气道管理和呼吸支持技术

气道管理和呼吸支持,王立文,“.此时必须立即在气道中放入导管打开病人主气道；然后你应当向内吹入气体以使肺开始复张.此后，心脏才能变得更加有力.” -Andreas Vesalius （安德里亚斯维萨里,著名医生和解剖学家,近代人体解剖学的创始人）,气道管理的目的,男性 41岁，因急性发作性呼吸困难1小时入院。既往有支气管哮喘病史40年。使用各种药物治疗效果不佳，病人及家属拒绝使用呼吸机死亡男性 20岁，因突发性意识障碍入院。CT诊断“蛛网膜下腔出血。治疗中呕吐窒息，继发ARDS死亡女性 21岁，服有机磷农药20分钟来诊，自行饮水洗胃，洗胃期间出现意识状态恶化。改插管洗胃。因误吸，低氧昏迷,概述,自然气道：自然气道有发音、湿润、防止误吸、咳嗽以及维护气管的功能。 人工气道：为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。 人工气道对患者有多种不良影响,气道自净能力 粘液-纤毛转运系统 气道温湿化环境气道保护能力 咳嗽,呼吸道正常生理功能,粘液-纤毛系统： 重要的防御功能,相关解剖,一 口: 口腔前庭: 为一裂隙，由外面的 唇和颊，内面的上下牙弓围成 固有口腔 ：前方、两侧是上下牙弓、上方硬腭和软腭、下方由舌的前2/3和反折至口底的粘膜围成,二.鼻 鼻腔：1、内经（10-11mm） 2、前后孔距离(12-14mm） 3、分部 (1) 鼻前庭（30-32） (2)固有鼻腔 4、鼻腔外侧壁,三 咽峡位置： 固有口腔的后部围成：由软腭的游离缘、两侧的腭舌弓和舌根组成意义：1 张口困难者，峡小。 2 扁桃体肿大者，峡小、易出血。 3 悬雍垂者，置镜困难。 4 舌根后坠者，峡小。 5 婴儿舌体相对大，有其特殊性。,四 咽,1 概念：肌性管道2 形态：漏斗形3 界限：基底部-第六颈椎4 相通：鼻腔、口腔、喉5 分部：鼻咽部、口咽部、喉咽部,五 喉,喉的位置喉的构造,喉腔 声门裂,前庭襞,喉室,声襞,六 气管,气管的形态与位置左主支气管右主支气管,气道不畅通的原因：（上呼吸道、下呼吸道）,1、异物2、分泌物及其它3、舌后坠4、各种压迫5、本身疾病所致6、无呼吸或呼吸弱,解除原因或建立人工气道,建立人工气道,怎样保持气道通畅？,一、手法开放气道,（一）调整体位,一、手法开放气道（二）清理呼吸道异物,一、手法开放气道,压头举颏法下颌推举法手法开放气道的优点是可以迅速解除由于肌肉松弛和舌根后坠造成的上气道阻塞不足是气道开放不完全，持续时间不长,畅通呼吸道,1、 仰头举颏法压前额头后仰 + 托下颌颈伸直 + 张口 = 通畅气道 三步法：（2005指南推荐）,適用于一般患者,2、双手抬颌法（托下颌）,托下颌法, 虽较复杂，但所有医务人员均应掌握,（三）异物卡喉徒手,清醒病人（heimlich 法）操作者站在病人身后一手握拳，拇指侧抵住病人的剑下另一手攥住握拳手的手腕有节奏地向后上方冲击,昏迷病人操作者骑跨在病人髋部两手掌重叠抵于病人剑下有节奏地向病人头侧冲击,二、气道维持器械,清洁气道所需器械负压吸引装置吸痰管吸引头（管）Dental tip用于吸出含固体残渣的呕吐物Tonsil tip用于吸出血液或大量分泌物吸痰管用于吸出积存的液体分泌物,上述三种吸引器械应当成为急诊科标准配备,清除气道内异物器械,预氧化经口吸引方法用于可以张口、牙关松弛、有口咽气道等的病人多数人认为阻塞来自口腔可引起呕吐、心律不齐、心率下降等不良反应经鼻吸引方法有效，可吸出气道内的分泌物较多见的副作用是鼻粘膜的损伤操作时鼻孔、导管需要润滑，操作要轻柔所有操作时间不得超过20秒钟,三、人工气道,（一）、放置口咽通气管,简易、方便、实用、易于实施和固定 置入口咽通气管可迅速打开气道,保持气道通畅减轻鼻黏膜的刺激 吸痰过程中能不中断吸氧 ,吸痰管能到达气管深部,口咽通气管大小选择,选择大小恰当 口角-耳垂过大可能阻塞喉部组织造成损伤过小将舌根后推阻塞气道,口咽通气管置入方法,先清除口和咽部分泌物，血液或呕吐物将口咽通气管凹面向上抵住舌轻轻放入口腔，旋转180使其凹面向下，前端置于舌根后位于上咽部固定。或可正向直接置入。口咽通气管尾端固定在患者上下门齿外，用胶布固定在唇面部以防移位或脱出,口咽通气管的护理,监测呼吸、血氧，头部和下颌保持适当位置维持气道开放保持口咽通气管通畅，及时清除气道及口咽腔分泌物，预防口咽通气管堵塞。口腔护理2次/天、取出口咽通气管清洗抬高床头450利于分泌物流出，病情需要平卧位时，头偏向一侧，防止误吸。,口咽通气管的护理,预防局部受压，定时取出口咽通气管，避免局部持续受压，30分钟后重新置入。取出口咽通气管时注意观察患者心率、血氧的变化，有心率加快及血氧下降时立即开放气道。气道湿化，湿纱布覆盖口腔，保持口腔湿润。注意事项：清醒咽反射正常的患者禁用,（二）鼻咽通气管,鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。是软橡胶无套囊导管，在鼻和咽之间提供气流导管。用于清醒咳嗽和咽反射正常的患者,鼻咽通气管置入方法,与脸平面垂直向后将气道经鼻孔插入插入长度：从鼻尖至外耳道口的距离注意事项：插入时尖端向外侧，以防损伤鼻中隔。慎用于有面部创伤的患者,（三）、喉罩的应用,历史：喉罩于1983年由英国的麻醉师-Archie Brain博士发明。描述：喉罩主要由套囊、喉罩插管、指示球囊、充气管、机器端接头和充气阀组成。适用于麻醉或药物镇静的病人以及急救和复苏时需紧急进行人工通气支持的病人，以达到上呼吸道通畅。1988年正式投入生产，并应用于临床。1991年获FDA批准用于临床，2003年使用患者数1亿。,喉罩分类,第一代 普通喉罩（LMA）；第二代 插管喉罩 （LMA-Fastrach, Intubating LMA, ILMA）； 第三代 双管喉罩（ProSeal-LMA）。,喉罩特点：, 与气管插管相比较，喉道刺激小，呼吸道机械性梗阻少，病人更易于接受 插入和拔出时心血管系统反应较小 术后较小发生咽喉痛 无需使用咽喉及肌松剂便可置入 操作简单、易学、初学者经数次训练便可掌,喉罩插管方法,三种插入方法：1 徒手插入法；2 使用插入工具插入法；3 使用喉镜在软插管探条引导下插入法。,喉罩插管禁忌,饱食，腹内压过高，有呕吐返流误吸高度危险，习惯性呕吐发流史病人。 咽喉部存在感染或其它病理改变的病人。必须保持持续正压通气的手术。通气压力需大于25cmH2O的慢性呼吸道疾病病人。 呼吸道出血的病人。 扁桃腺异常肿大的病人。有潜在呼吸道梗阻的病人，如气管受压、气管软化、咽喉部肿瘤、脓肿、血肿等。,（四）食管-气管联合导管（ETC）,导管上的“齿线”：盲插导管直至该标记位于上牙齿。,LMA,（五）气管插管,建立人工通气道的可靠径路,其作用有：,任何体位下均能保持呼吸道通畅有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸增加有效气体交换量清除气管、支气管内分泌物或脓血防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险便于气管内给药。,气管内插管术的用具,1、 气管导管 现在使用的气管导管均由 聚氯乙烯制成，且为高容量、低压套囊。,2、 喉镜（laryngoscopes）,喉镜由喉镜片（blade）、喉镜柄（handle）和灯泡（bulb）构成。 直型喉镜 根据喉镜片的外形 （straight blade） 弯型喉镜 (curved blade） 喉镜根据其大小可分14个型号。,其他插管用具,1衔接管 2导管芯 3插管钳 4牙垫 5喷雾器 常用枪式喷雾器6. 吸痰管等,气管插管的适应证,呼吸心脏骤停行心肺复苏呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物气管内麻醉及气管内给药提供条件,禁忌证,喉水肿 急性喉炎 颈椎骨折 喉头粘膜下血肿；,气管内插管术分类,1根据插管途径： 经口腔插管法 oral 经鼻腔插管法 nasal 经气管造口插管法 tracheostomized,2. 根据插管前的麻醉方法： 诱导插管法（induction） 清醒插管法（awake） 3. 根据插管前是否显露声门： 明视插管法（喉镜、纤支镜） 盲探插管法（手指、逆行）,上呼吸道三轴线 正常情况下，口轴线、咽轴线、喉轴线机交互成角，为了达到暴露声门的目的，必须想办法使这三条线重迭。,咽轴,喉轴,口轴,正确的插管体位,背部垫高，头部放置后伸位,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。男性：门齿不超过22cm；女性：21cm。儿童：双唇12cm + (年龄/2),将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线。,用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间,显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门,右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内,把气管导管轻轻送出距声门成人46cm，并安置牙垫，拔出喉镜。,固定,判断,看导管是否有气体随呼吸进出； 无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况;听听诊器听双肺呼吸音，是否对称; 检测PetCO2,通气和氧合,通气和氧合是目的气管插管是达到目的的手段通气比插管更重要,监 测,呼吸：频率、幅度、方式口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽血压、脉搏氧饱和度：SaPO2呼末二氧化碳：ETCO2,气管插管并发症：,插管时动作粗暴可致牙齿脱落，或损伤口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血。用力过猛尚可造成下颌关节脱位。所以，气管插管时忌用暴力。,气管插管并发症：,气管插管可引起剧烈咳嗽、憋气或喉支气管痉挛。有时由于迷走神经过度兴奋而产生心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停；有时会引起血压剧升。,气管插管并发症,气管过细则内径过小，过软则易变形，其结果都使呼吸阻力增加，甚至因压迫、扭曲而使导管堵塞。导管过粗过硬，容易引起喉头水肿，甚至引起喉头肉芽肿。插管过深误入支气管内，可引起缺氧和一侧肺不张。导管消毒不严，可引起术后并发症。,小 结,1、插管前估计应当从多个指标综合判断；既应估计解剖异常也要估计病理生理改变。2、术前准备应包括：齐全的插管通气设备；按照ASA“规则”预定的困难气道方案；病人的准备（预充氧）以及训练有素的麻醉医师和助手。,小 结,3、准确、轻柔和有技巧的操作能减少并发症。4、气道管理的基本目的是保证通气和氧合、防止缺氧。在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记了通气，这是最常见的问题。因此应当强调：“病人只会死于通气和氧合失败，而不会死于插管失败”。,小 结,5、插管医师的三项主要职责：1）认识可能发生的气道问题；2）计划预防措施；3）气管插管失败后确保病人安全的方法。,（六）环甲膜穿刺,对于病情危重，需紧急抢救的喉阻塞病人，可先行环甲膜切开术，待呼吸困难缓解后，再行正规气管切开术。环甲膜切开术的手术要点如下。,1、急速将病人放平，头部尽量后伸，喉头充分向前突出。情况十分急迫时可不考虑消毒和麻醉问题。,2、术者左手食指摸出甲状软骨下缘和环状软骨上缘，再用食指和拇指固定甲状软骨侧板，右手持小刀或其他锋利的金属片，稍用力插入环甲膜中部横行切开约1cm（图14-20），用气管钩提起环状软骨（图14-21）或用刀柄或止血钳撑开伤口，使空气进入，随即插入橡皮管或气管套管并固定.,3、梗阻略见缓解后，应尽快补作正规气管切开术。消毒并缝合环甲膜切口，敷料包扎。,4、手术时应避免切伤环状软骨，以免术后出现喉狭窄。,5、情况十分紧急时，用一粗的注射针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。应准确掌握进针深度，如过浅针尖孔未刺入声门下区，过深则刺入气管声门下区后壁粘膜内。,（七）环甲膜切开,在甲状软骨和环状软骨之间的膜性结构进行穿刺或切开此处解剖结构简单，血运少，操作损伤小。,环甲膜切开,环甲膜切开,适应征需要长时间机械通气者，气管插管保留超过2周者已行气管插管但不能顺利吸除气管内分泌物因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等无法行气管插管者严重的肺部感染，为充分进行洗涤者咽反射消失，吞咽能力丧失者 禁忌症气管插管可以很容易完成而且没有禁忌症气管横断而且远端缩入纵隔咽部骨折或有明显的环状软骨的损伤,环甲膜切开,操作方法定位确定甲状软骨和环状软骨及环甲膜局部消毒、麻醉纵向切开皮肤横向切开环甲膜插入导管固定,环甲膜切开,立即或早期并发症常见并发症出血导管位置错误放置导管失败操作时间过长皮下气肿气道阻塞不常见并发症食道损伤纵隔损伤气胸声带损伤喉损伤误吸,晚期并发症常见并发症阻塞声音变化或构音障碍感染伤口不愈合少见并发症声门或声门下狭窄气管食管漏气管软化,经皮紧急气管（穿刺）切开,病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位建议选用2-3软骨环之间为穿刺点在选择的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口穿刺送入导丝沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁下入扩张钳扩张软组织置入导管,（八）、气管切开,适应证1.各种原因的喉梗阻和颈段气管阻塞2.各种原因的下呼吸道分泌物阻塞，3.口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的病人, 为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅，可预防性气管切开。4.各种原因造成的呼吸功能减退,手术方法,气管切开术的体位,气管切开术的切口,切断甲状腺峡部,向上挑开气管环正中,刀刃向上刺入气管，注意进刀深度,撑开气管切开口后插入气管套管,固定气管套管于颈部,三、机械通气（呼吸机）,定 义机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法。主要目的是改善氧合和通气，纠正低氧血症和高碳酸血症，同时可减轻病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循环功能,基本原理,吸气时呼吸机将空氧混合气压入肺内，产生或辅助肺间隙性膨胀；呼气时利用肺和胸廓的弹性回缩使肺或肺泡自动萎缩，排出气体，产生呼气,|,机 械 通 气,将气体压入肺内以代替生理状态下的自然吸入过程,主要是用来帮助,支持,配合, 或协调病人的呼吸。,|,吸气开始呼气结束,呼吸周期,正常呼吸周期,1呼气 +1 吸气 = 1 呼吸周期,自主呼吸,|,排出废气,混合气体,吸气回路,肺内,机械通气的送气周期,控制机械通气,|,开机前准备,a: 连接电源,呼吸机主机,空气压缩机,湿化器,|,开机前准备,b: 连接高压气源,连接墙式高压氧气/空气,记住: 1bar=0.1Mpa=14.5psi,或连接钢瓶减压表,呼吸机正常工作压力:3-6Bar建议供气压力为 4.5Bar,|,开机前准备,c: 连接呼吸管道,呼吸机开机前不能连接模拟肺,模拟肺,|,调节通气参数和通气模式,连 接 病 人,|,机械通气适应症,呼吸急促（呼吸频率30/min）或过慢（呼吸频率5/min)自主呼吸潮气量小于正常的1/3肺活量1015ml/kg最大吸气负压25cmH2O生理无效腔/潮气量0.6面罩吸氧下PaO28kPa（60mmHg），氧合指数（PaO2/FiO2）300,|,上呼吸道阻塞所致呼吸衰竭,1,2,3,3,临 床 适 应 症,急性呼吸窘迫综合征,心肌梗死合并呼吸衰竭,镇静药等应用过量导致的呼吸衰竭,神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭,慢性阻塞性肺部疾病,预防性应用机械通气,1,4,5,6,7,3,|,机械通气禁忌症,低血容量性休克严重肺大泡和未经引流的气胸，尤其是张力性气胸，在未建立胸腔闭式引流时禁忌应用机械通气治疗。 肺组织无功能 大咯血,|,PEEP （呼气末正压 通气）,控制通气中增加呼吸末的压力使它的值大气压力 PEEP通常不是一个单独的呼吸模式 一般是同其它呼吸模式合在一起使用 当 PEEP用在自主呼吸病人身上时叫CPAP,|,低氧血症（增加FiO2，不能改善PaO2） 提高FRC,临床优势： 改善氧合 提高FRC 减少呼吸做功,PEEP （呼气末正压通气）,适应症：,临床应用：急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 慢性阻塞性肺部疾病（COPD）,|,呼气阀是否松动,湿化罐是否漏气,积水杯是否旋紧,呼吸机电源插头要插得牢固，可自锁的轮子要锁住以防机器移动,|,呼出阀可高温高压消毒,冷却空气过滤网每4个星期要清洁,定期清洗空压泵过滤网,|,呼吸机管路部件的消毒,通气软管、储水器及Y-型管灭菌：134摄氏度蒸汽消毒灭菌高程度消毒： 在高温消毒（93摄氏度/10分钟） 或2%戊二醛浸泡消毒，清洗晾干 不可用 含氯消毒剂 过氧化物类消毒剂 苯酚类消毒剂 强有机酸,|,常见报警处理,“分钟通气量高或低”超过或低于MV报警上/下限分钟通气量高设置和报警不匹配，流量传感器重新定标分钟通气量低泄漏气道堵塞，痰液堵塞 病人变化,“窒息” “窒息通气”病人无自主呼吸，超过窒息时间设置检查报警设置和监测 按压（Alarm reset）（报警重置）键取消窒息通气,|,密切观察病人生命体征听诊双肺呼吸音是否对称观察呼吸机的各种参数是否适宜定时行血气分析合理使用镇静药物，观察呼吸机与患者是否同步,气道湿化及时吸痰维持气道通畅,治疗效果监测,人工气道管理,|,呼吸机并发症,呼吸系统并发症肺部感染肺不张气压伤 机器肺,循环系统并发症 回心血量减少心排出量下降血压下降,消化系统的并发症胃肠胀气消化道出血,|,呼吸系统并发症的观察处理,- 肺部感染 分泌物的外观、颜色、粘度- 气压伤气胸、纵隔气肿、皮下气肿和气腹 - 肺不张气管向患侧移位、呼吸音减低或消失,排气减压、停用呼吸机,翻身、叩背、吸痰、湿化、及时调整导管,|,概念：通气机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）指机械通气超过24小时发生的肺炎，是由于接受机械通气治疗的患者防御功能受损，并暴露于大量潜在的病原菌之后所发生的一种肺炎。,预防呼吸机相关肺炎（VAP）,|,常见危险因素,1、老年高龄 2、应用抗菌药物和制酸剂 3、口咽部定植细菌下移4、雾化器储水罐污染,|,撤 机 指 针,- 基础疾病或创伤已稳定或改善 - 败血症已得到控制 - 心血管功能基本稳定,- 呼吸功能明显改善,自主呼吸增强治疗原则 - 吸氧浓度40%时，PaO28KPa（60mmHg） - PEEP10cmH2O,|,SIMV （同步间歇指令通气）模式脱机,PSV( 压力支持通气）模式脱机,“T”形管间断脱机,持续正压气道通气（CPAP）模式撤机,人工手法辅助撤机,呼吸机撤机方式,常用通气模式,间隙正压通气（IPPV）机械辅助通气（AMV）呼气末正压通气（PEEP）持续正压气道通气 CPAP） 同步间隙指令通气(SIMV)压力支持通气（PSV）压力控制通气（PCV）,间隙正压通气（IPPV）,吸气期以正压送气入肺； 呼期气压力降为零，气体 由肺排出临床麻醉和术后呼吸支持 最常用的方式,50 cmH2O,70 l/min,-70,700 ml,机械辅助通气（AMV）,由病人自主呼吸触发呼吸机送气，呼气期停止工作施行同步呼吸适用于自主呼吸微弱的病人,呼气末正压通气（PEEP）,控制呼吸时，呼气期维持较低的气道正压目的在使萎陷的肺泡复张，提高氧分压,持续正压气道通气 CPAP）,于吸气期和呼气期均送入恒定的正压气流，使气道保持正压适用于自主呼吸的病人作用与PEEP相似,同步间隙指令通气(SIMV),在病人自主呼吸的基础上，每分钟插入几次有规律的、间隙的指令性通气锻炼病人的呼吸肌准备撤离呼吸机SIMV是IMV的改进，即每次指令通气由病人的自主呼吸触发,压力支持通气（PSV）,在病人自主呼吸的基础上，每次呼吸 得到一定压力的呼吸支持呼吸频率由病人自主呼吸决定锻炼病人的呼吸肌准备撤离呼吸机,压力控制通气（PCV）,为控制通气，压力为控制的参数气体分布均匀，氧和和通气良好适用于ARDS和COPD引起的呼吸衰竭需监测潮气量,呼吸机的参数设置,呼吸频率 1220次/分潮气量 成人1012ml/kg通气量=潮气量*呼吸频率吸呼比例 1:11:4吸入氧浓度 21%-100%,参数的调节,根据动脉血气分析指标气道压力心功能和血流动力学状况,监测,气道压力潮气量、呼吸频率每分通气量吸入氧浓度动脉血气,气道管理中吸痰问题,目的促进排痰保持呼吸道通畅防止并发症发生,吸痰时机,病人咳嗽、有痰鸣音或呼吸窘迫呼吸机气道压力高压报警SPO2下降肺部听诊有罗音,痰管选择（一般吸痰管）,粗细：吸痰管外径小于气管导管内径1/2 7.0 mm (10 FR) 7.5 mm (12 FR) 8.0 mm (12 FR) 8.5 mm (14 FR) 9.0 mm (16 FR）,痰管长度,有人工气道以跨出气管导管口长1-2cm为宜经气管切开吸痰插管约10-20cm经气管插管吸痰插管约50cm经鼻吸痰插管深度22-25cm经口吸痰深度14-16cm,密闭式吸痰管,密闭式吸痰的优点人工气道与外界处于隔离状态；预防痰液喷出工作人员被污染；减少交叉感染机会、减少周围环境的污染；尤其特殊感染的患者起重要作用；预防PEEP丢失；,正确吸痰方法与技巧,吸痰负压 成人：-300-400 mmHg - 40-53.3kpa -0.04-0.0533mpa 儿童：-250-300mmHg（33-40kpa ）吸痰时间：每次吸痰时间小于10秒，间隔3-5分钟,吸痰技巧,适时吸痰操作:轻、稳、准、快不带负压进入气道注意氧的储备：吸痰前后给予纯氧吸入2分钟吸痰过程注意观察 HR、BP、SPO2,困难吸痰的解决,清醒患者指导、鼓励咳嗽说服、解释工作雾化吸入稀释痰液半卧位/翻身拍背使用口咽通气管/鼻咽通气管吸痰,吸痰注意的问题,无菌操作原则吸痰时间限制在10S内，避免低血氧，前后预纯氧先吸气管内分泌物，再吸口腔、鼻腔的分泌物 病人出现SPO2下降、心动过缓或紫绀应停止吸引,气道内吸痰不当引致的后果,粘膜损伤：负压过高可将小块粘膜吸入管内，而致损伤、出血加重缺氧：尤其在吸引时间长、吸痰管口径大时更易发生肺不张：肺内含气量减少，可促进肺不张的发生支气管哮喘患者：负压吸引的机械刺激，可能诱发支气管痉挛,痰液粘稠度的判断,轻度：痰液似水样，较易被吸出，吸痰终止后，吸痰管内无残留分泌物。中度：痰液中度粘稠，吸痰终止后，吸痰管内有部分残存分泌物，用吸引水较易冲洗。重度： 痰液粘稠、厚重，吸痰终止后，吸痰管内有大部分残存分泌物，不易被吸引水冲洗。,小结:,一、气道通畅的重要性二、保证气道畅通的方法1、体位2、清除口腔异物3、托下颌4、口咽通气管5、喉罩6、气管插管7、气管切开,人工气道维护,目的防止导管脱落定时检查固定防止导管阻塞湿化、雾化吸痰保持气道清洁严格区分污染区与清洁区,气道湿化,大气50 % 湿度20 C 10 mg / L,肺泡100 % 湿度37 C44 mg / L,鼻,气道湿化,湿化将水加温加湿湿度可达100%受气流量、温度、蒸发面积的影响主要用于气道保湿雾化通过超声或高速气流将液体雾化颗粒在2 - 5 m之间用于稀释痰液和给药人工鼻可以保湿、保温增加气道阻力有增加感染的可能性,气道内分泌物吸引,定时吸痰不定时吸痰气道内打水及滴水注意事项预氧化导管径插管管径的1/2进导管无负压操作时间不超过15秒,人工气道气囊的管理,气囊的作用:机械通气时，保证潮气量；防止口腔分泌物及胃内容物误吸；协助气管导管的固定。,气囊充气量过大的影响？ 压力 30mmHg时， 粘膜毛细血管血流开始减少 压力 50mmHg可完全阻断血流压迫时间过长， 会导致？气囊充气不足的影响？压力2 0mmHg时， 误吸率明显上升,气囊充气方法与压力的监测,气囊充气方法,气囊压力表检测法最小闭合容量(MOV)指示气囊感觉法,最小闭合容量技术（minimal occluding volume technique，MOV）方法：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止优点：可减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。,如何清除气囊上滞留物,在气管插管给予通气治疗的整个过程中，气囊上的滞留物存在于声门与气囊之间的这一死腔内，是微生物繁殖的良好培养基，且多为抗生素筛选的耐药菌。气囊放气后，含有细菌的滞留物容易流至下呼吸道导致呛咳、窒息及感染。,如何清除气囊上滞留物,气流冲击法在气囊放气的同时，通过呼吸机或手动皮囊经人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留物冲到口腔，从而达到清除气囊上分泌物，持续声门下吸引在声门与气囊间放一引流管