手外伤

手外伤诊治,导 师：查振刚 汇报人：侯大标（2013级研究生）参考书：顾玉东王澍寰 手外科学,手外伤诊治,手部骨折的作业治疗,（一）手部解剖,皮肤 皮下肌肉 肌腱神经血管骨 关节 韧带,二、临床表现与功能障碍,肿胀 疼痛与营养障碍 关节僵硬 运动功能障碍 感觉障碍 生活、工作能力障碍 其它 如心理障碍，社会功能障碍,（二）手部损伤的检查,1.手的外观检查2.植物神经功能的检查3.手部特殊检查 4. 运动功能评定 5. 手感觉功能评定,7,手部外观检查,皮肤质地、潮湿度、色泽、营养状况，有无缺失、伤口、瘢痕或变薄等皮纹、横纹是否正常对称大、小鱼际形态、轮廓是否正常肿胀和萎缩,手部外观检查,姿势手“休息位”手“功能位”,（二）手的姿势及功能,休息位：半握拳笔状 腕关节背伸1015度 轻度尺偏，手指半屈曲 拇指轻度外展临床功能：分析手部创伤的基础 包扎的原则 最稳定的姿势 骨折复位后稳定 肌腱修复确定张力的位置,手的功能位,握小球或茶杯的姿势： 腕背伸1525 拇指外展，对掌 掌指及指尖关节微屈临床意义：据不同需要，很快产生不同动作（张手、握拳等），是手部各种组织创伤外固定包扎的依据手的功能： 按压、捏夹、握持,11,手部外观检查,畸形组织损伤，造成肌力平衡破坏或直接损伤皮肤、肌肉、神经、骨和关节等，在外观上可造成形态的改变，出现某种畸形,12,手部外观检查,典型畸形猿手由正中神经损伤所致,爪形手由尺神经损伤所致，或因前臂缺血性肌挛缩所致，出现掌指关节过伸，近端指间关节屈曲畸形,垂腕桡神经损伤后所致，或因外伤性伸腕肌腱断裂,15,典型畸形,锤状指（Mallet Finger）因指伸肌腱止点及附近断裂，或撕脱骨折。所谓撕裂骨折就是指肌腱附着处骨质的撕裂。表现远端指间关节屈曲，不能主动伸指，形成锤状。杵状指（clubbed finger）指尖宽而大，如杵状，提示呼吸系统疾病或先天性心脏疾病,16,典型畸形,鹅颈指（swan-neck finger）近侧的指间关节梭状肿大呈过度背伸，远端指间关节过度屈曲部分类风湿性关节炎还可出现手尺偏（ulnar deviation）畸形掌指关节半脱位，手指尺侧偏移钮孔形（boutonniere）畸形近端指间关节屈曲和远端指间关节背伸,植物神经功能的检查,血管舒缩神经的变化：温度、质地、颜色及水肿情况腺体分泌运动神经的变化神经营养性的变化：肌肉萎缩、指甲的变化、毛发生长情况,手部特殊检查,Tinels征：神经干叩击征，用于检查神经恢复程度中指试验：骨间背侧肌神经卡压或桡管综合症屈肘试验：肘部尺神经卡压Froment试验：前骨间神经或尺神经卡压Wartenberg试验：尺神经损伤,腕掌屈试验：腕部正中神经卡压或腕管综合征腕背伸试验：腕管综合征前臂抗阻力旋后试验：骨间背侧神经卡压或桡管综合症伸肌腱牵拉试验：网球肘,20,肌力,捏力对捏:即指尖捏力，二指尖捏和三指尖捏侧捏力握力,运动功能评定,21,关节活动度评估,主动活动度被动活动度,运动功能评定,22,手指肌腱总主动活动度 （TAM）,总主动活动度=各关节屈曲度之和-各关节伸直受限度之和TAM=（MP+PIP+DIP）-（MP+PIP+DIP）260,运动功能评定,MP:掌指关节 PIP:近侧指间关节 DIP:远侧指间关节,运动功能评定,手灵活性评定九孔插板试验（nine-hole peg test,NHPT）(1) 9孔插板为一块13cm*13cm的木板，上有9个孔，孔深1.3cm，孔与孔之间间隔3.2cm，每孔直径0.71cm，插棒为长3.2cm、直径为0.64cm的圆柱型棒，共9根(2）试验方法在板旁测试手的一侧放一浅皿，将9根插棒放入其中，让患者用测试手一次一根地将木棒放入洞中，插完9根再每次一根地拔出放回浅皿内，计算共需的时间，测定时先利手后非利手,24,手灵活性评定Purdue钉板测验检查手眼协调、手灵活性4个分测验：右手操作左手操作左、右手同时操作装配,运动功能评定,手稳定性测定采用手臂稳定度测定仪方法：测定时让患者将一根有尖细尖端的测试笔一次插入10个直径由大到小的洞中，笔尖顺利插入洞中不触及洞的周边为成功，否则失败评定标准:稳定性（stability,S）S=（10-F）/10，S1.0；稳定度最大为1，未能通过的洞数越多则S越小,（三）手感觉功能评定痛觉评估温度觉评定轻触深压觉检查 Moberg 触觉识别评定 两点辨别觉评定 手感觉恢复程度的评定,手外伤的原因,1、刺伤 2、锐器伤3、钝器伤 4、挤压伤 5、撕脱伤 6、火器伤,手外伤的类型,1皮肤的损伤 2手部骨折 3肌腱损伤4、关节和韧带损伤5、神经损伤 6、血管损伤,(三).,(四)手外伤的处理原则,1、正确的急救处理止血、包扎2、早期彻底清创（止血带下）3、正确处理深部组织损伤4、早期闭合伤口 直接缝合、Z字成形、植皮、 皮瓣（带蒂、游离-吻合血管）5、正确的术后处理： 功能位、血循环、抗感染、拆线等 手指等功能锻炼治疗、必要的二期处理,手部骨折与脱位的处理,手部骨关节的特点,1、手的固定部分： 2、3掌骨，小多角骨和头状骨 手活动的中心和支柱2、较大活动幅度组 拇指、第1掌骨、大多角骨 拇指的外展、伸、内收、对掌3、示指 单独活动4、中、环、小指，4、5掌骨和钩状骨 扩大手的活动范围,手部骨折与脱位的处理,早期准确复位与牢固的固定 解剖复位早期闭合伤口、防感染早期功能锻炼 以恢复全手的灵活的功能,腕舟骨骨折,第一掌指基底部骨折第一掌指基底部骨折脱位,第一掌指基底部骨折脱位,掌骨头、颈、干骨折,指骨骨折,末节指骨骨折,注射针头内固定治疗手指末节指骨骨折参考文献：注射针头内固定治疗手指末节指骨骨折120 例（李平安）,AO 微型钢板、微型外固定架和普通克氏针治疗移位掌指骨骨折的疗效对比,AO 微型钢板内固定组骨折愈合：( 5 6 ) w 微型外固定架组骨折愈合：( 5 5 ） w克氏针组愈合：( 7 2 ) w,从并发症情况看：克氏针组关节僵硬和肌腱粘连并发症发生率明显高于其他两组参考文献： AO微型钢板内固定、微型外固定架和克氏针内固定治疗掌指骨骨疗效分析,手指关节损伤（扭伤、脱位、骨折脱位）,肌腱损伤的处理,屈肌腱分区及临床意义,区：手指中节（拇指近节）点 到肌腱止点（只一条肌腱）区：远侧掌横纹到手指中节中 点（肌腱位于纤维鞘管内，难处理，效果差）区：腕横韧带远侧缘至远侧掌横纹区：腕管区（9条肌腱及正中神经）区：肌腱起始处至腕管前（前臂区）,屈肌腱的检查,伸肌腱损伤,微型带线锚钉治疗锤状指适应症, 指伸肌腱自止点处撕脱而无撕脱骨片或撕脱骨折块细小、碎裂者。 远侧指间关节区指背皮肤完整，末节血供较好的锤状指，否则，应用锚钉后有可能造成术区皮肤缝合坏死，锚钉及缝线暴露。,术后用铝板临时固定患指，术后6 周拔除克氏针及铝板，进行患指远侧指间关节的主动及被动功能锻炼。,参考文献（微型带线锚钉治疗陈旧性锤状指的体会）,肌腱损伤的处理,正确的缝合方法与显微外科缝合技术的应用指屈肌腱的一期缝合与深、浅肌腱的修复屈指肌腱（五）指伸肌腱的一期修复伸指肌腱（五区）早期保护性被动活动与功能锻炼,神经损伤的处理,神经缺损处理,周围神经缺损的修复, 目前仍以自体神经移植术较为常用 小隐静脉动脉化的腓肠神经移植, 对供区影响小、手术简便、疗效可靠。 但自体神经来源有限, 供区受损, 供求神经难以匹配, 轴突再生需要跨越两个吻合口, 影响疗效,神经缺损处理,我国学者推出许多新的治疗方法, 如受损神经自身延长端端吻合神经端侧吻合、神经侧侧吻合、神经断端肌肉内埋入、骨骼肌桥架移植、去细胞异体神经移植、组织工程化人工神经移植等手内在肌失神经支配后防止萎缩和恢复功能的研究, 被称为该领域的“哥德巴赫猜想”,手部皮肤缺损的处理,皮肤的处理,皮肤覆盖是手部损伤后预防感染及有效处理深部组织的最关键措施70 年代以前均采用植皮及带蒂皮瓣1973 年Daniel 和杨东岳首创了下腹部游离皮瓣1979 年以杨果凡首创的前臂皮瓣为标志, 皮瓣进入了大发展时期。筋膜瓣、复合皮瓣及静脉皮瓣, 为手部创面的修复发挥了重要作用,皮瓣的运用原则,(1) 能用邻近皮瓣收到与远位皮瓣相同效果的, 应用前者(2) 能用不吻合血管的皮瓣收到与吻合血管的皮瓣相同效果的, 运用前者(3) 只能用次要部位的皮瓣修复重要部位, 不能用重要部位的皮瓣修复次要部位(4) 既要考虑受区的形态与功能, 又要尽可能地减少供区形态与功能的损害,王澍寰认为:对于指端皮肤缺损, 凡创面基底条件较好,可接受植皮者, 尽量采用中厚或全厚皮片如基床条件不能接受皮片植皮时或职业需要时应该用邻指皮瓣或手背、指背岛状皮瓣修复指端缺损如损伤情况无法作手部皮瓣时, 可作前臂皮瓣在某些情况下, 截短伤指直接缝合伤口, 比无原则地保留伤指长度, 行各种花样的植皮, 其结果反会更好皮瓣研究的主要任务是探讨各类皮瓣血循环危象的机制和防治方法,（五）手外伤作业治疗实施,康复第一期 受伤或术后3周内。这一时期手部充血、肿胀，坏死细胞被清理，纤维细胞、胶原纤维在增多治疗目标 减轻肿胀，消除疼痛，促进伤口愈合和肌腱、骨折的早期愈合，防止并发症的发生治疗方法手支具早期应用轻柔被动运动未受累关节主动运动等为主,康复第二期 受伤或术后3至6周。这一时期胶原增加，组织的抗张力开始恢复，肌腱和骨折逐步牢固，此期亦是粘连好发时期治疗目标 预防粘连、促进创伤愈合和功能恢复治疗方法治疗以不抗阻的主动运动为主有时需继续使用矫形器,康复第三期受伤或术后6至12周，进入伤口愈合的成熟期，胶原纤维逐渐增多，表层（疤痕）与深层（粘连）纤维组织增多，肌腱、骨折的愈合比较牢固治疗目标 减少纤维组织的影响，抑制疤痕增生，争取更大的关节活动范围治疗方法循序渐进的抗阻运动和功能活动为主，以增强肌力和手的实用功能存在感觉障碍者，需根据情况进行针对性的感觉训练,康复第四期受伤或术后12周以后，此期手功能基本恢复，治疗以职业康复为主，可考虑进行功能重建和二期修补手术，如肌腱松解等治疗目标 恢复伤前手功能，重返工作岗位治疗方法在前期治疗的基础上重点进行职业训练,58,掌骨骨折,固定与矫形器的应用38周固定腕关节1520伸直位掌指关节关节70屈曲指间关节一般不固定，以防止畸形,手部骨折的作业治疗,59,作业活动1周内，只健指被动运动1周后，健指可主动运动，伤指的远侧指间关节和近侧指间关节关节可以被动运动8周后，伤指掌指关节关节才能开始运动，先被动后主动训练继而握力、手指伸展能力、手指灵巧性及工作能力等训练,手部骨折的作业治疗,掌骨骨折,60,感觉重塑合并神经损伤时，可以实施感觉重塑训练手术粉粹性骨折或成角畸形，必须手术,手部骨折的作业治疗,掌骨骨折,61,指骨骨折,固定与矫形器的应用近节指骨折复位后，应该掌指关节关节屈曲45，近侧指间关节关节屈曲90固定46周中节指骨折复位后，向掌侧成角者远侧指间关节关节屈曲位30固定