘过敏、一般插管及造影禁忌症,术前检查,1、胸片、CT、MRI：明确病变大小、范围、临近侵犯、纵隔转移2、心电图、心功能3、血常规、出凝血时间、血型、肝、肾功能4、明确病理类型：周围型，经皮穿刺活检；中央型，支气管镜,器械与药品,1、导管：眼镜蛇（Cobra),猎人头（Headhunter),牧羊钩（Shepherd,s hook),万能导管（J型），胃左导管，微导管（SP）2、导管鞘（必要时25cm长鞘）3、造影剂：非离子型造影剂4、化疗药：MMC 10-20mg,DDP 30-100mg,CBP 300-400mg,ADM 30-60mg,5-FU 500-1000mgCTX 300-1000mg,VP-16 100-400mg5、术前用药：安定10mg,地塞米松 10 mg,介入技术,1、插管成功率右侧90%，左侧80%2、右支气管动脉，由右后至右前；左支气管动脉由左前壁至右侧壁3、所选导管头方向应与支气管动脉主干方向一致，导管头在动脉内与动脉壁夹角45度为宜。4、支气管动脉造影后，仔细了解肿瘤供血情况，支气管动脉共干、脊髓动脉显影情况,图26 选择性右侧支气管动脉造影显示：右支气管动脉与肋间动脉共干支气管动脉增粗，可见增粗、迂曲、走行紊乱的肿瘤血管,5、当共干时，尤其脊髓动脉显影，应用同轴微导管越过肋间动脉开口,支气管动脉造影,原发性肺癌1、支气管动脉增粗、迂曲2、肿瘤内肿瘤血管增多扭曲、粗细不均、不规则呈网格状3、血管受压、移位、僵硬、狭窄等被侵蚀征象4、支气管动脉、肺动脉瘘；支气管动脉、肺静脉瘘,27 使用同轴微导管（SP管）经牧羊钩导管越过肋间动脉，超选择插管至支气管动脉远端造影显示： 除可见肿瘤血管外，支气管动脉受压移位，似抱球征,图27 使用同轴微导管（SP管）经牧羊钩导管越过肋间动脉，超选择插管至支气管动脉远端造影显示： 除可见肿瘤血管外，支气管动脉受压移位，似抱球征,图28 使用同轴微导管（ SP微导管）经牧羊钩导管越过肋间动脉，超选择插管至支气管动脉远端造影显示：可见肿瘤血管。,图29 经SP管注入超液化碘油与一种化疗药的混悬液，15分钟后造影显示：肿瘤血管和染色减少,图30 应用少量明胶海绵颗粒栓塞后，造影显示：肿瘤血管及染色完全消失，支气管动脉主干保持通畅,图5. 经胸主动脉无法选择支气管动脉，经右肱动脉穿刺插管，锁骨下动脉动脉造影：支气管动脉发自锁骨下动脉，向肿瘤供血，并可见增粗、迂曲的肿瘤血管。,图6. 支气管动脉自锁骨下动脉发出，向肿瘤供血实质期（毛细血管期）可见类圆形肿瘤染色,图9. 经锁骨下动脉行BAI治疗后八周造影显示： 支气管动脉自锁骨下动脉发出，向肿瘤供血 动脉期可见肿瘤供血血管明显减少,图10. 实质期（毛细血管期）和静脉期可见肿瘤染色减少（与图9为同一病人）,图15. 女，48岁，右肺癌，选择性支气管动脉造影：右支气管和肋间动脉共干，动脉期可见肿瘤血管及染色,图16. 女，48岁，右肺癌将导管越过肋间动脉开口，超选择插管至支气管动脉远端，TAI后，弹簧圈栓塞支气管动脉（箭头所示）术后造影：支气管动脉近端主干通畅，肿瘤血管及染色消失,灌注化疗栓塞,化疗药的选择1、根据肿瘤病理类型，细胞生长规律、药物作用原理和药代动力，采用联合用药2、2-4种药联合应用3、将每种化疗药分别溶于50 ml生理盐水（注射用水），15-30分钟（1、5-2ml/s)缓慢注入,栓塞剂选择,肺癌供血丰富、无脊髓动脉共干及交通支，导管进入较深，如有肋间动脉共干，同轴微导管（SP导管）超选择过肋见动脉1、明胶海绵2、超液化碘油3、微囊（微球）4、聚乙烯醇（PVA）,疗效评价,1、近期疗效 50%，多血供肿瘤70%2、中央型、多血供、单支支气管动脉供血、体积较小肿瘤，效果较好3、整合治疗，配合手术、放化疗、全身免疫治疗，可取得更好效果。介入治疗（顺 铂）对放疗具有增敏作用4、小细胞癌效果较好，大细胞癌和鳞癌此之，腺癌最差,图31 男，69岁 BAI治疗前CT发现右肺肿物,图32 男，69岁，右肺上叶癌BAI治疗后一年，CT显示：右肺肿物已基本消失（与图31为同一病人）,图33 男，66岁，右肺癌BACE治疗前X线胸片示 右肺占位性病变,图34 男，66岁，右肺鳞癌BACE治疗后3个月复查X线胸片示右肺占位性病变明显缩小（与图33为同一病人）,并发症及处理,1、脊髓损伤：A、支气管动脉与脊髓动脉存在吻合，直径小于0、3mm的小动脉DSA血管造影不显影B、支气管动脉与肋间动脉共干时，超选择越过肋间动脉C、高浓度造影剂刺激：选用非离子造影剂,脊髓损伤表现术后数小时出现横断性脊髓损伤症状，损伤平面以下感觉、运动功能降低或消失，尿潴留、甚至截瘫预防方法1、选用非离子造影剂2、支气管动脉造影后，仔细观察有无肋间动脉共干、脊髓动脉显影，必要时微导管超选择3、灌注化疗前，注