血液系统总论及贫血

血液系统疾病总论,浙江省台州医院血液科 张 丽,目的与要求(一)掌握造血干细胞的定义、特征；(二)熟悉血液系统的组成、血液系统疾病的定义及 分类；(三)了解造血干细胞移植等血液学新进展；,血液病学概念 ( hematology) - 以血液和造血组织为研究对象的医学学科的一个独立分支学科。包括血液系统疾病和输血医学。,血液系统组成,.血液：血浆、血细胞（红细胞，白细胞，血小板）,.造血器官： 出生前：卵黄囊 肝脾 骨髓 胸腺 淋巴结,出生后：骨髓，胸腺，脾，淋巴结,血液系统的组成,血液系统的组成,血液,造血器官,血细胞,白细胞,红细胞,血小板,血浆,骨髓,胸腺,脾,淋巴结,造血干细胞,造血干细胞,淋巴系干细胞,髓系干细胞,粒单袓,原红,早幼红,中幼红,晚幼红,网织红,成熟红,原粒,早幼粒,中幼粒,晚幼粒,杆状核,分叶核,原单,幼单,成单,原巨,幼巨,颗粒巨,产板巨,原淋,幼淋,成熟淋,原浆,幼浆,成熟浆,原酸,原碱,造血干细胞,一、概念*：造血干细胞（hemapoietic stem cell，HSC）是一种多能干细胞，是各种血细胞与免疫细胞的起始细胞，可增殖分化成为各种血细胞。二、HSC存在部位：卵黄囊、胎肝、骨髓、外周血、脐带血、胎盘血。,三、 HSC特点* ：具有不断自我更新与多向分化增殖的能力，其数量是稳定的。四、表面抗原特征：CD34+、CD33-（髓系祖细胞）、CD38-（淋系祖细胞）、HLA-DR- （淋系祖细胞） 、Lin- （各系祖细胞） 。 CD34+细胞占骨髓有核细胞1%，外周血0.05%。,五、HSC的生活环境：骨髓造血微环境,由基质细胞、细胞因子及细胞外基质组成。基质细胞：指骨髓中的网状细胞、内皮细胞、纤维母细胞、吞噬细胞和脂肪细胞。产生细胞因子，调控造血。 细胞因子：G-CSF、GM-CSF、EPO IL-3。细胞外基质：指骨髓中胶原（形成支架，构造造血空间）、蛋白多糖（选择性结合细胞因子）及糖蛋白（促进细胞粘附，控制细胞移动）。,CFU-GM（粒-单系集落形成单位）BFU-E（红系爆式集落形成单位）CFU-E（红系集落形成单位 ）CFU-Mix（CFU-GEMM，混合集落形成单位 ）,六、对HSC研究方法：造血干细胞：细胞培养、人HSC在鼠体内脾集落形成单位、异种移植重建造血,较成熟的袓细胞：观察集落形成细胞（CFC）,较早期的袓细胞：观察集落形成细胞（CFC）,CFU-Blast cell（原始细胞集落形成单位 ）HppCFC（high proliferatice potetial-CFC，高度增殖能力的集落形成细胞 ）LTCIC（long term culture-initiating cell，长期培养起始细胞 ),iPS技术,多能干细胞(Pluripotent stem cell，Ps)是当前干细胞研究的热点和焦点。它可以分化成体内所有的细胞，进而形成身体的所有组织和器官。在器官再生、修复和疾病治疗方面极具应用价值。iPS技术是干细胞研究领域的一项重大突破，解决了干细胞移植医学上的免疫排斥问题，它在生命科学基础研究和医学领域的优势已日趋明显。,淋巴系统和单核-巨噬细胞系统,一、淋巴系统：免疫系统的一部分，与造血系统相通并有一定的重叠。中枢淋巴器官：包括胸腺、胎肝及出生后骨髓。 周围淋巴器官：可分为淋巴结、脾及沿消化道、呼吸道分布的淋巴组织。 免疫分类: 淋巴细胞介导，淋巴细胞循环于血液和淋巴系统内。 细胞免疫：T细胞介导，胸腺中成熟。 体液免疫：B细胞介导，骨髓中成熟。,二、单核-巨噬细胞系统（网状内皮系统）：是血液系统的延伸，起源于骨髓中造血干细胞分化产生的粒单系袓细胞。 组成：原、幼单核细胞（骨髓），单核细胞（血液），巨噬细胞 （如淋巴结，脾和结缔组织的固定和游走巨噬细胞，肺泡巨噬细胞，肝的Kupffer细胞，神经系统的小神经胶质细胞）。 各种细胞具有共同的起源和功能特点，是一种细胞在不同组织的不同表现。,指原发（白血病）或主要累及（缺铁性贫血）血液和造血器官的疾病。,血液系统疾病定义,一、红细胞疾病：贫血、红细胞增多症；二、白细胞疾病：如粒细胞缺乏症、类白血病反应；三、单核细胞和巨噬细胞疾病：炎症性组织细胞增多症、恶性组织细胞病；四、淋巴细胞和浆细胞疾病：淋巴瘤、急、慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤；五、造血干细胞疾病：再障、PNH、MDS、AL、MPD六、脾功能亢进七、出血性疾病：血管性紫癜、血小板减少性紫癜、凝血障碍性疾病、血栓性疾病,血液系统疾病的分类,血液系统疾病诊断方法,病史与体格检查实验室检查,一、病史与体格检查,病史: 家族史、毒物药物放射线接触史、工作生活环境地区体格检查：皮肤黏膜颜色、出血 淋巴结、齿龈增生、胸骨压痛、肝脾,常见的临床表现* ： 症状：贫血：头昏、乏力、活动后心悸 感染：与感染部位相关 出血：如鼻衄、牙龈出血、月经多、皮肤瘀点 其他：黄疸、浸润（骨痛、头痛） 体征：贫血：面色苍白、结膜苍白、心率快、心脏杂音 感染：与感染部位相关 出血：皮肤出血点、血肿、视物模糊 黄疸： 浸润：肝脾淋巴结肿大、胸骨压痛、牙龈肿胀、 皮肤结节,二、实验室检查：重要手段 最基本：血常规、血细胞形态学观察、骨髓细胞形态学检查。其它：出凝血试验、溶血试验、 各种红细胞酶测定、 血清铁蛋白及血清铁测定、 血液免疫学检查、染色体检查、流式细胞技术 、PCR、FISH 造血细胞体外培养 电镜、病理学 影像诊断等 CT ECT MRI PET-CT,一、一般治疗二、去除病因三、保持正常血液成分及其功能1、补充造血所需营养2、刺激造血3、切脾4、过继免疫5、成分输血、替代治疗、抗感染,血液系统疾病的治疗,四、去除异常的血液成分和抑制异常功能1、化疗和放疗2、诱导分化（ATRA）、诱导凋亡（As2O3）3、治疗性血液成份单采4、免疫抑制5、抗凝及溶栓治疗五、靶向治疗六、造血干细胞移植,血液学的进展和重要性,20世纪初发现红细胞血型1948年应用化学药物治疗淋巴瘤等 MICM诱导分化、凋亡治疗白细胞抗原（HLA）的研究靶向治疗：酪氨酸激酶抑制剂、单克隆抗体应用重组DNA技术：细胞因子应用 干细胞技术 造血干细胞移植 IPS技术 生物免疫,思考题?,血液系统疾病的治疗原则。 保持正常血液成分及其功能的方法。 造血干细胞的定义及生物学特征,贫血概述,1.掌握：贫血的定义、诊断标准、临床表现2.熟悉：贫血的分类、贫血的诊断步骤3.了解：贫血的治疗原则,目的和要求,贫血是一综合征,不是一种疾病,明确病因很重要,定义*,贫血概念（Anemia) 是指外周血中单位容积内红细胞容量减少，低于同年龄、性别和地区的正常范围的下限，不能运输足够的氧至组织而产生的综合征。 临床上以HB浓度衡量,红细胞 （RBC） 血红蛋白（Hb)成年男性 (4.0 5.5)1012/L 120 160g/L 成年女性 (3.5 5.0) 1012/L 110 150 g/L 新生儿 (6.0 7.0) 1012/L 170 200 g /L,参考值,成年男性：Hb120g/L 成年女性：Hb 110g/L 妊娠时： Hb 100g/L,我国的贫血标准,最能反映贫血本质的是Hb，因为红细胞的主要功能是由血红蛋白来执行的判断贫血时，注意“假阳性”及“假阴性”结果都是相对的，与血容量有关。有脱水或血液浓缩时，Hb相对升高，即使有贫血也难以发现；血容量增加或血液稀释时，Hb相对降低，可使正常人被误诊为贫血婴幼儿、儿童、孕妇Hb较正常人低高原地区居民：Hb高,判断贫血注意,贫血的分级,贫血的分类,按红细胞形态分类按骨髓增生程度分类根据病因和发病机理分类,按红细胞形态分类,正细胞性贫血,按骨髓增生程度分类,增生性不良性贫血,增生性贫血,根据病因和发病机理分类,一、红细胞生成减少性贫血 1.造血干细胞异常所致贫血 AA PRCA 先天性红细胞生成异常性贫血 造血系统恶性克隆性疾病 2.造血调节异常所致贫血 骨髓基质细胞受损所致贫血：骨髓坏死、MF 淋巴细胞功能亢进所致贫血 造血调节因子水平异常所致贫血：肾性贫血、甲减、慢性病性贫血 造血细胞凋亡亢进所致贫血：PNH、AA 3.造血原料不足或利用障碍所致贫血：MA; IDA、铁失利用二、红细胞破坏过多性贫血三、失血性贫血,病因和发病机理分类,形态学简单、对大、小细胞性贫血价值较大，但对正细胞性贫血无法分类骨髓增生程度分类仅能将AA分出病因分类仅适用于单病因，对于多种病因引起的则无法鉴别,分类的优缺点,贫血的临床表现,影响贫血临床表现的因素一般表现 呼吸、心血管系统表现中枢神经系统表现消化系统表现泌尿、生殖系统内分泌系统血液与免疫系统及其他,贫血的病理生理学基础是血液携氧能力的下降 影响贫血临床表现的因素有： 贫血的程度 贫血的速度 机体对缺氧的适应和代偿能力 机体的活动程度 重要脏器的功能情况,（一）影响贫血临床表现的因素,最常见和最早期的表现是疲乏、 困倦、软弱无力 皮肤粘膜苍白是最主要的体征 影响因素（肤色、温度、水肿） 严重贫血可有低热,（二）一般表现,症状：活动后心悸、气短最常见； 严重时心绞痛、呼吸困难 体征：心率增快，心搏有力； 部分心脏扩大，有杂音 心电图：ST降低，T波低平 治疗反应：贫血纠正后可恢复,（三）呼吸、心血管系统表现,头昏、头晕、头痛、耳鸣眼花、 嗜睡及注意力不集中严重时有晕厥VitB12缺乏时有感觉及运动异常,（四）中枢神经系统表现,腹胀、纳差、恶心、食欲减退 IDA可有吞咽异物感、异食癖伴溶血时有黄疸或肝脾肿大 巨幼细胞性贫血时有舌炎、舌乳头萎缩,（五）消化系统表现,蛋白尿、夜尿增多水肿性欲改变、月经增多,（六）泌尿生殖系统,（七）内分泌系统,孕妇分娩大出血致垂体缺血坏死（席汉）长期贫血致内分泌紊乱（甲状腺、肾上腺、胰腺）,（八）血液、免疫系统及其他,引起贫血的血液病的表现红细胞的免疫功能改变皮肤干燥、毛发干枯创口愈合慢,明确是否贫血明确贫血的类型和程度最重要的明确病因,诊断,病史询问体格检查实验室检查,诊断方法,贫血的时间、速度、程度、并发症、诱因治疗反应情况饮食营养，生活习惯、环境中毒物及放射性物质接触史失血、月经史家族史及慢性病情况,（一）病史询问,贫血对各系统的表现 皮肤、粘膜颜色、胸骨压痛、 甲床变化及感觉异常等贫血的伴随表现 出血、黄疸、肝、脾、淋巴结肿大,（二）体格检查,1.血液检查2.骨髓检查3.病因与发病机制检查,（三）实验室检查,诊断贫血及其病因的主要依据,1血液分析 Hb、RBC最常用、最可靠 据MCV、 MCHC 或 MCH进行形态学分类2网织红细胞（Ret） 了解骨髓红系增生情况 作为贫血疗效判断的指标3外周血细胞形态检查 红细胞形态学改变为诊断提供十分重要的依据,血液检查,小细胞、中心淡染区扩大IDA巨幼红细胞巨幼细胞贫血球形红细胞遗传性球形红细胞增多症、AIHA靶形红细胞海洋性贫血泪滴样红细胞MF缗钱状排列红细胞MM,形态学改变,红细胞大小异常,红细胞形态异常,椭圆形红细胞,靶形红细胞,球形红细胞,正常红细胞,镰形红细胞,畸形红细胞,口形红细胞,棘形红细胞,红细胞形态不整,泪滴形红细胞,红细胞形态不整,红细胞缗钱状排列,染色反应异常,红细胞结构异常,任何原因不明的贫血均应进行骨髓检查，包括穿刺涂片、活检印片及病理学检查。必要时作组化染色、免疫学及染色体检查,骨髓检查,溶血可作有关溶血试验 AIHA：抗人球蛋白试验（Coombs test） PNH：酸溶血试验（Hams test）、CD55、CD59 遗传性贫血：G-6PD、PKIDA：铁染色MA：叶酸、维生素B12肾功衰竭：BUN、Cr甲减:T3、T4、TSH 其他检查如尿、粪、生化、放射学、内窥镜检查等,病因与发病机制检查,对症治疗：减轻贫血对机体的影响对因治疗：针对贫血的发病机制,治 疗,除去病因药物治疗输血脾切除骨髓移植（BMT）,治疗措施,除去病因,贫血治疗的首要原则，病因不清除，仅对贫血作对症治疗，效果差，易复发，且对部分患者可掩盖原发病，导致严重后果,不同的贫血需用不同的药物进行治疗，没有一种药物对所有的贫血都有效果，盲目用药会使病情复杂化，影响最终的治疗效果,药物治疗,铁剂：治疗IDA 叶酸、VitB12：巨幼细胞贫