胰腺针吸细胞病理学

胰腺针吸细胞病理学,中国医学科学院中国协和医科大学 肿瘤医院细胞学室,针吸细胞学细针（针外径小于0.9mm)穿刺细胞学(Fine Needle Aspiration, FNA),FNA取材途径,经腹 超声引导 CT引导 内窥镜超声引导 (EUS -FNA) 经胃 经十二指肠,细胞病理学工作程序 直接涂片标本采集 离心涂片 固定染色封片镜下观察 液基保存液基制片,胰腺FNA,指征 有占位性病变 准确性 敏感性 80%90%特异性 100%,胰腺FNA优越性,可以在不同平面取材可以多重取材可以立即评价标本满意度高敏感度低并发症,胰腺 FNA并发症,很少有并发症 血管迷走神经反应 出血性胰腺炎 坏死性胰腺炎 胰瘘 感染性胰腺坏死 针道种植EUS-FNA (1.6%) 急性胰腺炎 吸入性肺炎,FNA诊断存在问题,病变难被取到： 腺体位于 腹膜后腔且解剖位置接近胃、小肠和大肠， 经腹 FNA 要通过腹膜、胃或小肠/大肠。 避免误译：FNA会混有胃、肠上皮和间皮，要足够熟悉这些脏器的正常细胞学表现，避免误译正常细胞。,#Young, N. A., Mody, D. R., and Davey, D. D. Misinterpretation of Normal Cellular Elements in Fine-Needle Aspiration Biopsy Specimens. Archives of Pathology and,胰腺FNA正常细胞,外分泌细胞 腺泡细胞：主要为粘附的细胞片、有腺腔结构， 细胞短 柱状-锥形，胞浆丰富 、细颗粒状，核位于 基底部，单个显著核仁 导管细胞：单层平铺蜂窝状 , 核一致、圆形-卵圆形, 细胞短柱状-柱状 内分泌细胞 松散粘着聚集，细胞圆形-多角形、较小 ， 染色质细，无核仁， 胞浆脆弱 非胰腺细胞 (Needle Contaminants) 间皮细胞 胃肠道上皮细胞 (,非肿瘤性病变,急、慢性胰腺炎 假性囊肿 淋巴上皮性囊肿 先天性囊肿,慢性胰腺炎,常与胆结石和过量饮酒有关 继发外分泌腺破坏和纤维化，病变不可逆 临床：出现脂肪泻, 体重减轻,腹痛, DM 组织学表现：腺泡和导管萎缩，弥漫纤维化， 炎细胞浸润,慢性胰腺炎,细胞学 敏感性/特异性 100%/98% *腺泡细胞少，导管细胞相对多，炎细胞混杂 (淋巴细胞， 浆细胞) 背景中有退变的细胞碎片 纤维母细胞上皮细胞少，有反应性改变,胰腺假性囊肿,最常见 (75%胰腺囊肿) ，常发生在胰尾部，单发，单房 常见原因：炎症、创伤、手术 坏死碎片、血液、分泌物等在胰腺/胰腺周围组织局灶性集聚 囊内层无上皮，囊内液淀粉酶大多数直径在2-30cm细胞学特点 丰富的液体 细胞碎片, 纤维素，巨噬细胞（可含含铁血黄素）， 淋巴细胞，钙化碎片，胆色素，胆固醇结晶，纤维母细胞 无上皮细胞（可混入） 鉴别诊断 囊性肿瘤,淋巴上皮囊肿,罕见 囊壁薄、衬有成熟的角化鳞状细胞 淋巴细胞, 常有生发中心 细胞病理学特点 吸出糊状物 混合的良性表层性鳞状细胞 和小的成熟淋巴细胞 有、无核鳞状细胞, 多核组织细胞和胆固醇结晶 （EUS FNA要除外经食道鳞状细胞污染）,胰腺的实性肿瘤,导管腺癌 导管腺癌亚型 粘液腺癌 腺鳞癌 多形性巨细胞癌（未分化癌） 破骨细胞样巨细胞肿瘤 腺泡细胞癌 胰母细胞瘤,外分泌胰腺,导管腺癌,85-90% 胰腺癌 临床无特殊症状或体症 , 在疾病晚期常有腹痛 向背部放射、体重减轻、 黄疸，血栓性脉管炎。 常发生在胰头部，较少在体、尾部,导管腺癌,细胞学特点 高分化腺癌 小-中等大小的细胞片，很少单个散在 核中度增大、轻度不一致，核显著的拥挤、重叠，核膜不规则（裂隙/凹口） 染色质苍白，核仁不显著 胞浆黏液, 局灶鳞状细胞改变,导管腺癌,两个或更多主要标准，或一个主要标准和三个次要标准,主要标准核重叠/拥挤核轮廓不规则染色质透亮和/或 凝集,次要标准单个上皮细胞坏死核分裂像核增大,导管腺癌,中分化 细胞量多、单层平铺和三维结构 大的单个散在细胞群 核多形性, 不深染 核仁明显 低分化 大量单个散在细胞 多形性, N/C高, 核深染, 染色质粗, 核仁大 核分裂像, 坏死明显 大的畸形细胞, 多核细胞,导管腺癌,免疫细胞化学 CK 7+, CK 20+ CEA+, CA19-9+MUC1+, MUC4+EMA+,导管腺癌亚型,粘液腺癌（非囊性） 腺鳞癌 未分化癌 破骨细胞样巨细胞瘤,导管腺癌亚型,粘液腺癌丰富的粘液中有上皮细胞岛 常伴有导管内粘液乳头状瘤 生存率无明显差别 很难与粘液囊腺癌鉴别,导管腺癌亚型,腺鳞癌 罕见有广泛鳞状分化单个散在/合体细胞群, 角化胞浆 细胞间桥，角化珠 任一成分均可转移 排除 转移性肺鳞癌 淋巴上皮囊肿,导管腺癌亚型,破骨细胞样巨细胞瘤 象破骨细胞样巨细胞肿瘤 大多核巨细胞 单核细胞(圆形梭形） 腺癌细胞 免疫细胞化学: 巨细胞 CD68, Lysozyme 阳性 单核细胞 AE1/AE3, CAM5.2, EMA阳性 是一种有多核巨细胞反应的癌 高侵袭性, 生存期不到一年,腺泡细胞癌,很少见 (1% 胰腺外分泌肿瘤），有腺泡分化 男性多发, 极少数发生在儿童 临床无特殊症状或体征, 1/6患者有以下综合症： 弥漫性脂肪坏死 周围血嗜酸细胞增多 多发性关节痛 主要发生在胰头部 ，1/3在胰尾部, 常较大 (平均直径11cm), 界限清 可以是囊性,腺泡细胞癌,细胞学表现 细胞丰富, 形态单一，腺泡结构，较少细胞束或巢 。 N/C中度增高 , 核偏位，有1-2明显核仁。 胞浆丰富、颗粒状，可以透亮 、有空泡、脆弱 , 常有大量裸核在背景中，与淋巴细胞相似 。 核分裂像少, 可以表现广泛坏死。,腺泡细胞癌,免疫细胞化学 CAM5.2, CK8, CK18, AE1/AE3 (65%)阳性Trypsin (100%), Lipase (77%), Chymotrypsin (38%) And Amylase (31%) Chromogranin 单个细胞阳性 (43%),胰母细胞瘤,很少,常发生在儿童, 1/3在成人较常在男性、亚洲人有腺泡分化, 鳞状巢和局灶内分泌分化临床表现; 腹部肿块, 腹痛,体重减轻，腹泻，呕吐，黄疸 (仅15% ),，少数有血浆 AFP 升高 肿瘤大 (平均 5 cm)，棕黄色伴有囊性改变和出血纤维束分隔细胞呈片状或小叶状 三种细胞类型; 一致的细胞片, 有腺泡分化细胞和形成鳞状细胞巢细胞 阳性表达 CAM5.2, And/Or Trypsin, Chymotrypsin, Lipase (在有腺泡分化区域), 50% 病例 NE Markers阳性,胰母细胞瘤,细胞学表现以单个散在细胞为主 细胞多, 卵圆形-立方形，有适度颗粒状胞浆 核深染，染色质粗, 有的有核仁 梭形, 伸长和三角形上皮细胞 细胞小， N/C 高， 胞浆致密梭形间叶细胞组成的组织碎片,胰腺的囊性肿瘤,外分泌胰腺,浆液性囊性肿瘤 粘液性囊性肿瘤 导管内粘液乳头状瘤 (IPMN) 实性-假乳头瘤,外分泌胰腺,浆液性囊性肿瘤 一般为良性，富含糖原 25% 胰腺囊性肿瘤 临床表现：腹部痛、腹部肿块、少有黄疸 大体表现; 在体、尾部，可达25CM，界限清，肿物圆凸 、 有无数小囊 ，象海绵状，囊内含淡黄色液体 囊壁衬有单层立方状细胞，极少有乳头状突起,胰腺的囊性肿瘤,胰腺的囊性肿瘤,外分泌胰腺,浆液性囊性肿瘤 细胞病理学特点 稀薄、清亮的水样液 细胞少, 蛋白样渗出物 小的上皮碎片 , 均一、单层低立方状 胞浆透亮, 细小空泡，胞界清,胰腺的囊性肿瘤,外分泌胰腺,粘液性囊性肿瘤 体积大 (平均 10 cm), 多位于体、尾部 多见于女性 高柱状粘液上皮和致密的卵巢样间质 (Immunoreactive With Inhibin) 常为多房 囊常大于浆液性肿瘤的囊(cm Vs. mm), 充满粘液, 不与大导管相通 临床表现非特异性上腹痛、腹部肿块 肿瘤分为; 腺瘤, 交界性肿瘤, 原位癌 和浸润腺癌,胰腺的囊性肿瘤,外分泌胰腺,粘液性囊性肿瘤囊腺瘤/交界瘤 细胞病理学特光亮、粘稠的粘液样物粘着的单层柱状上皮细胞片 核增大 ，显示 假腺泡形成，核位于基底部 细胞/结构有不同程度非典型 (核增大, 深染, 拥挤）改变 丰富的粘液、吞噬细胞,胰腺的囊性肿瘤,外分泌肿瘤,粘液囊性肿瘤囊腺癌 细胞病理学特点多形性腺上皮, 有印戒细胞, 胞浆内粘液空泡较多三维结构, 核浆比例高, 大核仁坏死, 核分裂像,胰腺的囊性肿瘤,外分泌胰腺,导管内乳头状粘液瘤 (IPMN) 发生在大导管的乳头状瘤, 病变多中心 多见于男性 临床表现; 腹痛, 体重减轻, 黄疸, 慢性胰腺炎的 表现 血浆脂肪酶和淀粉酶升高 粘液从法特壶腹漏出 高柱状上皮伴有不同程度不典型改变(腺瘤, 交界 性肿瘤, 原位癌, 浸润腺癌) 1/3病例伴有浸润癌,胰腺的囊性肿瘤,外分泌胰腺,导管内乳头状粘液瘤 (IPMN) 细胞病理学特点 有白色光泽的粘液 单层平铺、轮廓光滑的腺体片断和局灶-融合的 乳头结构，背景中丰富的粘液, 粘液上皮 ，顶部胞浆透亮、核沟 不同程度非典型改变 (轻-重) 鉴别诊断 胃肠上皮污染 粘液囊性肿瘤 导管腺癌有粘液生成,胰腺囊性肿瘤,外分泌胰腺,实性-假乳头瘤罕见, 几乎均发生在20-30岁的妇女 临床表现; 腹痛，腹胀，恶心/呕吐常发生在尾部、较大（平均10.5CM)，界限清 单个 囊是由于退变，血液和坏死物集聚形成 免疫表达CD10 (阳性率高), Beta-catenin核着色. AAT 和 Cytokeratins (不同程度着色). NE Markers局灶微弱着色大多数术后不复发, 10-15% 可以转移,胰腺的囊性肿瘤,外分泌胰腺,实性-假乳头状瘤 细胞病理学特点涂片中有丰富的 细的单个和分支状乳头”一层-几层均匀的 多角形细胞围绕着纤维血管束, 细胞小，有单一的圆形-卵圆形核显著的核沟,极少数有核内包涵体异染的粘液球 鉴别诊断 粘液囊性肿瘤 囊性胰岛细胞瘤,假性囊肿 浆液性囊肿 粘液性囊肿 实性乳头状囊肿 非肿瘤性 良性肿瘤 低-高度恶性 低度恶性 最常见 少 少 极少 尾部 体、尾部 体、尾部 体、尾部 男女 年长 女男 中年女男 年轻女性 淀粉酶 淀粉酶 淀粉酶 淀粉酶 CEA CEA CEA CEA 单囊 多6 小2 较少、较大 大、有包膜混浊度不同 水样 粘液 坏死液吞噬C、碎片 蜂窝状 不同拥挤乳头 乳头群少或无上皮C 少、立方状 不同非典型、柱状 温和、卵圆核、核沟粘液- 粘液-糖原+ 粘液+ 异染体,胰腺囊肿鉴别诊断,内分泌胰腺,胰岛细胞增生 胰腺的内分泌肿瘤 (PEN) 10%胰腺肿瘤，多发于体、尾部， 多单发、良性，80%为功能性 高分化-中分化 (胰岛细胞瘤) 低分化 NE 癌 (小细胞癌),胰腺内分泌肿瘤,高-中分化胰岛细胞瘤 (Islet Cell Tumor) 细胞学特点单个散在、小-中等大细胞细胞不规则、松散粘着聚集单一形态，核染色质细、均匀分布、有集结点 ，可 有不明显的核仁 核分裂像不常有少-中等量颗粒状、 嗜酸-嗜碱性 、分界明确的胞 浆要点: 极单一,胰腺内分泌肿瘤,高-中分化胰岛细胞瘤 (Islet Cell Tumor) 细胞学特点双核 、甚至多核细胞局灶性玫瑰花样结构 可以显示显著的腺泡状和腺样结构 显著的浆细胞样表现，有偏位核和明显的颗粒状胞浆. 恶性者常有核分裂像和坏死。然而，区分良恶性单靠细胞学是不可能的,内分泌胰腺,胰腺内分泌肿瘤(PEN) 低分化神经内分泌癌(小细