终末期肾病病人的透前教育

终末期肾病病人的透前教育,提纲,慢性肾脏疾病（CKD）患病现状,终末期肾病（ESRD）带来的主要问题与挑战,ESRD的危险因素与认识的误区,综合预防与慢病防治,全程、全面、全方位的透前教育,慢性肾病常见病、多发病,肾脏疾病与多科疾病相关严重威胁着人类的健康,21世纪人类面临的公共健康问题,医学领域亟待攻克的难题之一,每年3月份的第2个星期四“世界肾脏日”,流行病调查结果,估计GFR60的患病率：1.3%白蛋白尿的患病率：10.5%血尿的患病率：5.3%,北京市成年人群慢性肾脏病的患病率： 13.0%,慢性肾脏病的知晓率： 7.9%,Zhang L et al. Am J Kidney Dis, 2008,51: 373-384,我国其他地区的调查结果,地区上海广东浙江省东阳市傣族,CKD的患病率（）11.812.115.012.5,慢性肾脏病的知晓率：均小于 10%“高患病率，低知晓率”,Incident & prevalent ESRD patient in US,United State Renal Data System2004 ADR,110,570,新世纪以来我国接受RRT的患者49% +11%14%+,13,40080,300,43,5204,2005,46033,860,47,4584,0005,92437,534,53,0205,0006,67041,350,64,7797,1348,14450,635,74,0508,1208,95060,900,9,208,58,9706,0007,32045,650,40,0224,4004,92230,700,10,0000,90,00080,00070,00060,00050,00040,00030,00020,000,100,000,110,000,2001,2002,2003,2004,2005,2006,2007,2008,HD,PD,TRANSPLANTATION,DatefromFreseniusMedicalCare(Shanghai)Co.,CKD及透析病人之多的原因？,出口减少因素肾移植减少透析死亡减低CKD死亡率低？GFR下降快？透析时机？,入口增多因素人口老龄化慢性病崛起药物的滥用健保制度的完善未知因子透析,透前状况明显的临床症状极低的肾功能（Ccr1000亿/年2002年, 卫生部、科技部、国家统计局13,应正视的问题,明确关系医疗策略与肾脏病关系,学习知识科学合理的管理，如何应对生存问题筛查、预防、维护、增进健康生活质量延缓病情进展，减轻临床症状,提高预后防治并发症，降低死亡，延长寿命经济社会减少用药和住院，减轻经济负担,哪些因素影响肾功能？,不当饮食,肾毒性药物N40%,老龄、肥胖、高血压、糖尿病、长期尿路感染,20-29y,30-39y,40-49y,50-59y,60-69y,70+y,不同年龄的肾功能水平15014013012011010090807060504030,促进肾病进展的危险因素,蛋白尿,高蛋白饮食,高血压及高钠饮食高血糖,高脂血症,高尿酸血症贫血,钙磷代谢异常代谢性酸中毒感染,认识上的误区,中医的“肾”与西医的“肾脏”是一回事,“多用药或不用药能保肾”“先保肾，再调压”,“保肾是重点，其它无关紧要”,降低血肌酐“保肾功能”“肾病透析如抽大烟”,生活方式与肾脏病“关联不大”,中医的“肾”与西医的“肾”,中医的“肾”,多系统功能：泌尿系统、生殖系统、骨骼及血液系统等,“肾阴虚、肾阳虚”“补肾，养肾”,西医所讲的“肾”,人体的实体器官肾脏,肾脏功能,用药的误区,单纯血尿用药,降压药：用药时机、肾功能影响、意义中药,保健药,肾小管损害药物,高血压是常见病因和重要并发症,流行病学资料提示：,CKD患者高血压的发生率为60%80%而ESRD的患者95%存在高血压,持续高血压可加速肾脏病进展及肾功能恶化的因素高血压可造成肾小球内高压、高灌注及高率过因而加速深肾小球硬化肾小球缺血高血压超过10年以上，蛋白尿的风险 两倍,肾功能下降的危险 接近1倍,高血压小于10年，蛋白尿的风险 1倍,是CKD患者CVD的高危因素之一,也是CKD发展到终末期肾病的独立危险因素,血压慢性进展至终末期肾脏病,无终末期肾脏病的百分比,无高血压患者(n=59)高血压患者(n=174)时间（月）Maschio G et al. Blood Purification, 1988;6:250-257,明确降压的目的,达标：Bp130/80mmHgCKD5期及肾脏替代治疗患者,合并糖尿病,老年CKD患者，合并心血管疾病,个性化：有效、平稳的降压,强调重要意义：保护心、脑、肾等靶器官的, 降低血压,延缓肾脏病进展,减少心脑血管事件的危险因素,高血压健康教育,水盐平衡水盐控制,饮食知识：饮食指导、食物含水比例、饮食评估、透析记录、出入量、,限水盐技巧：解渴小窍门、避免误区有效模式的应用：协议护理、授权教育,模具的采用：壁报提示、血压卡片、数据图表警示、家中检测量表、自我检测图标,降压药的注意事项,服药原则：坚持、随访、时间、评估、目标,副作用注意：咳嗽、头痛、低血压、浮肿,肾功能不全者：医生监测肾功能变化,医生根据动脉狭窄情况使用药物：双、单侧肾动脉狭窄患者注意；密切监测血压及血肌酐变化,合并使用利尿剂时注意,根据服用ACEI期间应密切监测SCr及血钾变化根据ACEI与其它药物并用注意,根据血肌酐变化使用：出现SCr增幅,CKD病人是心脑血管病的高危人群,J Am Soc Nephrol,2006,17:2617-2621,Annual mortality (% ),10.0001.0000.1000.0100.001,25-34,35-44,45-54,55-64 65-74,75-84,85+,Dialysis patients CVD mortality100.000,Age (years)Foley et al. Am J Kidney Dis 1998,32:S112-S119,Dialysis PatientsGeneral Population,生存率,0.60.50.40.30.20.10.0,0.90.80.7,无心血管病,P0.05,有心血管病,0,5,10,15,20,随访时间,有和无心血管病的腹透病人的生存曲线1.0,过高蛋白质摄入,引起肾小球高滤过、肾小管高代谢引起临床症状,肾脏负荷加重,氮质类产物产生和蓄积代谢紊乱,代谢性酸中毒水电介质紊乱,可增加尿蛋白排泄蛋白尿,微量白蛋白尿,低蛋白血症-营养不良,透析不充分,低蛋白低热量饮食：低蛋白血症，自身消耗-营养不良,营养状况是影响腹透预后的独立的强相关因素,累积生存率,P0.05,营养良好,轻中度营养不良,重度营养不良随访时间营养状况（SGA）对腹膜透析病人生存率的影响营养是影响慢性病预后的强相关因素！,延缓肾病进展的其它措施,血脂控制纠正贫血血糖控制,纠正钙磷代谢紊乱,纠正水电解质平衡紊乱纠正高尿酸血症,纠正代谢性酸中毒,促进毒物（血肌酐？）排泄,高脂血症,是导致全身动脉粥样硬化,进而引起肾动脉狭窄和缺血性肾病可以加速肾脏病进展,也是心脑血管病的高危因素,控制高脂血症,可减轻肾组织损伤延缓肾功能进展,降低心脑血管并发症的发生因此,降低血脂指导,-应遵循普通人群的国家对于胆固醇教育计划的成人指南,“治疗性地生活方式改变”,当低密度脂蛋白100-129mg/dl(2.6-3.4mmol/l)或甘油三酯大于180mg/dl(2.0mmol/l)减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入增加体力活动和体重控制脂肪酸供能比例,饱和脂肪酸供能：不超过总能量摄入的7%多不饱和脂肪酸供能：达到总能量10%单不饱和脂肪酸供能：达到总能量20%纤维素2030g/d,胆固醇摄入 5.5mmol/L（危害），严重的高血钾（6.5mmol/L），可明显抑制神,经肌肉的传导，导致严重的心律失常，甚至心跳骤停,是急慢性肾衰患者主要死亡原因之一,关于尿酸,人体尿酸80%来源于细胞核蛋白,20%为摄入的动物性或其它富含嘌呤的食物分解,代谢,2/3有肾脏排泄，1/3由肠道排泄,尿中的尿酸50%来自饮食的嘌呤分解摄入高嘌呤食物（4mg/kg/d）：尿酸排泄,血尿酸每增加10mg/L，肾脏病发生的危险增加1.01倍,高尿酸血症的CKD34期患者：血尿酸每升高59.5umol/L（1mg/dl），心血管并发症病死率即增高16%，全因死亡率增高17%,高尿酸血症,对肾脏及心血管系统有着直接的损伤作用导致痛风、结石及急慢性肾衰,与高血压、高血脂症、动脉硬化、肥胖、胰岛素抵抗的发生密切相关代谢综合症的一部分,是肾脏病及心血管疾病的独立危险因素,别嘌呤醇：可以显著降低血尿酸、减轻炎症反应、延缓肾损害进展及减少心血管事件和住院率,促进尿酸排泄-减少尿盐沉积,碱化尿液：提高尿酸盐在尿液中的溶解度，防止尿,酸结晶，促进尿酸排泄,碱性食物：如蔬菜、水果，可使尿液PH值,升高,药物：碳酸氢钠，枸橼酸钾,钾元素：蔬菜、水果，也可促进尿酸排泄，减少尿盐沉积,代谢性酸中毒,蛋白质代谢紊乱：导致蛋白质分解增加、合成减少钙磷代谢紊乱：促成肾性骨病，继发甲旁亢）食欲和消化减退：导致营养素摄入不足和吸收减少其它：对红细胞生成、骨骼发育、肌肉功能、心血管功能、神经功能及免疫功能等均可带来有害影响,因此代谢性酸中毒是使肾功能进一步恶化及造,成肾衰进展的重要因素之一,关于尿毒症毒素,根据分子大小：分为小分子毒素（分子量,1000）,促进慢性肾脏病进展及恶化作用，如甲基胍、,PTH、酚类、尿酸、糖基化终产物、,同型半胱氨酸等对高同型半胱氨酸血症是,CRF进展和发生CVD的独立危险因素,关于血肌酐的问题,血肌酐：多数为“内生肌酐”，肌肉的代谢产物,性别、年龄、身高、体重等，影响血肌酐指标！/ PD & HD,透析如抽大烟/肾脏功能耗尽/替代,功能强大的超自动化机器不能工作？排泄代谢产物调节水电解质平衡分泌激素激素（VitD，EPO）,不合理的吃带给肾脏损害,高脂血症是导致全身动脉粥样硬化进而引起肾动脉狭窄和缺血性肾病可以加速肾脏病进展也是心脑血管病的高危因素高尿酸血症摄入高嘌呤食物（4mg/kg/d）：尿酸排泄血尿酸每增加10mg/L，CKD发生的危险增加1倍,高蛋白饮食肾脏负担营养过剩可以加速肾脏病进展血磷升高与总死亡率和心血管疾病直接相关血清磷5mg/dl，死亡相对危险度有显著12%N20%Y,改变生活方式治疗高血压,我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15克以上,身体脂肪含量与血压水平呈正相关,BMI24 kg/m者发生高血压的风险是体重正常者的34倍,身体脂肪的分布与高血压发生也有关。腹部脂肪聚集越多，血压水平就越高,低盐饮食与体重控制盐与超重沉默的杀手低盐与理想的体重：有助于控制血压保护心、脑、肾重要脏器功能,制定食谱计算原则个体化,计算标准体重,计算总热量（按标准体重）,蛋白质分配比例（优质蛋白50%70%）,各餐营养素合理分配,麦/淀粉类补充热量,营养师指导,Adeqacy dialysis,透析治疗的目标,血压控制维持水电解质平衡控制钙磷代谢平衡维持PTH正常水平纠正代谢性酸中毒纠正贫血,足够的溶质清除（Kt/V）控制炎症防治心血管疾病营养状况良好纠正高血脂,病情监测,饮食营养症状管理运动,服药水盐控制心理,自我管理行为规律作息,治疗慢性肾脏病的“四驾马车”,营养治疗,药物治疗,生活方式,自我监测,透前教育计划实施后的影响透前教育组和对照组透析后6月比较,分组实验组对照组t,症状评估17.972.272