前列腺癌放疗进展

前列腺癌放疗进展,杭 州 市 第 一 人民 医 院集团浙江省医学科学院临床研究院杭 州 市 肿 瘤 医 院,肿瘤放疗科 热疗中心 吴稚冰,前列腺癌的流行病学资料,中国肿瘤登记中心2013年年报，中国肿瘤发病率和死亡率,美国男性最常见的恶性肿瘤,前列腺癌的治疗手段,根治性治疗手段：手术、放疗（外放疗和近距离放疗）；辅助和姑息性治疗手段：放疗、内分泌、化疗、生物治疗、靶向治疗和物理治疗（热疗、冷冻、射频等）。,概念： 肿瘤放射治疗是通过放射线的电离辐射作用对良恶性肿瘤治疗的一门临床学科。一般多用恶性肿瘤。(高能X射线、射线、电子线)历史 自1895年伦琴发现X线以来人们用放射线治疗肿瘤，目前已有100余年历史。 据统计约60-70%患者在治疗不同时期接受放射治疗。,现在,外照射（EBRT）近距离照射（BRT）核素治疗（I-125、Sr-89、Sm-153、I-131）,外照射,近距离治疗,器官移动所引起的误差,网络传输,QA/QC,计划设计,病房医生办公室,门诊放疗医生办公室,现代化放射治疗流程,计划验证,计划实施,图像采集,IMRT,前列腺癌根治性外放疗前列腺癌辅助性和挽救性放疗,前列腺癌外放疗的发展,IGRT-VMAT 80-81Gy,3-DCRT,IMRT 75-78Gy,二维放疗67-70Gy,3-D技术应用，提高靶区剂量,IGRT 80-81Gy,无生化复发生存率,不同危险度前列腺癌的疗效,单一治疗手段对于低危和高危患者的疗效,结论：接受前列腺根治术的病人比接受放疗病人尿失禁发生率更高 (odds ratio, 6.22; 95% confidence interval CI, 1.92 to 20.29，2 years) ， (odds ratio, 5.10; 95% CI, 2.29 to 11.36，5 years )，15年时没有差异. 同样，接受根治术的患者勃起功能障碍的发生率更高 (odds ratio, 3.46; 95% CI, 1.93 to 6.17，2 years) and (odds ratio, 1.96; 95% CI, 1.05 to 3.63， 5 years ), 15年时没有差异；接受根治术的病人胃肠功能受影响发生率要低于放疗组 ，(odds ratio, 0.39; 95% CI, 0.22 to 0.68，2 years) and (odds ratio, 0.47; 95% CI, 0.26 to 0.84 ,5 years ), 到15年时两组没有差异。,外放射治疗+粒子,单纯的外照射随着剂量递增，治疗相关的毒性反应也相应增加 近距离治疗作为推量手段可减少周围正常组织的照射 近距离治疗和外照射联合治疗，包括粒子植入（I125 or Pd-103)外照射，HDR Ir-192+外照射,结论:HDR-BT + EBRT治疗局限期前列腺癌安全有效,放疗+短程内分泌治疗,RTOG 94-08,1979例T1b, T1c, T2a, 或 T2b且PSA 20 ng /ml 前列腺腺癌,单纯放疗放疗 66.6 Gy/37Fx(n = 992),放疗+短程内分泌治疗氟他胺：250mg 口服 3次/日+戈舍瑞林 3.6mg 皮下注射亮脯利特7.5 mg 肌肉注射，1次/月 ，共四个月，内分泌治疗2月后开始放疗， 66.6 Gy/37Fx（ n = 987）,研究设计,随机分组,生存,PFS,OS,组织学III级的T1-2或 任何组织学分级的T3-4前列腺腺癌（n=415）,单纯放疗全盆腔：50 Gy/25Fx+前列腺和精囊腺加量20Gy(n = 208),放疗+长程内分泌治疗全盆腔：50 Gy/25Fx+前列腺和精囊腺加量20Gy，放疗第一天戈舍瑞林 3.6mg 皮下注射，1次/月 ，共3年（ n = 207）,随机分组,Michel Bolla, Lancet Oncol 2010; 11: 106673,放疗+长程内分泌治疗EORTC 22863,结 果,不良反应,Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Feb 1;70(2):437-41,放射治疗联合内分泌治疗安全有效,小 结,放疗+内分泌治疗比单纯放疗延长前列腺癌患者的无疾病复发生存时间和总生存时间,绝对获益分别为10.5和6.2放疗+长程内分泌治疗比放疗+短程内分泌治疗有更多临床获益（12 VS 9%）放射治疗联合内分泌治疗安全有效,前列腺癌根治性外放疗前列腺癌辅助性和挽救性放疗,2015年NCCN指南,不良预后因素：切缘阳性、精囊腺侵犯、包膜外侵犯或可检测到PSA,辅助性放疗挽救性放疗,1.辅助性放疗：根治术后90天以内进行放疗；2.挽救性放疗：根治术后90天以后进行放疗；3.BCR（生化复发）：PSA0.4ng/ml或更高；EAU：PSA连续两次检测0.2ng/ml；4.局部复发：前列腺床活检阳性或前列腺窝临床证据证明复发；5.全身进展：骨扫描可见病变或前列腺床以外的活检阳性；,并发症,辅助性放疗挽救性放疗,美国2007年新诊断的前列腺癌病人有27%（60000）接受了根治性手术治疗，虽然手术治疗能够有很好的局部控制，但将近有15-40%病人在5年内会出现复发，常常表现为PSA水平的升高。挽救性放疗对生存获益仍然存在争论，因为大约有65%的生化复发和局部复发的病人未做治疗会发展成远处转移；还没有研究揭示SRT和前列腺癌特异性生存之间的关系。,挽救性放疗患者CSS预测模型,小结,SRT组的前列腺癌特异性生存率是无SRT组的3倍，风险比0.32（95%ci,0.19-0.54,P0.001)）；当剔除盆腔淋巴结转移病人后仍然得到同样结果；在SRT基础上联合激素治疗并没有增加PCSS；SRT能提高PCSS限于PSADT6m的患者；在出现复发后超过两年进行SRT不能提高PCSS；SRT后PSA不能达到不可测水平状态的病人不能获得PCSS的改善。,ART vs SRT,辅助性放疗在biochemical no evidence of disease （bNED）改善方面比挽救性放疗要更有优势，但接受ART的患者存在过度性治疗可能会抵消由此带来的生存获益；从5-bNED生存率来进行评估，大约有50%的患者会接受过度ART；SRT在PSA 0.3或0.5ng/ml时进行，患者bNED与ART无统计学差异。,小 结,前列腺癌根治性放疗可以作为根治性手术的有效替补；中高危前列腺癌放疗需要联合内分泌治疗；中高危前列腺癌粒子植入必须联合外放疗；前列腺癌根治术后辅助放疗延长患者无疾病复发生存时间； 辅助放疗未显著增加治疗相关毒性 挽救性放疗可以使60%的患者PSA下降到接近0的水平,80%的患者能获得5年PFS,与观察组相比能降低癌症特异性死亡率,但如果做不到在PSA0.5ng/ml以下水平进行挽救性放疗会降低PFS；而且大多为回