股骨转子间骨折微创手术的热点

股骨转子骨折微创手术的热点,概述,美国2009年每年有250000例，预计到2040年达到500000例约30%（14-36%）的患者在骨折后1年死亡中国目前的髋部骨折约6600000例，约20%在骨折后1年死亡,Brauer CA;Coca-Perraillon M;Cutler DM;Rosen AB Incidence and mortality of hip fractures in the United States. JAMA 2009，1573-9,预后,髋部骨折的恢复并不理想，幸存患者骨折6个月后仅60%能恢复基本行走功能仅50%能恢复基本的日常生活超过20%的患者无法行走,Brauer CA;Coca-Perraillon M;Cutler DM;Rosen AB Incidence and mortality of hip fractures in the United States. JAMA 2009，1573-9,我们做得怎么样？,如何提高最终疗效，降低死亡率，我们还需努力,一、术前死亡率的预测,该meta分析共纳入了94种期刊的75项研究，包含64,316例患者。住院期间或术后1个月的患者总体死亡率为13.3%，术后3-6个月为15.8%，术后1年为24.5%，2年为34.5%。12项预测因素为强证据支持，其中包括高龄、男性、家庭/私人住宅护理、术前行走能力差、日常生活活动差、ASA(美国麻醉学会)分级较高、精神状态差、伴发多种疾病、痴呆或认知障碍、糖尿病、癌症以及心脏疾病。Hu F Jiang C Shen J Tang P Wang Y，Preoperative predictors for mortality following hip fracture surgery: a systematic review and meta-analysis. Injury 2012 43 6 :676-85,常规化验-术后死亡率,Meta分析 15篇文献，纳入分析的化验指标包括血色素（Hb）、淋巴细胞总数（TLC）、白蛋白（Alb）、肌酐（Cr）和甲状旁腺激素（PTH)。Meta分析的结果显示，与老年髋部骨折患者的术后死亡率有显著关联性的生化指标包括1、低Hb（6.21 mmol/L-8.07 mmol/L）；2、低TLC（1.0x109 L-1 -1.5x109 L-1）；3、低Alb（34 g/L-35 g/L）、4、低Alb/低TLC5、低Alb/高TLC6、高Cr（100 mol/L-176.8 mol=L）；7、高PTH（6.5 pmol/L-6.8 pmol/L）。Laulund AS Lauritzen JB Duus BR Mosfeldt M Jrgensen HL Routine blood tests as predictors of mortality in hip fracture patients.Injury 2012 43 7 :1014-20,二、稳定性与内固定选择,稳定的骨折是指：后内侧皮质仅在一个平面发生骨折（两部分），且在复位后能够抵抗压应力而不发生再次移位。不稳定骨折是指：后内侧大的骨折块，外侧壁不完整、多个骨折块或者反转子间骨折，尽管经过复位和固定，骨折依然不稳定且会由于轴向负荷而产生塌陷。,内固定选择问题,考虑因素：医生操作技术熟练程度，原始骨折类型，骨折粉碎程度以及骨质疏松严重程度去综合分析：DHS等：适用于AO分类之A1和A2.1型稳定转子间骨折，髓内钉：患者骨折虽稳定但有严重之骨质疏松应首选髓内针。对于A2.2，A2.3型和A3型等不稳定骨折应首选髓内针。所有不稳定骨折,注意：股骨外侧壁不完整禁用髋螺钉（DHS）,外侧壁不完整的骨折是不稳定骨折，使用髋螺钉的失败率高达40%考虑医源性的外侧壁损伤髋螺钉（DHS）的拉力作用主要依靠完整的外侧壁作为支点，使骨折端靠近。而外侧壁不完整则失去阻挡，股骨近端外移，股骨干内移,Palm等对214例转子间骨折用4孔135的DHS进行治疗，外侧壁完整者168例仅3%（5）术后6月内进行再次手术，而46例伴外侧壁骨折者22%（10）进行了再次手术（p0.001）Palm认为:术前或术中外侧壁骨折者应用DHS是不恰当的，且转子间骨折的分类以及内固定的选择都应该考虑外侧壁的完整性,术前,术后第1天,术后44天,术后70天,股骨转子间骨折采用PCCP固定相比DHS可明显减少继发性外侧壁骨折的发生率，对不稳定性骨折两者的差异（30%，2%）更明显,Langford J, Pillai G, Ugliailoro AD, Yang E. Perioperative lateral trochanteric wall fractures: sliding hip screw versus percutaneous compression plate for intertrochanteric hip fractures. J Orthop Trauma. 2011. 25(4): 191-5.,现有的循证医学证据表明：对于稳定的转子间骨折，钉板系统（DHS）和髓内钉都可取得良好的效果，并没有显著差异，但DHS的并发症更少；而对于不稳定骨折，髓内钉则更有优势,还有作者认为锁定DHS钢板和95DCS可进行轴向加压，修复外侧壁的部分稳定性，但对于更复杂的转子间骨折结果并不确切，因此Haidukewych仍不主张应用目前比较统一的意见：对于外侧壁不完整的骨折，髓内钉优于DHS,三、术中复位,微创治疗是趋势良好复位是基础借助器械的复位闭合复位,复位方法,稳定骨折-牵引手法复位，内旋下肢不稳定骨折-手法复位很难，有时需要外旋下肢借助一些器械来辅助复位,撬拨复位,钳夹复位,压顶复位,联合使用,四、进针点问题,近段股骨干骨折从大转子尖进针的髓内钉比梨状窝进针者损伤臀上皮神经及髋周肌肉的风险更小，功能结果更好。故转子尖进针的髓内钉更可取,Ansari MC, ten DHJ, Oey L, et al. Functional outcome after antegrade femoral nailing: a comparison of trochanteric fossa versus tip of greater trochanter entry point. J Orthop Trauma. 2011. 25(4): 196-201.,经大转子的髓内钉进针点,以PFNA为例，标准的进针点正位位于大转子顶点，侧位位于大转子前1/3。,但是受患者软组织（肥胖者更甚）和手术铺巾影响，扩髓钻的插入、扩髓以及髓内钉插入等操作都会使大转子顶点的开口逐渐扩大并外移。因此，为了对抗这种变化，进针点应更偏内侧一些。否则容易导致近折端内翻和股骨头内拉力螺钉位置偏高。,调整进针点位置 csae 1,Case 2,五、髓内钉长度问题,稳定骨折-标准髓内钉不稳定骨折-长髓内钉骨质疏松-长髓内钉,Male 62y,六、锁定钢板应用问题,倒打的LISS钢板应用于转子间骨折？国内的解剖锁定钢板,JOT报道了一组7例髋部骨折LCP治疗失败的患者，发现虽然LCP治疗髋部骨折生物力学上并没有明显劣势，但即使经验丰富的医师，临床失败率也很高,Failure of Proximal Femoral Locking Compression Plate: A Case Series Glassner, Philip J; Tejwani, Nirmal CJournal of Orthopaedic Trauma. 25(2):76-83, February 2011.,锁定钢板的适应证,转子以下的长斜行粉碎骨折近端要有足够的骨质让你固定,术后X线,术后1月,术后5月,术后7月,七、拉力螺钉位置问题,传统观点认为：拉力螺钉头应位于股骨头、颈的下部，并适当偏后，这样螺钉的把持力更强但是现在认为拉力螺钉头的理想位置在正侧位上均应位于股骨头、颈的中央，尖端应置于软骨下骨10mm以内,1995年，耶鲁大学的Baumgaertner等提出了尖顶距（Tip-Apex Distance，TAD）的概念。通过标准正侧位片上螺钉尖与股骨头中轴线顶点之间的距离来评价拉力螺钉的位置,TAD的测量,TAD的意义,研究提示：TAD大于25mm，内固定失败的发生率明显升高（螺钉切出）推荐TAD小于25mm现在有的学者要求TAD小于10mm，螺钉固定才是确切的,现在认为拉力螺钉的理想位置在正侧位上均应位于股骨头、颈的中央，尖端应置于软骨下骨10mm以内,安全区域,当拉力螺钉的中心没有位于头-颈交界线的“安全区”时（图4），固定失败率可由4.8%升高至34.4%（p=0.001）；拉力螺钉的尖端与Apex线距离（图4）如在11mm以内时固定失败率为5.5%，而当超过11mm时失败率则