尿崩症和SIADH诊治

尿崩症和SIADH诊治,上海交通大学医学院附属新华医院 苏青,定 义,尿崩症是低渗尿性疾病垂体AVP分泌减少肾脏对AVP抵抗妊娠期AVP分解增加,AVP作用模式图,分 类,中枢性（下丘脑性/神经垂体性/神经性/脑性）肾性妊娠性,中枢性尿崩症(CDI),原发性 遗传性某些发育综合征特发性继发性（获得性）创伤肿瘤炎症性血管性,肾性尿崩症(NDI),原发性 (遗传性/家族性),大多数AVPR2突变在穿膜区,Morello and Bichet 2001; Ann Rev Physiol 63:607,The pedigree of a Chinese family with congenital NDI,Chen XR, et al. Chin J Endocrinol Metab 2007;23:153-155,pedigree-1,pedigree-1,Normal: 1236TL292,Patient: 1236TCL292P292,Patients mother: 1236T andC,T,The pedigree of a Chinese family with congenital NDI,Dong Y, et al. BMC Genet 2006;7:53,pedigree-2,Dong Y, et al. BMC Genet 2006;7:53,NDI,继发性 (获得性)浸润性肾病电解质紊乱药物 (秋水仙碱等, 渗透性利尿剂 ?, 袢利尿剂?)系统性疾病蛋白质缺乏,妊娠性尿崩症,妊娠一过性尿崩症妊娠相关性尿崩症综合征,Aleksandrov N, et al. J Obstet Gynaecol Can 2010;32:225-231,2-6/100,000,generally occurs at the end of the second or during the third trimesterquickly reversible after deliveryDDAVP is the treatment of choice,诊 断,低渗性多尿尿量超过3L/24h (40-50ml/kg/24h)尿渗透压低于300 mOsm/kg H2O,容积渗透浓度 (mOsm/L H2O)重量渗透浓度(mOsm/kg H2O),渗透压,尿渗透压和尿比重,血、尿渗透压的计算,血渗透压 2(Na+K+)BUNGlucose尿渗透压 4(Na+K+),原发性烦渴(强迫性多饮)渴性尿崩症心因性尿崩症,鉴 别 诊 断,尿崩症多尿为原发，烦渴多饮为继发原发性烦渴烦渴多饮为原发，多尿为继发,鉴 别 诊 断,正常人的禁水试验,尿崩症的禁水试验,禁水试验,Mohn A, et al. Arch Dis Child 1998;79;431-434,Fenske W, et al. JCEM 2012;97;3426-3437,影像学,MRI“后叶亮区”消失肿瘤,正常垂体MRI影像,生殖细胞瘤,特发性中枢性尿崩症初诊后需随访MRI,ADH (AVP) 替代噻嗪类利尿剂卡马西平氯贝丁酯 氯磺丙脲,中枢性尿崩症的治疗,1959年 Crawford和Kennedy 报道噻嗪类利尿剂可减少尿崩症病人的尿量并增加尿渗透压,DI病人噻嗪类的抗利尿作用,噻嗪类抑制NCC/TSC 细胞外液容量减少 GFR降低 近端小管钠水的重吸收,DI病人噻嗪类的抗利尿作用,噻嗪类可增加肾小管AQP2水平,DI病人噻嗪类的抗利尿作用,水病因治疗噻嗪类利尿剂,肾性尿崩症的治疗,Jean-Alphonse F, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20: 2190-2203,非肽类AVPR2激动剂 MCF57 可恢复突变AVPR2的功能,SIADH临诊应对,临床资料,男性，62岁，10年前因结肠癌在长海医院手术，术后恢复良好。2012年11月初在外院作结肠癌术后随访时发现低钠血症，当时血钠120mM，无不适主诉。给予补钠（最多每日补氯化钠35g），血钠仍逐渐降至108mM左右，并出现乏力、纳差、恶心。,临床资料,入院后给予补钠、自由饮水，血钠维持在110mM左右，尿钠，尿渗透压补钠、限水，血钠逐渐升至正常，尿钠，尿渗透压；继续补钠，恢复自由饮水，血钠再度降低，尿钠和尿渗透压再度升高,临床资料,补钠、自由饮水+呋塞米，血钠逐渐升至正常，尿钠，尿渗透压给予苏麦卡（托伐普坦），自由饮水，血钠可升至正常，尿钠，尿渗透压,SIADH定义,ADH（AVP）或类ADH样物质分泌过多引起的以正容性低钠血症为主要表现一组临床综合征肾性SIADH,Fenske W, et al. Horm Metab Res 2010;42:691-702,Classification of SIADH,SIADH分型,I型（A型）：占37%，ADH的自主性分泌，呼吸系统疾病II型（B型）：占33%，ADH分泌的渗透压调定点下移，渗透阈重调综合征(reset osmostat syndrome)或病态细胞综合征(sick cell syndrome),SIADH分型,III型（C型）：占16%，渗透压调节ADH分泌的机制部分受损，血管升压素漏(vasopressin leak)。中枢神经系统疾病IV型（D型）：占14%，肾脏对ADH敏感性增加，NSIADH；或存在ADH样物质,ADH诱导低钠血症,口渴中枢受影响钠脱逸(sodium escape)ECF增加致ANP分泌增加ECF增加影响球管平衡，使近球小管对NaCl重吸收减少ECF增加致醛固酮分泌减少肾脏ADH脱逸机制受损,原发病低钠血症,SIADH的表现,诊断,低钠血症和低渗血症：等容低张性低钠血症(isovolemic hypotonic hyponatremia)或正容低钠血症(euvolemic hyponatremia)尿钠排出不减少（尿钠20mM）、尿液未充分稀释（尿渗透压100mOsm/kg）除外肾性失钠、利尿剂使用、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退等血AVP升高；病因诊断（影像学等）,Fenske W, et al. Horm Metab Res 2010;42:691-702,治疗原发病纠正低钠血症,SIADH的治疗,补钠 + 限水呋塞米 + 补钠尿素、锂盐、去甲金霉素Vapt