慢性便秘的诊治

,遂宁市中心医院消化科 徐建玉,内 容 提 要,熟悉慢性便秘的定义了解慢性便秘的流行病学掌握慢性便秘的病因熟悉慢性便秘的鉴别诊断掌握慢性便秘的治疗方法,2,慢性便秘的定义,Chronic constipation 硬便或干球状便，排便频率减少，用力排便，有便意但无粪便排出，或排便不尽感。 排便次数3次1周，排便量35g/日，或25%以上的时间排便用力。全胃肠道或结肠传输时间延长。 -慢性便秘诊疗指南，2007Functional constipation 持续的排便困难、排便次数少或排便不尽感，且不符合IBS的诊断标准 -罗马III，2006,4,特殊情况：缺乏便意感、空排、排便费力、费时粪便不成形但排便费力突出 排便次数多但排便不尽感明显大便次数减少并不是慢性便秘中最常见症状： 排便困难81%，排便不尽72%，大便不畅54%，排便次数72h乙、直肠型传输（出口梗阻型）： 标志物在2448h达乙、直肠，但 排出时间超过72h混合型： 具备上述二种特点,直肠排粪造影: 直肠前突,31,直肠排粪造影,32,肠疝,直肠脱垂,33,对协同失调具有良好的预测价值Minguez et al, Gy 2004,球囊逼出试验,正常,溃疡性结肠炎,结肠息肉,结肠癌,罗马：功能性便秘诊断标准,1必须符合以下二项或二项以上： a. 至少25%的排便感到费力 b. 至少25%的排便为干球状便或硬便 c. 至少25%的排便有不尽感 d. 至少25%的排便有肛门直肠梗阻感阻塞感 e. 至少25%的排便需要手法帮助 f. 排便次数3次/周2在不使用泻药的情况下时很少出现稀便3没有足够的证据诊断IBS,37,诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准,功能性排便障碍,符合功能性便秘的诊断标准,并且:反复排便过程时，*至少有以下2项排便障碍：球囊逼出实验或影像学检查存在排出障碍的证据。测压法、影像学检查或肌电图显示盆底肌肉不协调收缩(如肛门括约肌或耻骨直肠肌),或基础静息状态下括约肌压力松弛小于20%。测压法或影像学检查发现推进力不足。诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准,38,其他疾病引起的便秘,结肠癌先天性巨结肠全身性疾病：糖尿病药物,IBSC的诊断,在最近的3个月内，每个月至少有3天出现反复发作的腹痛或不适症状，并具有下列中的2项或2项以上：排便后症状改善。伴随排便频率的改变。伴随粪便性状的改变。诊断标准建立于患者至少在诊断前的6个月内出现症状，并在最近的3个月持续存在，在观察期间疼痛（不适）症状的频率至少一周3天。下列症状可支持IBS的诊断： 异常的排便频率：每周3次排便。异常的粪便性状。C.块状便/硬便或d. 排便费力。排便急迫感或排便不尽感。腹胀。,40,治疗目的及原则,治疗目的缓解症状，恢复正常肠动力和排便生理功能治疗原则-个体化的综合治疗调整患者的精神心理状态合理的膳食结构建立正确的排便习惯；对有明确病因者进行病因治疗需长期应用通便药维持治疗者，应避免滥用泻剂外科手术应严格掌握适应证，并对手术疗效作出客观预测,42,中华消化分会动力学组 中华外科分会肛肠学组 2007,一般治疗,调整膳食结构： 降低高脂、高蛋白食物，增加纤维素如麸糠、水果、蔬菜等；增加饮水量，增加一些能润滑肠道的食物：芝麻油。消除精神紧张情绪： 让患者了解一些常见的与便秘有关的疾病知识，消除恐惧心理，使其养成定时排便的习惯。加强体育锻炼： 体育锻炼能促进肠蠕动，增加肌肉的力量，使腹肌、肠肌、膈肌及括约肌都得到锻炼。,药物治疗（10种）,刺激性 番泻叶 鼠李 酚酞 蓖麻油刺激肠道动力和分泌溶积性 欧车前 麦麸 甲基纤维素强吸水性，增加容积，软化大便渗透性 PEG 4000增加容积，软化大便，加强刺激 糖类泻剂 乳果糖 山梨醇 盐类泻剂 如镁盐、钠盐、甘露醇高渗盐吸收大量水分 润滑性 液状石蜡 、开塞露、太宁软化大便，刺激排便促动力剂 莫沙必利 伊托必利动力感觉调节剂 替加色罗中药治疗 辩证施治润滑大便，辩证实治微生态制剂 整肠生、培菲康等氯通道激活剂 Lubiprostone (amitiza)神经营养因子3（NT-3 ） 调节神经肌肉突触的传递和感觉神经元的成熟，促进结肠蠕动,44,刺激性泻剂,也称接触型泻剂,从植物中提取的蒽醌糖苷：芦荟、鼠李皮、大黄、酚酞（果导）、番泻叶、蓖麻油、甘油等。 作用机制 刺激肠粘膜减少水分和电解质吸收，直接刺激结肠神经末稍，反射性引起肠蠕动增强。 起效快，作用强，不宜长期使用。,45,刺激性泻剂,副作用：常见：腹痛、腹泻、肛门灼热、电解质紊乱长期使用: 依赖性 难以戒断的慢性结肠激 惹征，神经系统变性 “懒惰综合征”酚酞引起的 : 严重的过敏反应、 光敏作用、 假狼疮样综合征蒽酯引起的: 结肠黑变病的危险 药物产生相互作用,46,正常,惰性结肠,黑变病,容积性泻剂,作用机理 通过增加大便容积，轻度刺激肠蠕动； 抵达结肠后被肠道内细菌酵解，增加肠内渗透压和阻止 肠内水分被吸收，增加大便量，软化固体粪便，增强导泻的作用，使大便松软易排出。 很强的吸湿能力: 与水分子结合,使大便水合,软化粪质,47,容积性泻剂,注意事项： 起效缓慢温和，需逐渐增加剂量必须联合补充液体吸收障碍、严重的结肠疾患 (急性结肠炎、溃疡性结肠炎、克隆氏病)应避免使用不能与含钙、锌药物联合使用 (产生沉淀)副作用： 胃胀、疼痛，对肠无力，出口梗阻便秘无效 过敏和哮喘,48,渗透性缓泻剂-不被分解和吸收,作用机理：乳果糖：通过渗透作用使水和电解质保留在肠腔内;在大肠内被肠道正常茵群分解为乳酸和乙酸，提高肠腔内渗透压，产生导泻作用；阻断氨吸收；其酸性代谢产物能刺激肠壁粘膜，增加肠蠕动，促进排便。 盐类泻剂：把水分子吸收到肠腔内大便量增加, 硬度降低；聚乙二醇(PEG): 通过氢链结合水分子，阻止水分吸收，使肠内容积增大，刺激肠壁引起蠕动增加而排便。,49,渗透性缓泻剂,副作用：短暂的腹胀罕见的皮疹, 肛门疼痛或损伤(如用栓剂)腹泻和腹痛(山梨醇)如果大量摄入,可能导致水和电解质紊乱（高镁、高钠、高磷）引起依赖性,50,润滑性泻剂,也称作润滑剂,如石蜡油,凡士林、开塞露、甘油栓、多库酯钠特点：矿物油的物理作用: 润滑及粪便软化8-72小时内起效,51,润滑性泻剂,副作用：肛门有油状物流出脂质吸入性肺炎（少见）药物间相互作用：减少脂溶性维生素吸收 (A, D, E, K),有维生素缺乏的危险增强拮抗维生素K的危险 (长期治疗),52,避免滥用泻剂：过度使用刺激性缓泻剂, 特别是对老年患者，会导致严重的水电解质紊乱长期使用缓泻剂，破坏了肠神经系统，可能导致结肠动力下降,53,促动力剂- 5-HT4受体激动剂,西沙必利* 莫沙必利 伊托必利选择性促进胃肠动力恢复内脏感觉适用于女性便秘型IBS,54,西沙必利对心血管的不良反应 / 腹痛-不用,生物反馈治疗,适用于直肠括约肌及盆底肌功能紊乱患者，可改善出口梗阻型患者的症状。通过治疗使患者排便时盆底肌矛盾性收缩得到纠正，部分患者能同时改善直肠感觉功能、直肠推进蠕动与肛门松弛的协调性，建立正确的排便行为。包括气囊生物反馈法和肌电生物反馈法两种。,5