护生查房

原发性肝癌的教学查房, 护生 高婷婷肝胆胰307病区 5月28日,病史汇报,辅助检查,护理诊断,护理措施,护理评价,一,二,三,四,五,学习内容,六,健康教育,病史汇报,患者 王刚 男 40岁 3床 住院号：0000239849，因上腹痛2天，初始绞痛，无其他部位放射，其后疼痛无明显缓解。无恶心、呕吐、畏寒、发热及腹泻等伴随症状，于2015-05-21 15：08拟“肝恶性肿瘤；慢性乙型病毒性肝炎”收住307病区，入院时T：36.8、P：88次/分、R：20次/分、BP：130/77mmHg，神志清楚，精神一般，发育正常，自动体位，营养一般。全身皮肤黏膜无黄染，无紫绀，巩膜无黄染，无皮下结节和红斑，浅表淋巴结未及肿大；腹平软，无肠型及胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，肝区叩击痛（+），全腹无压痛，无肌卫反跳痛，未扪及明显肿块，腹水征（-），肠鸣音亢进，结肠充气实验（-）。 ADL评分100分，压疮高危评分22分，跌倒高危评分0分。CT示：肝右叶下段占位，考虑原发性肝癌可能大，请结合临床相关检查。入院后医嘱予完善相关检查，医嘱予一级护理、低脂半流质饮食，测血压每日两次，5%葡萄糖注射液、生理盐水补液，天晴甘美保肝，胎盘多肽注射液提高免疫力，田力补充电解质，绿支安补充氨基酸，韦迪、泮立苏粉针护胃等治疗。,病史汇报,05-21,15:08 患者入院，除上腹部疼痛外，无其他特殊不适，遵医嘱予5%葡萄糖注射液、生理盐水补液，天晴甘美保肝，胎盘多肽注射液提高免疫力05-2205-24 患者未诉特殊不适，遵医嘱完善上腹部CT、肺功能、胸片等相关术前检查，明确诊断；排除手术禁忌，择期手术。遵医嘱予生理盐水补液，田力补充电解质，韦迪护胃05-25,08:40 患者在手术室行全麻下腹腔镜下肝部分切除术+中人氟安植入术。生命体征T37、P90次/分、R20次/分、BP130/90mmHg。术后遵医嘱予抗炎、保肝等治疗。患者于13:55安返病房，患者意识清醒，未诉不适，术区敷料清洁干燥，无渗血渗液，予腹带包扎。腹腔引流袋一根，挤捏通畅，引流出淡血性液体，量约2ml；导尿管一根，妥善固定；深静脉置管一根，静脉输液通畅，妥善固定。嘱患者避免牵拉反折管道，遵医嘱予抗炎、补液等治疗，遵医嘱予吸氧（双鼻导管3L/min）、心电监护。嘱患者卧床休息，去枕平卧6小时，跌倒评分3分，压疮评分13分，ADL评分20分，MEWS评分3分。暂禁食禁饮。予床边床栏防护。患者病重。予特级护理。17：04，患者诉肩部疼痛，予加大镇痛泵剂量，安抚患者情绪等处理。,病史汇报,05-26, 患者一般情况可，诉切口疼痛，稍有发热，无心慌胸闷，无恶心呕吐，未见排气排便，肠鸣音弱。手术切口处无红肿、渗出，腹腔引流管引流通畅，引出淡血性液体20ml，化验回报:血象较高，给予抗感染治疗，遵医嘱继续抑酸、保肝、补液、维持水电解质平衡及营养支持等对症支持治疗。解除禁食，可少量饮水。（03:04 患者诉术区疼痛，予追加一次镇痛泵剂量，指导其放松心情。06:04，患者诉腹痛较前好转，晨起协助其洗漱。08:04，协助患者翻身，停病重。14:04，患者体温37.8，指导其头部冷敷，物理降温。）05-27,06:04 晨起予口腔护理，保持口腔清洁。患者一般情况可，诉切口疼痛较前减轻，无发热，无心慌胸闷，无恶心呕吐，未见排气排便，肠鸣音弱。手术切口处无红肿、渗出，腹腔引流管引流通畅，引出淡血性液体20ml。遵医嘱继续抗肿瘤、抑酸、保肝、补液、维持水电解质平衡及营养支持等对症支持治疗。遵医嘱停特级护理、氧气吸入、心电监护，予一级护理及低脂流质饮食。,病史汇报,05-28 患者术后第4天，目前恢复可，神志清楚，精神一般，以进食低脂流质，无畏寒发热，无心慌胸闷，无恶心呕吐。大便已解，小便正常，肠鸣音弱。腹平软，手术切口压痛，无肌卫、反跳痛，手术切口处无红肿、渗出，腹腔引流管中引流出少量液体，性状无异常。 予拔除尿管，治疗上继续予抗炎、补液、抑酸、解痉及能量支持对症治疗。05-29 患者术后第5天，予拔除中心静脉置管（颈内静脉）05-31 患者术后第6天，一般状态尚可，无明显腹痛，无腹胀，无发热，无食欲减退及明显消瘦。腹部软，全腹无压痛，无明显反跳痛，肠鸣音不亢进，约4次/分。腹部彩超提示：腹部未见明显积液。如无不适，拟拔除腹腔引流管，继续保肝治疗。06-01 患者术后第7天，予拔除腹腔引流管。,四史五方面,四史,五方面,六心理社会,患者入院 时基本评估,体格检查,四史,上腹痛2天，初始绞痛，无其他部位放射,Click to add TextClick to add TextClick to add Text,有急性黄疸肝炎病史,否认食物、药物过敏史,否认家族性遗传病史,五方面,心理社会,体格检查（入院时）,生命体征：T：36.8、P：88次/分、R：20次/分、BP：130/77mmHg一般情况：发育正常，营养一般，体型正常，身高：168cm，体重：68Kg，毛发正常皮肤：颜色正常，无皮下结节和红斑，无水肿、皮疹、压疮，无肝掌及蜘蛛痣淋巴结：无肿大（提示无淋巴结转移）头颅：无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光放射灵敏（提示无神志改变）颈部：颈软，无颈静脉怒张（提示无右心衰竭），气管居中，甲状腺无肿大脊柱四肢：无畸形胸部：无畸形，呼吸规则，两肺呼吸音正常。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心率88次/ 分，律齐，未闻机病理性杂音,专科体格检查（入院时）,腹部：视诊：腹平软，无肠型及胃肠蠕动波，未见腹壁脉 曲张，呼吸规则且为腹式呼吸 听诊：肠鸣音亢进 叩诊：肝区叩击痛（+），腹水征（-） 触诊：全腹无压痛，无肌卫反跳痛，肝脾肋下未 及，未扪及明显肿块,体格检查(手术后）,生命体征：T37、P90次/分、R20次/分、BP130/90mmHg腹部专科检查： 视诊：腹部平坦，与剑突、耻骨联合在一水平面上。无肠型及胃 肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张，呼吸较弱且为腹式呼吸。 腹部皮肤有3个切口，手术切口处无红肿、渗出，切口处 敷料清洁干燥，有腹腔引流管一根，导尿管一根，引流管 在位通畅，妥善固定，引流液颜色、量、性状均正常。 听诊:肠鸣音减弱，无血管杂音，无振水音 叩诊：肝上界正常，肝下界上移；移动性浊音（-） 触诊：全腹柔软，无腹肌紧张，手术切口处压痛，无肌卫、反跳 痛，未扪及肿块，肝脾肋缘下未及，莫菲征（-）,异常实验室检查结果（手术前）,异常实验室检查结果（手术后）,异常实验室检查结果（手术后）,术前护理诊断,疼痛：肝区痛 与肿瘤生长迅速，肝包膜被牵拉有关营养失调：低于机体需要量 与肝功能损害、消化吸收障碍、恶性肿瘤对机体的慢性消耗及疼痛影响进食有关有发生体液不足的危险 与营养摄入不足、消化吸收障碍有关睡眠形态紊乱 与上腹部疼痛影响睡眠有关焦虑/恐惧 与患者对癌症的恐惧、担忧治疗效果和预后有关知识缺乏：缺乏原发性肝癌和肝部分切除手术的相关知识,术后主要护理诊断,疼痛：肝区痛,潜在并发症,营养失调：低于机体需要量,与手术切口有关（疼痛评分7分）,上消化道出血、肝性脑病、术后继发感染、发热,与术后禁食、疼痛影响进食有关,术后其他护理问题,与术后腹腔引流、禁饮禁食有关,与机体摄入不足、活动能力受限、ADL评分20分有关,与长期卧床、压疮评分13分、跌倒评分3分且使用麻醉止痛剂有关,有体液不足的危险,自理能力缺陷,有受伤的危险,护理措施,一、疼痛1.病情观察：密切观察病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，及时发现和处理异常情况。2.疼痛较轻者：指导并协助病人减轻疼痛：保持环境安静、舒适；教会病人一些放松和转移注意力的技巧，如做深呼吸、听音乐、与病友交谈等。3.疼痛较重者：药物止痛WHO三阶段止痛方案：一阶段：非阿片类，阿司匹林，布洛芬 二阶段：弱阿片类，可待因，曲马多，布桂嗪 三阶段：强阿片类，控制患者痛苦的最小剂量为宜 24小时内按时给药，而不是在患者疼痛已发作或加重时才给药，其目的是使疼痛处于持续被控制状态。 首选口服，尽量避免肌注，必要时也可采用患者自控给药。 镇痛泵止痛，应严格控制滴速，必要时加大剂量（2015-05-25） 肝癌止痛药给药应个体化。护理评价：通过密切观察并及时给药，患者的疼痛得到缓解（疼痛评分2分）。（2015-05-27）,护理措施,二、营养失调：低于机体需要量球蛋白16.7g/L（正常值2030g/L）1.术前遵医嘱给予低脂半流质饮食，必要时静脉补充营养2.术后遵医嘱禁食23天，采取静脉补充营养3.能进食后，进食初期摄入流质并少量多餐，以减轻恶心、呕吐。以高蛋白、适当热量、高维生素饮食为宜。4.疼痛剧烈时暂停进食，待疼痛减轻后再进食。5.有肝性脑病倾向时，减少蛋白质摄入，晚期病人遵医嘱给予清蛋白。护理评价：通过静脉补液、及时进食，患者的营养失调得到改善。（2015-05-28),护理措施,三、潜在并发症护理体温37.8，中性粒细胞百分比86.2（正常值5072）1.病情观察:密切观察病人的病情变化，注意有无呕血、黑便，意识障碍、行为失常，有无发热、腹泻等现象。2.一旦出现病情变化，应立即汇报医生，采取相应处理方法呕血、黑便提示上消化道出血，遵医嘱止血、补液，必要时静脉输血等治疗，并嘱病人绝对卧床休息，呕吐时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，心电监护，吸氧。准确记录呕血及黑便的量。意识障碍、行为失常提示肝性脑病，应及早识别并去除肝性脑病发作的诱因，可用生理盐水或弱酸性溶液（如稀醋酸液）灌肠（忌用肥皂水），或口服或鼻饲25%硫酸镁3060ml导泻；禁止给病人服用安眠药和镇痛药；防止大量补液，引起低血钾、稀释性低钠血症、脑水肿等加重肝性脑病；避免使用快速和大量的排钾利尿剂；有腹水者应避免大量放腹水；防止感染；保持排便通畅，防止便秘。昏迷者禁食蛋白质，可鼻饲补充25%葡萄糖供给热量。清醒后可逐步增加蛋白饮食，2030g/d，以后每35天增加10g，但短期内不得超过4050g/d，如豆制品。,护理措施,三、潜在并发症护理体温37.8，中性粒细胞百分比86.2（正常值5072）发热（2015-05-26）、腹泻提示术后继发感染，遵医嘱准确使用抗生素，指导患者头部冷敷，物理降温。做好各种管道的护理，保持管道在位通畅，定时挤压；妥善固定；定时更换引流袋，严格无菌操作；密切观察引流液的颜色、量、性状，准确记录24小时出入量。护理评价：通过观察病情，未发现患者出现呕血、黑便，意识障碍、行为失常，患者稍有低热，遵医嘱正确使用抗生素，指导病人头部冷敷，体温降至正常。各种管道护理妥当。（2015-05-27）,护理措施,四、有体液不足的危险 1.建立静脉通路 2.遵医嘱迅速、准确地实施输液治疗 3.严格控制输液滴速,避免因输入量过多、过快而引起急性肺水肿 4.严密观察患者病情变化,准确记录24小时出入量.尤其是腹腔引流液 量和尿量 5.患者低热时，及时予头部冷敷，避免发热消耗体液 6.患者解除禁食后，嘱其少量饮水，补充体液，并逐渐过渡到低脂半流质饮食护理评价：通过静脉补液以及对症的健康宣教，患者未出现体液不足。（2015-05-28）,护理措施,五、自理能力缺陷ADL评分20分 1.患者卧床期间，指导其床上翻身，并鼓励病人自己在床上勤抬臀、 翻身，在病情允许的情况下自行完成部分或全部自理活动 2.患者解除禁食后，协助患者少量水 3.协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等生活护理 4.卧床期间，应在床上大小便，及时提供便盆，并协助做好便后清洁卫生护理评价：协作患者做好自理活动，患者生活规律，可自行在床上翻身，但大部分活动仍需要依赖他人协助完成。未出现压疮及感染现象。（2015-05-29）,护理措施,六、有受伤的危险压疮评分13分，跌倒评分3分 1.遵医嘱给予静脉补充营养，提高机体抵抗力 2.患者卧床期间，指导患者勤翻身，每两小时更换不同的体位，预防压疮 3.遵医嘱给予患者雾化吸入治疗，并协助患者进行背部叩击，有效排痰，预防肺部感染 4.给予患者床栏保护，告知家属每天必须有人陪护，避免患者一人独 处，预防跌倒及意外的发生护理评价：患者未发生压疮、肺部感染、跌倒及意外（2015-06-01）,健康教育,饮食指导：合理进食，饮食以高蛋白、适当热量、多种维生素为宜。避免摄入高脂、高热量和刺激性食物，戒烟、酒，避免加重肝脏负担，减轻对肝损害。注意饮食和饮水卫生，做好粮食保管，防霉去毒，改进饮用水质。生活指导：生活起居规律，注意劳逸结合，避免情绪剧烈波动和劳累。指导病人保持乐观情绪，建立健康的生活方式。疾病指导：帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再复发的可能。用药指导：指导病人按医嘱服药，了解药物的主要不良反应，忌服有肝损害的药物。定期随访。指导识别并发症的征象：指导病人和家属学会早期识别并发症的征象，若出现呕血、黑便、意识障碍、行为失常、高热等迹象时，应立即送医院治疗。,原发性肝癌总结,定义 原发性肝癌：指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌。我国常见恶性肿瘤之一恶性肿瘤死亡顺位中占第2位，在城市中仅次于肺癌，农村中仅次于胃癌。发病率以东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为最高，欧美、大洋洲较低。国内沿海高于内地，东南和东北高于西北和西南。广西的扶绥和江苏的启东是高发区。本病可发生于任何年龄，以4049岁年龄组最高，男女之比高发区中约34:1,原发性肝癌,长期饮酒和吸烟、遗传、有机氯类农药、亚硝胺类化学物质、寄生虫等,原发性肝癌,病理分型：按大体形态分为：块状型：最多见，癌块直径在5cm以上 结节型：直径一般不超过5cm 弥漫型：最少见 小癌型：孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直 径之和小于3cm按组织学分型分为：肝细胞型：占肝癌的90%，由肝细胞发展而来，大多伴有 肝硬化 胆管细胞型：少见，由胆管细胞发展而来 混合型：上述两型同时存在，此型更少见 转移途径：肝内血行转移：发生最早、最常见，易侵犯门静脉 肝外血行转移：以肺最常见 淋巴转移：肝门部淋巴结转移多见，晚期可转移至胰、脾 直接侵犯和腹腔播种,临床表现（症状）,临床表现（体征）,进行性肝大为最常见的特征