肝脏病常用实验室检查沈锡中

肝脏疾病的临床生物化学检查肝功能检查,沈锡中复旦大学附属中山医院,肝脏解剖脏面,代谢 90蛋白、糖、脂、胆汁酸、胆红素、激素灭活及部分金属生物转化 氧化、还原、水解、结合分泌和排泄（胆汁途径）,肝脏的基本功能,蛋白质代谢功能检测胆红素代谢检查胆汁酸肝脏摄取排泄功能肝纤维化标志肝癌生化指标肝性脑病的生化指标肝脏疾病生化指标的选择和应用,肝脏疾病的生化检查,肝功能检查,目的 1、了解肝功能损害的有无及程度 2、观察黄疸的程度及鉴别黄疸的类型 3、了解肝胆疾病的发展及恢复情况 4、协助诊断原发性肝癌和病毒性肝炎 5、对药物和手术的耐受,评价肝功能的注意点,1、肝功能检查正常不能否认肝病的存在2、某项肝功能只能反映该项肝功能的情况3、肝功能障碍与病理形态学改变可不平行4、缺乏特异性,一、蛋白质代谢,（一）总蛋白，白蛋白，球蛋白正常值STP 60-80 g/L 白蛋白（A) 40-55 g/L球蛋白（G) 20-30g/L A/G=1.5-2.5:1高蛋白血症:STP80, G35低蛋白血症:STP60, A25,总蛋白60-80g/L,白蛋白,功能 （1）维持胶体参透压，稳定血容量 （2）体内物质的运载工具每天合成： 成人120mg/kg/日半衰期： 19-21天，非急性,STP， A 降低,摄入不足：营养不良，消化吸收不良合成障碍：慢性肝损（肝炎）、肝硬化、肝癌：AG，比例倒置急性肝炎：无改变；暴发型：不变或略低丢失过多：失蛋白性胃肠疾病 肾病综合征消耗过多：甲亢、慢性消耗性疾病血液稀释：水钠潴留,STP， G 变化,增高：慢性肝病M球蛋白血症自身免疫性疾病慢性感染降低：生理性：3岁以下先天性低r球蛋白血症免疫抑制,（二）、血清蛋白电泳,正常值：白蛋白 ： 62-71%1 球蛋白 ： 3 - 4%2 球蛋白： 6 - 10% ： 7 - 11% ： 9 - 18%,蛋白电泳图,(三 )前白蛋白,前白蛋白：（甲状腺素结合前白蛋白）280-360mg/LT1/2=2天 早期肝损,（四）、凝血因子与凝血功能测定,多数凝血因子在肝脏合成凝血抑制因子也在肝脏合成，肝病可引起DIC维生素依赖因子：, , ， 半衰期短1.5-6小时-用于肝病早期凝血功能检查: 凝血酶原时间（Prothrombin Time, PT): 反映,的含量 活化部分凝血活酶时间 (Activated Partial Thromboplastin Time, APTT) 凝血酶时间(Thrombin Time, TT):,（五）、血氨测定,血氨（Blood ammonia；BA）肝性脑病 （Hepatic Encephalopathy, HE）采静脉血2ml，肝素抗凝，隔绝空气，立即送检正常人蛋白质代谢过程中产生的氨，90在肝脏通过鸟氨酸循环形成尿素从尿中排出。肝功能严重受损时，肝脏清除氨的能力下降，血氨升高，达到一定程度，可引起肝性脑病，因此肝昏迷时测定血氨有助于诊断和疗效观察。【血氨的来源和去路】 蛋白质代谢aa脱氨 肝合成尿素谷氨酰氨脱氨 氨 转氨基 酸中和生成铵盐 消化道细菌产氨 与谷氨酸合成谷氨酰胺,（五）、血氨升高的意义,【参考值】 54.6 mol/L 增高见于：重症肝炎，肝硬化门脉高压，原发性肝癌，肝昏迷时血氨升高。尿毒症消化道出血门体分流术后生理性：高蛋白饮食，运动后降低见于： 低蛋白饮食 贫血,二、胆红素代谢检查,胆红素黄疸黄疸类型,总胆红素：直接和间接胆红素直接胆红素：结合 经肝脏处理，与葡萄糖醛酸结合，水溶性胆红素间接胆红素：非结合 未被肝脏处理，非水溶性的胆红素 标本：静脉血2ml，不抗凝，分离血清进行测定（防止溶血）,血清总胆红素和直接胆红素 Total bilirubin and direct bilirubin；TB and DB,正常参考值,总胆红素 3.417.1 molL 直接胆红素 1.76.8 molL 血清间接胆红素 3.412 molL,胆红素的代谢,临床意义,判断黄疸程度： TB 17.134.2molL 隐性黄疸 TB 342171 轻度黄疸 TB 171342 中度黄疸 TB 342 重度黄疸判断黄疸的类型： 溶血性黄疸：一般85.5molL DB/TB20 肝细胞性黄疸：一般171molL DB/TB 35 阻塞性黄疸：一般342molL。 DB/TB 60,三种黄疸的鉴别,三、 胆汁酸(Bile Acid, BA)代谢功能检测,胆汁的主要成分：胆汁酸盐（Bile salts)：最多胆红素胆固醇多种酶：脂肪、淀粉酶、磷酸酶排泄物：药物、毒物、染料、重金属盐,BA的代谢和分类,初级BA ：肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸，包括:胆酸（CA）鹅脱氧胆酸（CDCA)次级BA：初级BA 进入肠道后，经肠道菌群作用下,胆酸（CA） 脱氧胆酸（DCA)鹅脱氧胆酸（CDCA) 石胆酸（LCA),结合胆汁酸 及胆汁酸的肠肝循环,结合胆汁酸：胆汁酸在肝细胞内与甘氨酸、牛磺酸结合，称为结合胆汁酸甘氨酸 甘氨胆酸，甘氨鹅脱氧胆酸牛磺酸 结合 牛磺胆酸，牛磺鹅脱氧胆酸胆汁酸的肠肝循环 分泌排入,肝结合胆汁酸,肠道脱去甘氨酸、牛磺酸游离胆汁酸,经门脉重吸收,BA的分类,促进脂类的消化吸收 调节胆固醇的代谢 促进胆汁分泌,BA的生理功能,检测与临床意义,健康人肝细胞能有效地从血液中摄取胆汁酸，因此循环血液中胆汁酸含量很微 【正常参考值】 010 molL 当肝细胞受损时，不能有效地回吸收胆汁酸，或胆道排泄不畅，胆汁酸不能有效地排出，都可能使血液中胆汁酸增高。,BA增高的原因肝细胞损害：急性肝炎, 高达10-100倍，肝细胞损伤的敏感指标慢性肝炎：对预后和疗效有重要意义肝硬化：可早于胆红素的升高胆道梗阻：结石、肿瘤门脉分流： 生理性增高：进食后胆固醇结石的重要原因:胆汁中BA、卵磷脂和胆固醇比例失调,异常结果分析,四、 肝脏摄取、排泄功能检测,影响因素肝细胞的功能胆道通畅程度肝血流情况常用方法：靛氰绿 （ICG）磺溴酞钠（原理基本同ICG)药物（利多卡因）,靛氰绿滞留率试验（ICGR） 暗绿色染料-肝-（原形）胆汁排出正常值 15min血内滞留率 0-10% 临床意义： 慢性肝炎 15-20% 肝硬化 35% 脂肪肝正常胆道梗阻,靛氰绿滞留率试验,五、血清酶及同工酶的检测,肝含酶丰富，占总蛋白量的2/3数百种，但常用的仅10余种反映肝细胞损伤：ALT、ASTVit K依赖性凝血酶，排泄受阻时升高： ALP， r-GT肝纤维化时升高： MAO, PH同工酶：相同催化活性，但分子结构、理化性质及免疫学反映不同 存在于不同组织或同一细胞的不同亚细胞结构内,采静脉血2ml，分离血清进行测定（防溶血）存在于：肝、肾、心、肌肉，肝细胞ALT活性最高是肝细胞受损最敏感的指标之一。新生儿ALT水平可比成人高1倍，出生后3个月降至成人水平。【正常参考值】 速率法 040 U/L （37）,丙氨酸氨基转移酶（Alanine Aminotransferase；ALT）,ALT升高,肝胆疾病：急性肝炎，中毒性肝炎，肝硬化，肝癌，脂肪肝，胆管炎、胆囊炎。ALT升高胆-酶分离：重症肝炎，急性肝坏死，ALT升高达20005000UL，恶化时，黄疸不断加重而ALT急剧下降，称为-大片肝细胞坏死，预后凶险 心血管疾病：心梗，心肌炎，充血性心衰伴肝肿大患者 骨骼疾病：多发性肌炎，肌营养不良 药物：如氯丙嗪，异烟肼，奎宁，水杨酸制剂，酒精，铅，汞，四氯化碳，有机磷和抗癌药物等可引起肝细胞损伤，ALT增高。,天门冬氨酸氨基转移酶 (AST),在心脏活性第一位，肝为第二位。线粒体AST（80%）和胞液AST（20%）2种同工酶, 催化的反应： 天门冬氨酸 -酮戊二酸 AST 草酰乙酸 谷氨酸【参考值】 AST 2慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝癌，AST、ALT轻度升高。,血清碱性磷酸酶 （Serum alkaline phosphatase；ALP）,主要来自肝细胞和毛细胆管的微绒毛，胆汁排出不畅，ALP升高。此外，骨、肠、肾、胎盘也能产生ALP。【参考值】 速率法 40150 U/L【异常结果分析】阻塞性黄疸，伴黄疸的急慢性肝炎，肝硬化，肝坏死等。原发性和继发性肝癌骨骼系统疾病、肿瘤、佝偻病，骨折恢复期等儿童，妊娠中晚期,ALP同工酶,6种，ALP1-ALP6ALP2，3，4，5分别为肝、骨、胎盘、小肠正常人主要为ALP2，占90%发育中儿童ALP3多，占60%妊娠晚期ALP4多，占40-65%,-谷氨酰转移酶 (-glutamyl transferase ,-GT),分布肝脏、肾、胰，有多种同工酶, 催化的反应: 谷胱甘肽 + AA -GT 谷氨酰AA + 半胱氨酰甘氨酸【参考值】 1150U/L （M） 730 U/L （F）【临床意义】阻塞性黄疸时，-GT 与黄疸相关急性、慢性肝损伤：慢性肝癌时 -GT ，阳性率 95%三种同工酶：-GT1（高分子量），-GT2（中分子量）肝癌， -GT3（低分子量),四 肝纤维化相关标志物检测,常用实验室检测A/G比值倒置; TB,TBA增高ALT升高AST/ALT1 (150ng/L为异常P-P增高的临床意义：肝硬化： 肝纤维化早期；肝脏炎症：急性肝炎，慢活肝，慢乙醇肝炎肝癌正常儿童慢迁肝，脂肪肝-正常,基底膜的主要成分反映肝胶原的降解；肝纤维化时增高 7S氨基末端的四聚体 NC1羧基末端的二聚体,2 Collagen type IV,3-5： LN，FN, HA,Laminin, LN早期指标之一肝炎，肝癌及其他癌症也可增高Fibronectin，FN 早期明显增高，但其他疾病也可增高，早期诊断价值未定晚期肝硬化明显降低FN 受体Hyaluronic Acid， HA细胞外基质的主要成分判定病情严重程度、鉴别有无肝硬化、预后。肝硬化晚期明显增高,五 肝癌的生化指标,AFP 及AFP异质体体AFU（岩藻糖苷酶）AP（异常凝血酶原）5-核苷酸磷酸二酯酶（5-NPD)其他酶及同工酶： ALP，-GT，APT，LDH5,甲胎蛋白-Fetoprotein， AFP,存在于胚胎早期血清，胚肝和卵黄囊，出生后消失 正常值: 成人 25g/L；36周小儿 400g/L， 持续一个月以上，排除假阳性。60-70%阳性率(2)妊娠：中期达高峰，多 400g/L(3)胚胎癌：如畸胎瘤，睾丸癌，卵巢癌(4)非癌肝病：急慢性肝炎，肝炎后肝硬化等 特点:多在25-200g/L之间，AFP与ALT呈同步关系,AFP异质体,糖链结构的差异 两个亚型：亲和型AFP和非亲和型AFP 临床意义： 早期诊断 鉴别良恶性肝病,七 肝脏疾病生化指标的选择和应用,分类蛋白代谢糖代谢脂质代谢胆红素代谢胆汁酸肝酶学肝纤维化摄取排泄,选择,肝功能出凝血全套血氨肝纤维化AFP,六、乙肝病毒标记物测定,指病毒本身或组成该病毒的某种成份及病毒抗体 HBsAg(+), 表示HBV感染 1、乙肝潜伏期，或恢复期 2、慢性肝炎，肝硬化，肝癌 3、慢性携带者,（二）抗-HBS 系HBV的中和抗体 曾感染过HBV，目前HBV已排除，有抗感染力（三）HBcAg 检测复杂，通常不检测，复制活跃（四）抗-HBc 非保护性抗体 反映肝细胞受到HBV侵害,（五）HBeAg(+) 与HBV复制率成正比， 血液中有大量HBV 1）是病人有传染性的指标 2）预测肝炎病情（六）抗-HBe(+) 非保护性抗体 HBV生成减少，大部分被清除或抑制， 传染性降低,HBsAg 前S1，前S2抗原和抗体,前S1抗原：可识别肝细胞表面特异的病毒受体是非常重要的传染指标，比HBeAg敏感前S1抗原转阴越早，前S1转阳越早，预后越好前S2抗原和抗体是HBV侵入肝细胞的主要结构成分前S2抗原阳性：复制活跃，有传染性前S2抗体阳性：急性期或恢复期，提示HBV被清除，预后良好,HBV的 YMDD 变异,YMDD：酪-蛋-天-天（门冬）氨酸位点 是HBV逆转录酶的活性部分，属高度保守的序列拉米夫定：作用于HBV的逆转录酶，通过与底物竞争结合dNTP，以抑制HBV的逆转录和复制YMDD中M突变为异亮氨酸（I)或颉氨酸（V)时，能引起拉米夫定失效,（七）DNA多聚酶（DNAP） HBV-DNA 系HBV存在和复制的指标 1）血液传染性 2）为慢性肝炎自然病程加重的指标与ALT 同时 3）抗病毒疗效判定指标,肝炎病毒标记,病毒性肝炎有7型： A, B, C, D, E, G ,TTV(输血传播病毒肝炎）甲型、戊型消化道传播，多为急性乙型，丙型血源传播，易慢性化 ，尤为丙型我国肝癌90%以上HBV阳性，HCV阳性10%左右丁型依赖于乙型而存在国内献血员TTV阳性率11-15%，无症状携带者多，基因异源性高，PCR阳性率较高,脂类代谢, 血清胆固醇和胆固醇酯 成 份 游离型30% 酯