糖尿病低血糖的管理

糖尿病低血糖的管理,罗富琼自贡市第四人民医院内分泌科,低血糖的定义,当血浆葡萄糖水平下降而导致脑细胞缺糖的临床综合征.,定义低血糖症的血糖界限值： 正常血糖范围 4.6-6.1mmol/L 非糖尿病患者低1 2.8mmol/L 糖尿病患者低血糖 23.9mmol/L,1. 第7版内科学教科书 2.ADA低血糖工作组2005年报告,糖尿病低血糖的分类,反应性低血糖药物性低血糖,不同血糖水平的低血糖反应,低血糖症状: 1、自主神经症状: 肌肉颤动，心悸，焦虑，出汗，饥饿感， 皮肤感觉异常 2、神经组织糖缺乏: 神志改变，认知障碍，抽搐，昏迷,低血糖的症状（1）,最早出现的症状：自觉症状：心慌、手抖、出冷汗、面色苍白、四肢冰冷、麻木、注意力不集中和精神错乱等神经症状：头晕、烦躁、焦虑,低血糖症状（2）,如果没有及时采取措施，继续发展剧烈头痛，反应迟钝言语模糊不清，答非所问眼前发黑、视物不清心里明白嘴里说不出话来有时全身肌肉抽动、甚至抽风完全失去知觉发生昏迷和各种反射消失发生的次数越多，症状会不断发生变化，变得更不典型,低血糖症状（2）,如仍得不到及时抢救，最终将导致死亡。,出汗、心慌、面色苍白、发抖、饥饿、乏力 情绪和行为改变（如小孩哭喊、易怒、过度顽皮） 注意力不集中，动作不协调,低血糖的不同阶段及其表现,轻度低血糖反应,中度低血糖反应,严重低血糖,不能自理自己进食和饮水困难表情淡漠头晕、恍惚，头疼腹痛、恶心,无法站立对周围没有反应定向力消失无法进食和饮水（可能误吸入肺，发生窒息危险） 肢体、面部痉挛 昏迷,夜间低血糖,出汗、心慌做恶梦第二天晨起头痛、感觉没睡好、乏力,DM低血糖阈值上调的潜台词,DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 12, DECEMBER 2005,10,健康人对低血糖可有效防御,血糖降低,周围传感器,胰岛素减少,胰岛素减少,胰高血糖素增高,胰腺,肝糖原分解增加,糖异生作用增强,肝脏,乳酸、氨基酸甘油增高,糖合成增多,肌肉,肾,脂肪,糖分解减少,血糖升高,摄取碳水化合物增多,肾上腺素增多,神经系统症状增多,交感兴奋性增强,NE增多(心悸、颤抖、觉醒),Ach增多(多汗、饥饿),肾上腺髓质,中枢神经系统,T1DM缺失,T1DM缺失,T1DM缺失,T1DM缺失,Cryer PE. J Clin Invest. 2006:116(6):14701473,ACh=乙酰胆碱CNS=中枢神经系统NE=去甲肾上腺素PNS=副交感神经系统 SNS=交感神经系统.,内源性胰岛素分泌失调胰高血糖素反应缺陷自主神经反应衰竭,无意识性低血糖,hypoglycemia unawareness,预后不良,恶性循环,糖尿病与正常血糖负反馈机制的差别,内源性胰岛素分泌失调,Diabetes Care. 2005 May;28(5):1124-31,高胰岛素低血糖钳夹术持续2小时,胰岛素,U/mL,血糖,mg/dL,0,60,120,研究对象：非糖尿病患者,N=14,内源性胰岛素分泌不随血糖下降而下降,输注生长抑素来模拟胰岛素分泌不足,-60,胰高血糖素反应缺陷,胰岛素治疗与口服降糖药及非糖尿病相比，胰高血糖素分泌量显著降低,胰岛素钳夹，血糖持续下降,Diabetes 51:724733, 2002,神经递质分泌降低 自主神经反应衰竭,0,60,120,180,240,300,min,200,400,600,800,1000,1200,非糖尿病2型糖尿病，口服降糖药2型糖尿病，胰岛素,肾上腺素,pg/ml,糖尿病患者低血糖时肾上腺素分泌显著降低，意味着自主神经功能调节缺陷,胰岛素钳夹，血糖持续下降,危险是这样炼成的.,新近低血糖发作,迅速进入昏迷,无低血糖前期症状,无意识性低血糖,反复,hypoglycemia unawareness,诱因： 神经系统病史 强化血糖控制 服用某些心血管药物，如降压药等,预后不良,内源性胰岛素分泌失调胰高血糖素反应缺陷自主神经反应衰竭,感知阈值下调,反复发作的低血糖严重危害患者各器官的功能,低血糖,杨毅, 等. 实用医院临床杂志. 2010;7 (14):8-13,“ 一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处 ”,Philp E Cryer,Irene E. 及Michael M. Karl医学内分泌教授,低血糖的高危患者,只有服用降糖药和使用胰岛素的患者 高危因素： 摄入太少或未摄入碳水化合物 用餐延迟或者未用餐 禁食或营养不良 胰岛素加量或胰岛素促泌剂 运动量增加或不规律的运动,低血糖的高危患者,高危因素： 近期出现严重的低血糖 胃轻瘫 肝病和肾衰 妊娠 过度纠正高血糖,预防措施,掌握糖尿病相关知识，熟知低血糖的症状，以及自我处理低血糖症状的方法。患者养成随身携带患者信息卡和高糖食品的习惯。胰岛素注射时要计量准确，严格按操作程序执行。对于胰岛素强化治疗的患者，要随时监测血糖，至少4次/日。,预防措施,老年患者血糖控制不宜太严，一般空腹血糖不超过7.8mmol/L,餐后血糖不超过11.1mmol/L.合并感染、厌食、呕吐、腹泻等，应积极治疗合并症。遵从糖尿病治疗计划，小心应付计划外的变化,治 疗,关于低血糖的治疗方法，推荐在可能情况下进食碳水化合物，如不能进食，应注射胰高血糖素或葡萄糖(1)。,成人低血糖症的诊断和治疗-美国内分泌学会临床指南2009,在糖尿病患者中，大多数无症状性低血糖(由自测血糖或持续血糖监测发现)或轻、中度症状性低血糖可由患者自行治疗： 如：摄入葡萄糖片或含糖果汁、软饮料、牛奶、糖果、其它点心或进餐，效果很好。成人的葡萄糖常规用量为20 g，临床症状一般在1520 min内缓解。,但在胰岛素诱发的低血糖中，口服葡萄糖后血糖升高的持续时间通常不到2 h。因此，在血糖水平升高后不久，即应进食较多点心或进餐；并建议患者在自行治疗后连续监测血糖水平，观察摄入碳水化合物后血糖的变化。,当低血糖患者不愿(因神经低血糖症)或不能口服碳水化合物时，就只能通过胃肠外途径进行治疗。可由医务人员经静脉注射，标准初始剂量为25 g。当然，静脉注射葡萄糖后，血糖也只是暂时升高；以后需经静脉输注葡萄糖，并在患者能够安全进食时，尽早进食。,低血糖诊治流程,怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理,相对低血糖,血糖不低但是有低血糖症状 与下列因素相关： 血糖控制不佳 显著或突然的血糖改变,反跳性高血糖,夜间发生低血糖后： 清晨高血糖 长时间低血糖可能在空腹时出现饥饿性酮症,反跳性高血糖,治疗措施 减少夜间中效胰岛素的剂量 睡前用中效胰岛素 长效胰岛素类似物 、睡前加餐,老年人的低血糖,跌倒损伤的危险 可能不被发觉或者误诊为痴呆 营养不良可增加低血糖的危险 老年人避免口服长效磺脲类降糖药,低血糖对老年人的危害(1),老年人由于多种原因对低血糖反应的敏感性减弱，更容易增加心、脑血管意外事件的发生，尤其是夜间发生低血糖，若得不到及时的治疗，甚至会危及生命。 反复出现低血糖，会导致记忆力差、智力减退、精神异常，以致饮食及药物 治疗难以实施，明显影响对糖尿病 血糖的控制。,低血糖对老年人的危害(2),低血糖轻者可诱发房颤、心率失常，加重原有心肌缺血或心衰；重者甚至发生心肌梗死 患者还可能发生低血糖性周围神经病变，出现四肢远端肌肉萎缩、感觉障碍、行动不便，甚至卧床不起 。由于低血