腹膜前无张力疝修补术的临床应用盛建华

腹膜前无张力疝修补术的临床应用 盛建华,无张力疝修补术的修补层次,肌前修补：,腹外斜肌腱膜和腹横筋膜之间,（Lichtenstein手术）,腹膜前修补：,腹横筋膜和腹膜之间（MK,UHS,TEP,TAPP),腹腔内修补：,补片置于腹腔内（IPOM）,腹膜前修补手术的入路, 前入路：, 通常指将疝囊自内环或疝环“前方”游离后回 纳进腹膜前间隙。（从腹股沟区的腹横筋膜前 方进入）, 后入路：, 是指在内环口的上方，即腹横肌深面切开腹横 筋膜进入腹膜前间隙。然后在内环或疝环的 “后方”（从腹横筋膜后方）将疝囊拉回至腹 膜前间隙。也就是在腹膜前间隙内将腹膜的突 出部分（疝囊）拉回到该间隙。,腹膜前修补的范畴,一.前入路： PHS无张力疝修补术 (Gilbert术式) Modified Kugel术 Millikan术二.后入路： TEP,TAPP Kugel术 Wantz 术 GPRVS手术（Stoppa术式）,腹膜前修补手术的特点,完全覆盖肌耻骨孔重建腹横筋膜符合物理原理（Pascal）补片位置更深，异物感轻不易移位,正成为腹股沟疝修补的首选技术,Crucial steps in the evolution of the preperitoneal approaches to the groin:an historical review R. C. Read Hernia (2011) 15:15,腹膜前修补手术的历史,腹股沟区的血管外科,1797, Abernethy（英）经腹膜前结扎髂外动脉瘤,Abernethy J (1797) Surgical cases and remarks. Of the operation forthe aneurysm. Cadell and Davies (Strand),London, pp 149176,1804，Cooper认同Abernethy的手术并认识到腹横筋膜,Cooper AP (1804) The anatomy and surgical treatment of abdominal hernia. Longman and Co, London,腹 横 筋 膜,1804年Cooper不仅认识到腹横筋膜，并且指出腹横筋膜是防止腹股沟疝形成的最后一道屏障。,Cooper AP. The anatomy and surgicaltreatment of inguinal and congenital hernia.London:Longman,1804,著名的外科医生Billroth说：“如果能有,一种人工材料能够替代缺损的腹横筋膜，疝就能够被治愈了”,腹 横 筋 膜, 腹横筋膜分为前后两层，前层附于腹横肌及其腱 膜后面，后层是纤维组织束和脂肪组织，易于和 腹膜分开，腹壁下血管及生殖股神经生殖支位于 此两层间，这两层在腹壁下血管附近看得尤为清 晰。应用这一解剖特点，腹横筋膜后腹膜前间隙 网片的正确放置位置应该在腹壁下血管下方的腹 横筋膜后层与壁层腹膜之间。所以颈-肩技术切开 腹横筋膜是指把前、后层都要切开。,腹壁下血管,腹横筋膜后层,腹膜前脂肪,壁层腹膜,腹横筋膜前层,下层补片,腹 横 筋 膜,腹膜前修补手术的历史,腹股沟区的血管外科,1823，Bogros（法）描述了腹膜前间隙1912，Rouvir应用术语“preperitoneal space,of Bogros”,Rouvir H (1912) Anatomie humaine: descriptive, topographique etfonctionelle. Masson Edit, Paris,Bogros间隙, 又称腹膜前间隙, 壁层腹膜和腹横筋膜后层间区域, 耻骨后Retzius间隙向侧方的延伸, 疏松的脂肪组织，为一个无血间隙,是现代疝外科后入路修补术式和腹腔镜修补的必经之路，也是补片的放置空间。,Bogros间隙,耻骨肌孔（Fruchaud孔）,1956年法国医生Fruchaud出版了一本关于腹股沟解剖的著作，被欧洲疝学会视为权威性的著作。他提出了“耻骨肌孔（ Musculoaponeurotic）”的概念，目前被作为包括腹腔镜和开放式疝修补手术的解剖依据。,耻骨肌孔（Fruchaud孔）, 解剖结构：, 耻骨肌孔是一个位于腹前壁与骨盆相连水平的 卵圆型裂孔。它的构成：,下界：上耻骨枝的骨膜。上界：腹外斜肌和腹横肌。内侧：腹直肌外缘。外侧：髂腰肌。,耻骨肌孔的位置及构成如图：,腹膜前修补手术的历史,1972,Stoppa(GPRVS)巨大补片加强内脏囊手术,腹膜前修补手术的历史,1998，Gilbert发明了PHS,前入路腹膜前修补手术要点,1.颈肩技术,2.腹膜前间隙,3.精索腹壁化,疝环切开的“颈-肩”技术,“真疝囊颈”与“假疝囊颈”,腹壁下血管,疝环切开的“颈-肩”技术,斜,疝,游离精索后将其提起，在精索内侧根部（内环内侧）与腹横筋膜所形成的“颈-肩”交界处找到“真”疝环，在此处腹壁下血管靠近精索侧环形切开腹横筋膜。,斜,疝,斜,疝,优点,环形切开处是腹横筋膜两层结构最明显处，便于操作,是“真”疝环的位置所在,便于寻找疝囊,对精索提睾肌损伤小,是疝囊高位游离所要达到的水平位,是进入腹膜前间隙的“门户”,在直疝疝囊的底部环行切开腹横 筋膜,直 疝,直 疝,直 疝,开斜疝是不会漏直疝，但开直疝时有可能漏斜疝！,骑跨疝（saddle hernia）,腹膜前间隙的分离,腹膜前间隙的分离,腹膜前间隙的分离,髂血管搏动（外）内环上精索后（上）耻骨梳韧带耻骨联合陷窝韧带,腹直肌外缘（内）耻骨支（下）腹股沟韧带股管开口,注意嵌入股管开口内的腹膜前脂肪,注意横跨在耻骨梳韧带上的变异闭孔血管分支,精索腹壁化,精索腹壁化,在游离腹膜前间隙过程中需同时将输精管和精索血管从内环水平的腹膜处向近端游离10cm，从而将精索放置在内脏囊的外侧并紧贴于腹壁，这一过程被称为“精索腹壁化”（parietalization of the element ofthe spermatic cord),R. E. Stoppa, M.D.,腹腔镜下内面观,Spermatic structures,腹膜前间隙的UHS,Modified Kugel 补片,Fibroblastic Apertures 定位带,Memory Recoil Ring 记忆弹力环,选择性预裁大平片,Positioning Pocket 定位指袋,Modified Kugel 技术,1999，Kugel后入路Kugel手术,腹腔镜腹股沟疝修补术,1982，Ger首次报道,1992, ArreguiTAPP,1993，PhiliipsTEP,腹腔镜腹股沟疝修补术,最基本特性是后入路的腹膜前修补术,1.切口远离补