《欣母沛产品知识》PPT课件.ppt

欣母沛疾病及产品知识培训 妇产科组市场部2013年9月修改版 内容纲要 产后出血 背景故事疾病知识 欣母沛治的是个什么病 产品知识 欣母沛是怎样的一个产品 产品策略 医生应该怎么用欣母沛 临床应用 如果医生不愿意用怎么办 产后出血并非绝症 只是由于社会没有对此加以重视 而这正是她们死亡真正原因 1997年MamoudFathalla FIGO委员会主席 在哥本哈根世界会议上如是说 在泰姬陵阴影笼罩下的产后出血 印度皇帝沙贾汗的妻子泰姬 生育了14个子女 1630年死于产后出血 沙贾汗深爱妻子 为纪念她 建造了世界上最美丽的坟墓 泰姬陵 而在遥远的北方 瑞典为了治疗产后出血采取了完全不同的措施 1663年成立瑞典医学院 瑞典教士创立了一个信息体系并从1749年幵始成为欧洲第一个可以提供全国重要统计记录的国家 1757年开始对瑞典各教区助产士进行全国培训 之后成玄了综合社区助产士体系 该体系有医生做专问指导弁有报告系统 洳今看来 这些措施对降低瑞典孕疗飪死亡率起到重要的作用 l751 1900年2 孕疔妇死亡率 900 100000降至230 100000 直至今天 瑞典仍然是世界上孕产妇死亡率最低的国家 目前的产妇死亡估计为每年529000例 全球孕产妇死亡率即为400个 10万活产分娩 也就是说平均每天每小时每分钟有一位孕产妇死亡 随着医疗常规的广泛普及 大多数分娩所致的死亡或伤残都是可以避免的 的确 由于交通系统不完善 缺乏有经验的医护人员 产科急救设施落后 99 孕产妇死亡发生在发展中国家 显而易见 每一位母亲和新生儿都需要得到就近照顾 要尊重她们的风俗文化 一旦有不可预知的并发症发生时 需要训练有素的人及时提供帮助 在全球普遍存在的问题不是医疗技术 而是医疗策略和组织 产后出血是孕产妇死亡最常见的原因 在全世界占孕产妇死亡的1 4 大部分产后出血最理想的解决方式是预防 包括产前预防 评估孕妇的健康状况是否可以经得住产后出血的考验 以及产时采取积极措施管理产程 尽管产程的管理取决于医疗条件和催产素的合理使用 目前 国际助产士联盟 ICM 和国际妇产科联盟 FIGO 还是要求所有成员在全球范围内推广这种预防方式 产后出血定义和发生率 世界卫生组织为了进一步明确产后出血的确切定义和发生率 调查了1997年至2002年发表的有关产后出血的研究结果 初步的研究结果表明 产后大量出血的发生率为0 84 19 8 60 的孕产妇死亡发生于产后 有资料表明 45 发生于产后24小时内 产后出血致死的高危因素不仅在于失血量和失血速度 还在于产妇的健康状况 贫穷 生活方式 营养不良 缺乏生殖健康的自我保护能力等 这些问题广为人知 但是至今无法解决 在2000年 大约95 的孕产妇死亡发生在亚洲和非洲撒哈拉地区 ICM FIGO在2004年提出以下共同声明和行动计划 由于第三产程的处理措施可以减少宫缩乏力引起的产后出血 故应当合理应用 积极处理第三产程包括通过加强子宫收缩来促进胎盘娩出和通过防止宫缩乏力来预防产后出血 这些措施包括 应用宫缩剂有控制的牵拉脐带胎盘娩出后适当按摩子宫每位助产人员都需要了解 熟练掌握第三产程的积极处理措施并合理使用药品和设备 了解生孩子 剖宫产比例 45 50 自然分娩比例 50 55 生孩子 自然分娩 第二产程 宫口开全 胎儿娩出 第一产程 规律宫缩 宫口开全 第三产程 胎儿娩出 胎盘排出 30min 自然分娩 第三产程 第二产程 第一产程 宫颈扩张期 指从规律宫缩开始到宫口开全 初产妇约12 16小时 经产妇约6 8小时 此期子宫有规律地收缩 宫口逐渐扩张 潜伏期 宫口开到3cm以前 宫颈扩张速度较慢 平均2 3小时开大1cm 约需8小时 活跃期 3cm以后宫缩逐渐加强 宫口扩张速度显著加强 约需4小时至开全 胎盘娩出期 指胎儿娩出到胎盘排出的过程 一般不超过30分钟 胎儿娩出后 宫缩暂时停止 不久又重新开始促使胎盘排出 胎儿娩出期 指从宫口开全到胎儿娩出 初产妇一般1 2小时 产程图 生孩子 剖宫产 剖宫产剖腹产手术适用于孕妇不能经阴道分娩 或阴道分娩危及孕妇或胎儿的安全时 母亲因素 高危产妇胎儿因素 宫内窘迫 胎位不正 双胎 多胎 母儿因素 头盆不称 产程延长 试产失败 社会因素 胎儿窘迫产程迟滞骨盆狭窄或胎头与骨盆腔不对称胎位不正多胞胎 如果产妇怀的是双胞胎 且胎儿胎位都是正常的 可以尝试自然生产 前胎剖宫生产胎盘因素子宫曾历过手术母体不适合阴道生产 高龄初产妇 胎儿过大 剖宫产适应症 产后出血的危害 产后出血是产妇死亡的首要原因80 的产后出血发生在产后2小时之内产后2小时的出血量占产后出血量的90 产后2h出血量90 17 抢救 产妇死亡 切除子宫 产后出血 输血 并发症 产后出血是导致孕产妇死亡的主要原因尤其令人担忧的是 产后出血幸存的均女通常结局不好 但这个间题很少受到关注 每年近120万名妇女生育 据估计有60万妇女会出现不同程度的并发症 其中 15 20万妇女造成中 长期残疾 引发全球性问题是令人触目惊心的 作为一个女性 即是妻子又是母亲 是家庭的核心 她的死亡或患病 对整个家庭的以及孩子成长都有巨大的影响 女性也是国家劳动力的重要组成部分 她的残疾也影响整个社会的发展 产后出血PPH postpartumhemorrhage 胎儿娩出后24小时内出血超过500ml 产后2小时内出血 400ml 娩出24小时后至6周出血称晚期产后出血定义是由世界卫生组织 WHO 1990年提出的 即 分娩中生殖道出血超过500ml 为产后出血 正常阴道分娩平均出血量约500ml 但是大约5 的产妇阴道分娩过程中失血超过1000ml 剖宫平均失血量估计约为1000ml 因此 失血量在一定范围内对于阴道分娩和剖宫产来说同样都是正常的 正确估计出血量的重要性 WHO产后出血技术小组提出靠临床估计和测量比实际失血量低估30 50 正确估计出血量的重要性 失血量的测定和估计 5 血色素 每下降1g约失血500ml 6 红细胞 下降100万血色素下降 3g 1500ml 7 血球压积 下降3 约失血500ml 8 目测法 9 比色法 22 血细胞比容变化 血容量系指全身有效循环血量而言 血细胞容量与血浆容量构成全血容量 正常人的血液总量约相当于体重的7 8 孕妇的血容量 环孕前体重 10 美国妇产科医院协会提倡 将分娩前后红细胞压积降低10 或需要输血定义为产后出血 失血速度也是反应病情轻重的重要指标重症的情况包括 失血速度 150ml min3h内出血超过血容量的50 24h内出血超过全身血容量为了使分类结果更趋一致 还可按失血速度进行产后出血分类 严重产后出血指失血速度大于150ml min 在20分钟内 失血量超过血容量的50 或者突然失血超过1500 2000ml 宫缩乏力 失血量占血容量的25 35 询证医学表明 第三产程积极干预能有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度 中国 产后出血预防处理指南 指出 产后2h是发生产后出血的高危时段 应密切观察子宫收缩情况和出血量变化 并及时排空膀胱 中国 产后出血预防处理指南 指出 产后出血的发生率 WHO统计全世界产科出血发病率占分娩总数的10 5 全国产后出血防治协作组自然分娩产后24小时内平均出血量约为400ml36 0 产妇 400ml剖宫产产后24小时内平均出血量达600ml 27 WHO统计全世界产科出血在全球范围内是孕产妇死亡的首位原因所致死亡率占死亡总数的28 高于败血症 感染 16 8 妊娠期高血压疾病 13 4 流产 14 6 产后出血流行病学 即使身体健康的妇女 在妊娠和分娩过程中也存在发病风险 产后出血是个最重要的可导致孕妇死亡的独立因素 对产后出血量的估计不准确会导致严重的不良后果 子宫肌瘤剔除 子痫前期 为什么宫缩乏力会发生产后出血 胎盘有丰富的血管 主要出血点胎盘剥离面是 胎儿娩出后 宫缩暂时停止不久又重新开始促使胎盘排出 子宫不收缩 血管就不会关闭 巨大儿 定义 根据我国产科学的定义 新生儿的出生体重等于或大于4000克 就可以称为巨大儿 随着物质生活水平越来越高 新生儿的出生平均体重开始增加 巨大儿的发生率也不断上升 到本世纪初已经达到7 8 特别是东部沿海地区已经达到10 个别医院竟达到12 5 巨大儿与后出血发生有关 JollY等研究了伦敫350311例足月单胎妊娠分娩病例 形回归分祈结果显示为分娩巨大儿的产妇发生产的产妇发生产后出血的风险增加 OR2 095 CI1 93 2 10 巨大儿 对母亲的损害 造成产道撕裂伤由于胎儿太大出生时会很困难 容易导致产程长 难产及产道撕裂伤 不但阴道裂伤 重者甚至发生子宫和膀胱破裂产后出血由于胎儿过大 胎儿娩出后子宫常常收缩不良 造成产后出血甚至死亡 羊水过多 正常妊娠时的羊水量随孕周增加而增多 最后2 4周开始逐渐减少 妊娠足月时羊水量约为1000ml 800 1200ml 凡在妊娠任何时期内羊水量超过2000ml者 称为羊水过多 羊水过多的发生率 文献报道为0 5 1 妊娠合并糖尿病者 其发生率可达20 多胎妊娠 流行病学研究证实双胎或三胎以上妊娠发生产后出血风险增加 子宫肌瘤 产科教科书中提出子宫肌瘤可导致产后出血 这种结论主要是基于病例报道的基础之上 产后出血既往史 发现有产后出血史的产妇再次发生产后出血风险增加 麻醉 一项回顾性病例对照研究分析了1056例行硬膜外麻醉分娩镇痛妇女和6261例无分娩镇痛对照组 结果发现应用硬膜外麻醉镇痛产时失血量增加到500ml以上 硬膜外麻醉后发生产后出血的OR为1 3 95 CI为1 1 6 子宫收缩乏力可能与胎盘滞留 胎盘残留 胎盘破碎或副胎盘有关 宫内残留物可以阻碍子宫收缩 而这种收缩能够关闭胎盘血管床 但是在大多数病例中产后子宮收缩不良是胎盘滞留的主要原因 宫缩乏力性产后出血更容易发生胎盘滞留 因此宫缩乏力多是由于自身因素引起的 其原因仍不清 子宫肌瘤引起的宫缩乏力则不同 子宫过度膨胀 子宫收缩无效 最终导致宫缩乏力 子宫过度膨胀影响分娩后子宫收缩变可见于多胎妊娠以及羊水过多的孕妇 因素多胎妊娠和羊水过多也是宫缩乏力性产后出血高危因素 前置胎盘 前置胎盘的患者胎盘附着位置低 宫缩乏力性产后出血是常见并发症 即使行剖宫产术 术中仍可能发生大出血 胎盘植入 胎盘植入指胎盘侵入子宫肌层 胎盘植入比较少见 1990年统计在北美妊娠妇女中的发生率1 2000到1 3500 胎盘植入与胎盘附着于子宫下段密切相关 15 前置胎盘同时出现胎盘植入 可能与子宫下段蜕膜缺乏有关 胎盘早剥 正常位置的胎盘在胎儿娩出前 部分或全部从子宫壁剥离 称为胎盘早剥 胎盘低置 前置胎盘和植入性胎盘 胎盘附着于子宫下段 即产后出血的部位 胎盘附近着部位低易发生产后出血和胎盘滞留 尽量缺乏足够的证据 但种种迹象表明出血的原因可与子宫下段的解剖和生理局限性有关 子宫手术史是前置胎盘和胎盘植入的高危因素 胎盘易在子宫瘢痕部位处侵润生长 瘢痕子宫是子宫破裂 术后发热等并发症的高危因素 通常瘢痕部位被认为是薄弱区域 瘢痕区的正常组织被纤维组织取代 子宫破裂很难预测 但是其风险随着剖宫产次数增加而增加 相关文献报道不多 但根据临床经验 剖宫产使子宫下段变薄 可以累及全层 而且不仅仅限于瘢痕部位 前次手术可使整个子宫下段薄弱 而不只限于瘢痕部位 术中异常出血 胎盘因素所致的出血 取出胎儿后 勿须立即刺激或徒手剥离胎盘 应让胎盘自然剥离娩出警惕胎盘残留 胎盘排出后应立即检查胎盘是否完整前置胎盘可根据胎盘位置不同选择切口胎盘早剥可引起子宫胎盘卒中致子宫收缩乏力 正确估计出血量的重要性 WHO产后出血技术小组提出靠临床估计和测量比实际失血量低估30 50 正确估计出血量的重要性 失血速度也是反应病情轻重的重要指标重症的情况包括 失血速度 150ml min3h内出血超过血容量的50 24h内出血超过全身血容量 询证医学表明 第三产程积极干预能有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度 中国 产后出血预防处理指南 指出 产后2h是发生产后出血的高危时段 应密切观察子宫收缩情况和出血量变化 并及时排空膀胱 中国 产后出血预防处理指南 指出 子宫肌瘤剔除 子痫前期 定义 因进行过剖宫产或子宫肌瘤摘除手术等 会在子宫上留下疤痕 这种子宫在医学上被称为疤痕子宫 疤痕是一个很笼统的概念 它是各种创伤后所引起的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学的改变的统称 疤痕是人体创伤后 在伤口或创面自然愈合过程中的一种正常的 必然的生理反应 也是创伤愈合过程的必然结果 疤痕的本质是一种不具备正常皮肤组织结构及生理功能的 失去正常组织活力的 异常的 不健全的组织 疤痕子宫 疤痕子宫妊娠 疤痕子宫 剖宫产术 子宫肌瘤剔除术 子宫畸形矫治术 人工流产等 其中以剖宫产术最为常见 疤痕子宫妊娠 概述 疤痕子宫妊娠ScarredUterusPregnancy 剖宫产疤痕妊娠 cesareanscarpregnancy 普通疤痕妊娠 uterusgeneralscarpregnancy 正常妊娠 子宫疤痕妊娠 概述 剖宫产术后子宫疤痕处妊娠 简称剖宫产疤痕妊娠 CSP 为胚胎种植于子宫疤痕处 是一种特殊类型异位妊娠 剖宫产术远期并发症 医源性疾病随着剖宫产率上升 CSP呈增多趋势 发生率 1 1800 1 1 2216 2 占所有异位妊娠的6 1 已超过宫颈妊娠的发生率 3 1 UltrasoundObstetGynecol 2003 21 3 220 227 2 UltrasoundObstetGynecol 2004 23 3 247 253 3 ArchGynecolObstet 2005 271 1 178 181 病因及发病机制 病因不明可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层 术后子宫切口愈合不良 疤痕宽大有关 发病机制 由于底蜕膜发育不良或缺损 滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层 并不断生长 绒毛与子宫肌层粘连植入 甚至穿透子宫肌层 由于此处缺乏肌纤维 加之有手术疤痕则不能有效止血 从而发生难以控制的大出血 分型与结局 内生型 1 羊膜囊种植在疤痕上 在子宫峡部和宫腔中生长 此种可进展为活产 2 但也增加了植入部位大出血危险 个别形成低置或前置胎盘 加之此处缺乏肌纤维 不能有效止血 从而发生难以控制的大出血 外生型 1 妊娠囊深深种植在剖宫产切口疤痕部位 向子宫肌层生长 在早期即可导致子宫破裂或大出血 病情多变 即便诊断明确 治疗相对棘手 1 UltracoundObstetGynecol 2000 16 6 592 593 2 JObstetGynaecol 2007 27 6 624 625 概述 疤痕子宫妊娠ScarredUterusPregnancy 剖宫产疤痕妊娠 cesareanscarpregnancy 普通疤痕妊娠 uterusgeneralscarpregnancy 正常妊娠 子宫疤痕妊娠 普通疤痕妊娠 GSP 定义 受子宫内膜损伤或病变所产生的疤痕影响的妊娠 常见原因 人工流产 子宫内膜炎 分娩等子宫疤痕对受精卵 胚胎 胎儿及分娩过程产生影响的一系列疾病 相关疾病 流产 早期妊娠由于滋养层发育不全或有蜕膜炎 使绒毛血管梗塞 绒毛水肿 滋养细胞缺血 缺氧 而发生退行性变并致胚胎死亡胎儿生长受限 胎盘血循环障碍 胎盘功能不全 胎儿缺氧 故胎儿生长受限 死胎前置胎盘 疤痕形成 在受孕时蜕膜发育不良 使孕卵种植下移 或者因子宫内膜血供不足 为获得更多血供而致胎盘面积增大 妨碍迁移 子宫疤痕处对特异性伸长不利 而致原来位置较低的胎盘不易向上迁移 相关疾病 胎盘粘连 植入胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面 不易自子宫肌壁剥离称为胎盘粘连胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面 不能自子宫肌壁剥离称为胎盘浅层植入胎盘绒毛膜侵蚀子宫肌层称为胎盘深层植入胎盘绒毛膜滋养层穿透子宫肌层到达腹膜或者穿透腹膜 甚至有时会到达临近的组织结构 如膀胱 称为胎盘浆膜层植入 小结 内生型 结局有可能继续妊娠 甚至能活产 前置胎盘 胎盘粘连 胎盘植入及子宫破裂风险高 疤痕子宫妊娠 剖宫产疤痕妊娠 普通疤痕妊娠 正常妊娠 外生型 妊娠早期就有子宫破裂 出血可能 流产 胎儿生长受限 前置胎盘 胎盘粘连 胎盘植入及子宫破裂可能 内容纲要 疤痕子宫介绍欣母沛在疤痕子宫剖宫产中的应用 产后出血的产时危险因素包括 产程延长 12小时 第兰产程延长 30分钟 胎盘滞留 发热性疾病 手术助产剖宫产 特别是第一产程晚期或第二产程剖宫产羊水栓塞胎盘早剥前四种情况可能导致子宫收缩乏力 而手术助产是子宫 宫颈或阴道裂伤的主要原因 羊水栓塞和胎盘早剥虽然是产后出血最少见的原因却常导致凝血功能障碍 欣母沛 卡前列素氨丁三醇 在疤痕子宫剖宫产术中的应用探讨 医学信息 2012 8 背景 产后出血在我国居孕产妇死亡原因首位 产后出血的病因中又以子宫收缩乏力为主要原因 占产后出血总数的大部分 1 疤痕子宫易导致子宫收缩乏力 是引起产后出血的高危因素之一 1 乐杰 妇产科学 M 第七版 北京 人民卫生出版社 2008 116 119 2010年10月 2012年4月间收治的因疤痕子宫再次剖宫产的孕产妇265例 其中二次剖宫产238例 三次剖宫产27例 分娩方式 均为沿原腹壁疤痕入腹腔并进行子宫下段横切口剖宫产术 术中均在胎儿娩出后常规静滴缩宫素20单位 按术中胎儿娩出后给予的宫缩剂分为观察组和对照组 黄一涛 毛中英 卡前列素氨丁三醇在疤痕子宫剖宫产术中的应用探讨 医学信息 2012 5 23 对照试验 对照组 观察组 术中仅静滴催产素20IU 如出血多 肛门塞卡前列甲酯栓1mg 观察10 15min后如仍出血多 再肌注卡前列素氨丁三醇 术中胎儿娩出后即肌注或子宫肌注卡前列素氨丁三醇250 g 静滴缩宫素20IU 两组孕妇的年龄 产次 孕周及高危因素比较差异无统计学意义 P 0 05 具有可比性 黄一涛 毛中英 卡前列素氨丁三醇在疤痕子宫剖宫产术中的应用探讨 医学信息 2012 5 23 一 剖宫产次数小于2次合并其他高危因素的疤痕子宫 观察组的产后出血量与产后出血率均明显低于对照组 黄一涛 毛中英 卡前列素氨丁三醇在疤痕子宫剖宫产术中的应用探讨 医学信息 2012 5 23 二 剖宫产次数小于2次无合并其他高危因素的疤痕子宫 观察组与对照组的产后出血量与产后出血率无明显差异 黄一涛 毛中英 卡前列素氨丁三醇在疤痕子宫剖宫产术中的应用探讨 医学信息 2012 5 23 三 剖宫产次数大于2次 无合并其他高危因素的疤痕子宫 剖宫产次数大于2次 无合并其他高危因素的疤痕子宫 观察组与对照组在产后出血率方面无差异 但产后出血量观察组明显小于对照组 黄一涛 毛中英 卡前列素氨丁三醇在疤痕子宫剖宫产术中的应用探讨 医学信息 2012 5 23 小结 1 在合并其它产后出血高危因素的疤痕子宫再次剖宫产术中及时 有预见性的应用欣母沛 其产后出血量与产后出血率均明显低于对照组 2 部分产妇在经过常规处理无效后再应用时 其实已经发生了不必要的过量出血 2 3 在疤痕子宫的剖宫产术中 有预见性的及早应用卡前列素氨丁三醇可有效预防产后出血 减少出血量 2 江红 毛小刚 卡前列素氨丁三醇在高危孕产妇剖宫产中应用时机研究 J 湖北医药学院学报 2011 12 306 618 胎盘植入子宫疤痕处并产后出血12例分析 中国妇幼健康研究 2012 8 侯常 刘宝玲 胎盘植入子宫疤痕处并产后出血员12例分析 中国妇幼健康研究 2012 23 4 背景 胎盘植入 Placentaincreta 是指因子宫底蜕膜部分或全部缺乏以及类纤维蛋白层形成不完全导致胎盘绒毛侵入子宫肌层的一种产科严重并发症 近年来 随着剖宫产率的大幅上升 胎盘植入子宫疤痕处的发病率也大大增加 临床中若处理不当可引起难以控制的大出血 严重威胁孕产妇的生育能力甚至生命 侯常 刘宝玲 胎盘植入子宫疤痕处并产后出血员12例分析 中国妇幼健康研究 2012 23 4 2008年1月到2010年12月共收治疤痕子宫孕妇98例 其中胎盘植入子宫疤痕处合并产后出血12例 一般资料 侯常 刘宝玲 胎盘植入子宫疤痕处并产后出血员12例分析 中国妇幼健康研究 2012 23 4 诊治经过 3例完全性前置胎盘 2例部分性前置胎盘 7例边缘性前置胎盘 12例患者均因 疤痕子宫 前置胎盘 行剖宫产手术终止妊娠 侯常 刘宝玲 胎盘植入子宫疤痕处并产后出血员12例分析 中国妇幼健康研究 2012 23 4 诊治经过 3例患者术中见胎盘大部分附着子宫前璧原切口疤痕处 完全覆盖宫颈内口 胎盘与前壁粘连紧 尽量剥离部分胎盘 剥离困难 剥离胎盘时出现大出血 失血量分别为 3100mL 3600mL 4200mL 经产科止血方法包括子宫B lynch缝合术及双侧子宫动脉结扎术治疗均无效果 在抗休克的同时行子宫次全切术 侯常 刘宝玲 胎盘植入子宫疤痕处并产后出血员12例分析 中国妇幼健康研究 2012 23 4 诊治经过 2例患者为前壁边缘性前置胎盘 术中见胎盘边缘附着子宫疤痕处 剥离胎盘 剥离面有活动性出血 出血分别为600mL及700mL 予欣母沛250ug三角肌注射及创面 8 字缝合后宫缩好转 出血减少 侯常 刘宝玲 胎盘植入子宫疤痕处并产后出血员12例分析 中国妇幼健康研究 2012 23 4 诊治经过 7例患者出血在800 2500mL 部分胎盘植入子宫疤痕处 予欣母沛肌注 B lynch缝合 子宫动脉结扎术等止血方法及抗休克治疗后 出血减少 术后给予强抗感染 促宫缩 止血等综合治疗 其中5例术中无法完全剥离胎盘 术后予米非司酮25mg口服 3次 日 共14天 同时动态检测肝功能 血人绒毛膜促性腺激素 hCG 和凝血功能 侯常 刘宝玲 胎盘植入子宫疤痕处并产后出血员12例分析 中国妇幼健康研究 2012 23 4 结果 12例患者中 术中出血均 500mL 产后出血 1000mL者8例 3例子宫切除 9例术中应用欣母沛 8字缝合创面 B lynch缝合 子宫动脉结扎术等手段止血后保留子宫 无产妇死亡 术后病理均证实胎盘植入子宫疤痕处 其中切除子宫3例患者胎盘全部或大部分植入 余为部分植入 12例新生儿均存活 2例因新生儿早产转新生儿科进一步治疗后出院 侯常 刘宝玲 胎盘植入子宫疤痕处并产后出血员12例分析 中国妇幼健康研究 2012 23 4 小结 胎盘植入子宫疤痕在剖宫产术中致大出血是产科及其凶险的并发症 应重视该并发症的术前诊断及手术准备 欣母沛加强宫缩结合B lynch缝合术可获得满意的止血效果 侯常 刘宝玲 胎盘植入子宫疤痕处并产后出血员12例分析 中国妇幼健康研究 2012 23 4 总结 近年来 疤痕子宫的发生率越来越高 值得产科医生关注 在疤痕子宫的剖宫产术中 有预见性的及早应用欣母沛可有效预防产后出血 减少出血量 对于胎盘植入子宫疤痕 欣母沛加强宫缩结合B lynch缝合术可获得满意的止血效果 疤痕子宫前置胎盘并植入 多学科团队协作备血 家属沟通 手术分步进行 影像学诊断时机 妊娠20周阴道超声检查 妊娠晚期磁共振成像 超声 术前膀胱镜检查 观察膀胱受侵程度 放置输尿管导管 血管介入治疗胎儿死亡 栓塞胎儿存活 球囊置放 子宫娩出腹腔 上止血带 从子宫底部向后壁切开子宫 娩出胎儿 宫缩剂 再切子宫和部分膀胱 髂内动脉结扎 有争议 产前管理问题 子宫肌瘤剔除 子痫前期 产程延长 诊断标准 潜伏期延长 潜伏期 16h 活跃期宫口扩张延缓 活跃期宫口扩张 1cm 小时 活跃期宫口扩张停滞 活跃期宫口扩张停止2h以上无进展 活跃期延长 活跃期 8h 胎先露下降延缓 加速期胎头下降 1cm h 胎先露下降阻滞 胎先露下降停止2h以上无进展 第二产程延长 初产妇 2h 经产妇 1h 滞产 总产程 24h 危害 胎儿窘迫 羊水污染 新生儿窒息 产后出血发生率明显增加 与正常产程组相比较 严重危害母婴健康 子宫肌瘤剔除 子痫前期 子痫前期 怀孕前血压正常的孕妇在妊娠20周以后出现高血压 蛋白尿 称子痫前期 或称为先兆子痫 是妊娠期高血压疾病的五种状况之一 为妊娠期特发疾病 可影响机体各器官系统 发病率约占全部妊娠的3 9 轻度子痫前期妊娠20周后出现收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg伴蛋白尿 0 3g 24小时或随机尿蛋白 重度子痫前期子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期 血压持续升高 收缩压 160mmHg和 或 舒张压 110mmHg 蛋白尿 2 0g 24小时或随机蛋白尿 血清肌酐 1 2mg dL除非已知之前就已升高 血小板 100 000 ML 100 10 9 L 微血管病性溶血 LDH升高 血清转氨酶水平升高 ALT或AS 持续头痛或其他大脑或视觉障碍 持续上腹部疼痛 前置胎盘 胎盘的正常附着处在子宫体部的后壁 前壁或侧壁 如果胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处 位置低于胎儿的先露部 称为前置胎盘 完全性 部分性 边缘性 异常的子宫内胎盘植入位置 NormalImplantation 注意附着面 Accreta 胎盘粘连 Increta 胎盘侵入到肌层 Percreta 胎盘穿透肌层和浆膜 正确估计出血量的重要性 失血量的测定和估计 5 血色素 每下降1g约失血500ml 6 红细胞 下降100万血色素下降 3g 1500ml 7 血球压积 下降3 约失血500ml 8 目测法 9 比色法 产后出血指南 治疗 产后2h出血量 400ml为预警线 应迅速启动一级急救处理积极寻找出血原因并进行处理病因治疗是最根本的治疗 检查宫缩情况 胎盘 产道及凝血机制 针对原因进行积极处理宫缩乏力的处理产道损伤的处理胎盘因素的处理凝血功能障碍的处理 宫缩乏力引起的产后出血治疗 加强宫缩是最迅速有效的止血方法治疗方法选择原则 先简单 后复杂先无创 后有创尽量保留生育能力常规步骤 宫缩剂 按摩子宫 宫腔填塞或B Lynch缝合 子宫动脉结扎 子宫动脉栓塞 子宫切除专家观点 不能按部就班 该出手时就出手 PPH处理流程图 积极处理第三产程分娩时 后缩宫素的应用控制性脐带牵引胎盘娩出后按摩子宫 出血量 500ml产后出血 双手按摩子宫 缩宫素滴入 产道检查 检查胎盘 观察血凝块全血细胞计数参数分析血型检查 交叉合血凝血功能筛查 子宫软 沼泥 样 产道撕伤 子宫内翻 胎盘残留 血液不凝 卡前列素0 25mgim米索前列醇1 00mg直肠给药 缝合裂伤清除 3cm血肿恢复子宫解剖位置 人工剥离刮宫甲胺蝶呤 替代因子新鲜冰冻血浆重组因子VIIa血小板输注 出血 1000ml 1500ml大量出血 输RBCs 血小板 凝血因子 血管加压药升压 重症监护 麻醉科 血液科 外科 宫腔填塞 压塞 血管栓塞 结扎 子宫切除 出血量 500 1500ml 病因治疗 宫缩乏力 产道损伤 胎盘因素 凝血功能障碍 按摩子宫使用宫缩剂宫腔水囊或纱条填塞B Lynch及其他子宫缝合术子宫血管结扎 缝合裂伤清除直径 3cm血肿恢复子宫解剖位置 人工剥离刮宫等 抗体克治疗 扩容给氧监测出血量 生命体征和尿量 血氧饱和度 生化指标等 处理线 二级急救处理 产后出血指南 治疗 宫缩乏力的处理子宫压迫 按摩法应用宫缩剂缩宫素卡前列素氨丁三醇米索前列醇卡前列甲酯卡贝缩宫素手术治疗宫腔填塞 B Lynch缝合 盆腔血管结扎 经导管动脉栓塞术 子宫切除术 双手压迫按摩子宫法 双手压迫和按摩子宫 宫腔填纱 98 宫腔水囊填塞 动脉栓塞 髂内动脉结扎术 子宫动脉结扎术 102 子宫切除术 103 胎盘因素 等待胎盘自然剥离膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱按摩子宫收缩 牵拉脐带协助胎盘娩出确认胎盘剥离不全 粘连人工徒手剥离胎盘 有控地牵拉胎盘 徒手剥离胎盘 考虑行子宫切术 若出血不多 需保留子宫者 可保守治疗 目前用甲氨蝶呤治疗 介入治疗效果甚佳 胎盘植入的处理 软产道裂伤出血的处理 宫颈裂伤缝合 及时准确地修补 缝合裂伤可有效地止血 凝血功能障碍的处理 1 尽快输新鲜全血 补充血小板 纤维蛋白原或凝血酶原复合物 凝血因子 2 若并发DIC按DIC处理 产后出血小结 产后出血 胎儿娩出 24h 500ml产后出血 临床常见产后出血死亡首要因素 产后出血孕妇不应死亡产后出血 问题很可怕 后果很严重 死亡 切子宫 输血 大抢救 后遗症 如希汉氏综合征 等产后出血的原因 4T预防重于治疗出血量被低估 失血速度也重要产后出血要想少 第三产程很重要先简单 后复杂 先无创 后有创 不能按部就班产后出血的治疗针对4T 休息时间 点击休息 内容纲要 疾病知识 欣母沛治的是个什么病 产品知识 欣母沛是怎样的一个产品 产品策略 医生应该怎么用欣母沛 临床应用 如果医生不愿意用怎么办 112 1982年诺贝尔生理学医学奖TheNobelPrizeinPhysiologyorMedicine1982 关于前列腺素和有关活性物质的发现 欣母沛是15 甲基PGF2 天然前列腺素PGF2 的衍生物 前列腺素的作用 前列腺素的原理 各类型的前列腺素对不同的细胞可产生完全不同的作用 例如PGE能扩张血管 增加器官血流量 降低外周阻力 并有排钠作用 从而使血压下降 而PGF作用比较复杂 可使兔 猫血压下降 却又使大鼠 狗的血压升高 PGE使支气管平滑肌舒张 降低通气阻力 而PGF却使支气管平滑肌收缩 PGE和PGF对胃液的分泌都有很强的抑制作用 但对胃肠平滑肌却增强其收缩 它们还能使妊娠子宫平滑肌收缩 前列腺素功能作用 PGE和PGF类衍生物可使妇女子宫强烈收缩 可用于终止妊娠和催产 PGE1或PGE2和PGA能抑制胃液的分泌 保护胃壁细胞 可以用于治疗胃溃疡 出血性胃炎及肠炎 PGI2对血小板功能有多种生理作用 是当前血栓形成药物研究的重要对象 卡前列素 PGF2 卡前列甲酯 PGE2 米索前列醇 PGE1衍生物类 对胃肠道的作用 可引起平滑肌收缩 抑制胃酸分泌 防止强酸 强碱 无水酒精等对胃粘膜侵蚀 具细胞保护作用对小肠 结肠 胰腺等也具保护作用还可刺激肠液分泌 肝胆汁分泌 以及胆囊肌收缩等 abate Haemorrhage Abate 出血 减少 Hem 欣母沛名称由来 欣母沛产品信息 商品名 欣母沛 HemabateTM通用名 卡前列素氨丁三醇注射液规格 250 g1ml 支包装 10支 盒最高零售价 元 支储藏 须冷藏于2 8 保质期 48个月生产商 辉瑞制药 美国 欣母沛1984年上市为各国产后出血指南权威推荐 产后出血预防与处理指南 ACOG产后出血防治指南SOGC产后出血防治指南RCOG产后出血防治指南 欣母沛2002年应上海市妇幼保健处要求引进中国 2002年作为产房急救必备药物写入 上海市助产技术服务基本标准 2006年作为产房急救必备药物写入 成都市 湖州市助产技术服务基本标准 2009年作为产房急救必备药物写入 四川省 宁波市 温州市助产技术服务基本标准 2011年进入四川省基药目录2011年列入陕西 天津等多个地区的妇产科诊治指南 欣母沛化学结构 15位以甲基取代羟基 减少15羟脱氢酶对其灭活作用 起效迅速作用持久生物活性增强活性比母体化合物PGF2 强20倍左右 作用机制 作为Ca2 载体 提高细胞内Ca 浓度增加Ca 通过肌细胞膜的返流量促使肌质网库存Ca 的释出抑制腺苷酸环化酶阻断cAMP 环磷酸腺苷 形成 增加平滑肌细胞内Ca2 浓度 引起平滑收缩刺激缝隙连接形成缝隙连接是在两个肌细胞之间的特殊蛋白质结构 可进行电耦联和化学耦联 实现细胞交流PGF2 可直接刺激缝隙连接形成 诱发平滑肌收缩 药代动力学 起效时间 2 3分钟 深部肌肉注射 作用持续时间 2小时代谢主要在肝脏代谢 产生六种无活性的代谢产物排泄由肾脏排泄 前5 10小时排出给药量的80 24小时完全排出结合与平滑肌细胞上前列腺素 PGs 受体结合 相对结合力与天然PGF2 相似 适应症 适用于常规处理方法无效的子宫收缩弛缓引起的产后出血现象常规处理方法应包括静注催产素 子宫按摩 以及肌肉注射非禁忌使用的麦角类制剂适用于妊娠期为13周至20周的流产 欣母沛相关研究 十二个中心12个月237例研究 有效率150例产妇对照麦角新碱研究 有效率38例宫缩乏力性产后出血研究 起效速度 文献 全国客户文献发表近况 万方数据库检索 欣母沛 结果 欣母沛 产后出血 有效率 十二个中心12个月中有237例使用欣母沛 治疗产后出血 以控制子宫出血作为治疗成功标准 止血总有效率 95 ControllingrefractoryatonicpostpartumhemorrhagewithHemabatesterilesolutionOleenMA MarianoJP AmJObstetGynecol1990Jan 162 1 205 8 欣母沛 产后出血 vs麦角新碱 欣母沛有效控制产后出血量 对贫血产妇尤为重要 P 0 001 产后4小时出血量比较150例产妇产后随机分为两组 欣母沛组73例麦角新碱组77例 CarboprosttrometamolinthemanagementofthethirdstageoflaborAbdel AleenH etcDpt OfOb Gy Facultyofmedicine AssiutUniversity Egypt IntJGynaecolObstet1993Sep 42 3 247 50 欣母沛 产后出血 vs麦角新碱 欣母沛组较麦角新碱组第三产程时间缩短 P 0 001 第三产程时间比较150例产妇产后随机分为两组 欣母沛组73例麦角新碱组77例 CarboprosttrometamolinthemanagementofthethirdstageoflaborAbdel AleenH etcDpt OfOb Gy Facultyofmedicine AssiutUniversity Egypt IntJGynaecolObstet1993Sep 42 3 247 50 欣母沛 产后出血 起效速度 38例宫缩乏力性产后出血患者 宫体 宫颈 深层肌肉注射欣母沛 欣母沛治疗产后出血的临床研究汪丹 武警宁夏总队医院外2科 秦利 西安交通大学第一医院妇产科 国外医学妇幼保健分册 2004年第16卷第2期124 5 95 的患者30分钟内止血 欣母沛 不良反应 最常见的不良反应多与它对平滑肌的收缩作用有关 一般无需处理 停药后可即恢复 欣母沛 注意事项 哮喘 低血压 高血压 心血管病 肝肾病变 贫血 黄疸 糖尿病或癫痫病史者慎用与其它宫缩药一样 慎用于疤痕子宫 引产 前列腺E F可致骨质增生 短期应用欣母沛尚无本现象 欣母沛 禁忌证 对欣母沛无菌溶液过敏的患者急性盆腔炎的患者有活动性心肺肾肝疾病的患者处于疾病稳定期时可以权衡两者的危重程度谨慎使用 欣母沛特点总结 强效宫缩剂 起效迅速 疗效显著 安全方便的产后出血防治药物各国产后出血指南权威推荐产房急救必备药物引发子宫机群强有力 协调的收缩疗效显著 强效止血起效迅速 一支见效不良反应为一过性 一般无需处理 停药即可恢复 内容纲要 疾病知识 欣母沛治的是个什么病 产品知识 欣母沛是怎样的一个产品 产品策略 医生应该怎么用欣母沛 临床应用 如果医生不愿意用怎么办 欣母沛 产后出血用量 起始剂量 250 g 1ml 支用药间隔 根据病情需要 间隔15分钟多次注射 总剂量不得超过2mg 8支 欣母沛 产后出血用法 剖宫术 直接注射在子宫体上自然分娩者宫体注射 脐下2 3横指腹壁处常规消毒后针刺达宫体 回抽无回血后 直接注入子宫肌层宫颈注射 阴道窥器暴露后 在宫颈2点和11点处回抽无回血后 分别注入1 2药液深部肌肉注射三角肌注射臀部肌肉注射注意 不可静脉滴注 子宫肌层内注射欣母沛 产后出血预防重于治疗 欣母沛的适用患者 高危产妇 宫缩乏力子宫过度膨胀双胎巨大儿羊水过多子宫肌壁损伤产程 产程延长 试产失败子癫前期 妊娠贫血药物 宫缩抑制剂 镇静剂 麻醉剂产妇 精神紧张 体质虚弱 高龄 胎盘因素前置胎盘胎盘早剥胎盘低置凝血功能障碍 高危产妇的一般分布 手术室前置胎盘 胎盘早剥双胎 巨大儿 超 羊水过多子宫肌壁损伤试产失败子癫前期 妊娠贫血宫缩抑制剂 麻醉剂高龄 产房前置胎盘 边缘 胎盘低置巨大儿子宫肌壁损伤产程延长 急产镇静剂精神紧张 体质虚弱 高龄 欣母沛如何高危预防 高危产妇 胎儿娩出后立即使用欣母沛不看出血量无论出血多少 都立即使用不等宫缩强哪怕宫缩较好 也立即使用对于重度高危产妇 即使出血得到控制 也推荐使用2支或以上第1支 胎儿娩出后立即使用第2支 术中30 60min使用第3支 手术结束前使用 欣母沛预防高危孕妇剖宫产出血的临床研究 中华妇产科杂志 2007 9 欣母沛预防高危孕妇剖宫产出血的临床研究 2006 10 2007 2 北京 天津 上海 广州四地16家三级甲等医院产科双胎 羊水过多 巨大儿 前置胎盘等为指征 对无凝血功能障碍 无PG禁忌的计划剖宫产产妇共469例按术中胎儿娩出后给予的宫缩剂分为三组 P组缩宫素20u子宫肌注 20u静点P H组缩宫素20u 欣母沛250ug子宫肌注H组欣母沛250ug子宫肌注 中华妇产科杂志 2007 9 P 0 05 结论 本研究结果表明 欣母沛不仅能减少术中出血量 同样术后2h出血量也有明显减少 尤其对双胎 羊水过多 前置胎盘等有出血高危因素的产妇应作为一线预防用药 与缩宫素同时使用 可取得满意的效果 产品策略 小结 用法用量1支起 8支停 15分钟多次用宫体宫颈要给药 别进血管安全保深部肌肉来注射 臀部三角都可靠高危预防高危因素要记牢 个个都要咱来保胎儿娩出马上用 不管出血有多少重症高危要当心 多用一支会更好 内容纲要 疾病知识 欣母沛治的是个什么病 产品知识 欣母沛是怎样的一个产品 产品策略 医生应该怎么用欣母沛 临床应用 如果医生不愿意用怎么办 医生不愿用欣母沛预防的原因 喜欢用其他药物喜欢手术欣母沛太贵 济南 IMS UN T UNITS 喜欢用其他药物 竞争策略 缩宫素 催产素 产品特点 优点 便宜 起效快 立即 指南推荐一线预防缺点 弱宫缩剂 子宫下段剖效果不佳半衰期短 1 6min 需静滴受体饱和 24h 60U策略高危产妇 欣母沛与催产素同时使用常规20 40U 24h 60U 欣母沛Vs催产素 喜欢用其他药物 竞争策略 米索前列醇 米索 产品特点 优点 便宜 有效缺点 弱宫缩剂 使用繁琐 副作用大策略相对于缩宫素 不能提供更多的治疗利益 但不良反应显著增加 因此仅建议在没有缩宫素的情况下使用欣母沛使用更方便 疗效更确切 欣母沛Vs米索前列醇 喜欢用其他药物 竞争策略 通用名 卡前列甲酯栓 商品名 卡孕 性状 乳白色或淡黄色圆柱形体 在接近体温时易变形 软化或融化 规格 1 0 5mg 39 7 枚 2 1mg 50 4 枚 适应症 预防和治疗宫缩迟缓所引起的产后出血 生产商 东北制药集团 喜欢用其他药物 竞争策略 卡孕栓 卡前列甲酯栓 产品特点 优点 便宜 有效 方便缺点 弱宫缩剂 2枚 起效慢 10min 不良反应 寒战 舌下含服易误吸 直肠给药易感染策略欣母沛是强宫缩剂 且起效迅速 更适合高危产妇卡孕栓更适用于无高危因素的产妇 或者回到病房后使用 欣母沛Vs卡孕栓 喜欢用其他药物 竞争策略 通用名 卡贝缩宫素注射液 商品名 巧特欣 规格 100ug 1ml 342 支 适应症 卡贝缩宫素用于 剖腹产术后 以预防子宫收缩乏力和产后出血 起效持续 2分钟内起效 活性作用可持续大约1个小时 不良反应 常发生 10 40 的是恶心 腹疼 瘙痒 面红 呕吐 热感 低血压 头痛和震颤 警告 单剂宫缩不好者 不能重复给予卡贝缩宫素 贮存 2 8 C保存 生产商 辉凌医药 喜欢用其他药物 竞争策略 巧特欣 卡贝缩宫素 产品特点 优点 起效迅速 持续时间较宫缩剂长缺点 弱宫缩剂 同缩宫素子宫下段效果不佳策略欣母沛是强宫缩剂 且起效迅速 更适合高危产妇巧特欣更适用于无高危因素的产妇 替代缩宫素 催产素 或者回到病房后使用 欣母沛Vs卡贝缩宫素 各种宫缩剂的比较 注意 麦角新碱或缩宫素和麦角碱类的复合制剂绝对不可用于子痫前期 子痫或高血压患者 差异大于相似 信心源自差异 品质就是生命 主要内容 何为原研药与仿制药 原研药与仿制药的区别研发过程的不同临床应用的不同生产工艺的不同产品质量的不同 主要内容 何为原研药与仿制药 原研药与仿制药的区别研发过程的不同临床应用的不同生产工艺的不同产品质量的不同 何为原研药与仿制药 指原创性的新药 经过对上万种化合物层层筛选和严格临床试验才得以获准上市 需要花费大量时间和经费 目前国内在售原研药大多为大型跨国制药企业研制 只是复制了原研药主要成分的分子结构 其余成分的添加和制造工艺与原研药都不尽相同 因此其吸收入血的程度和速度也不尽相同 原研药 仿制药 主要内容 何为原研药与仿制药 原研药与仿制药的区别研发过程的不同临床应用的不同生产工艺的不同产品质量的不同 原研药 经过了最严格的研发 临床研究过程的验证 新药研发市场价值构成细节 图 新药研发市场价值构成的细分 仿制药 缺乏严格的研发 临床的验证过程 只是完成化合物的合成 主要内容 何为原研药与仿制药 原研药与仿制药的区别研发过程的不同临床应用的不同生产工艺的不同产品质量的不同 原研药有更广泛的临床研究数据的支持 以欣母沛 为例 欣母沛得到各国产后出血指南权威推荐 产后出血预防与处理指南 美国ACOG产后出血防治指南加拿大SOCG产后出血防治指南英国RCOG产后出血防治指南 主要内容 何为原研药与仿制药 原研药与仿制药的区别研发过程的不同临床应用的不同生产工艺的不同产品质量的不同 生产工艺的重要性 可保证不同时间 地域 批次产品质量的稳定性最低限度的减少有效成分 生物利用度 杂质残留等的差异 差异 优良生产工艺可保障 品牌原研药含不溶性颗粒物少 以头孢噻肟为例 Lehretal AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine 2002 Vol165 514 520 运用微孔滤膜过滤三种头孢噻肟制剂 原研药和两种仿制药 图示为5 1g药物滤过后在解剖显微镜下看到的残留物 这些颗粒物容易阻塞微循环 A 原研药基本看不到不溶性颗粒B和C 可看到较大的不溶性颗粒 原研药A Claforan 印度仿制药B Cefantral 印度仿制药C Taxim 欣母沛遵循美国药典 英国药典和欧盟药典的同时 还符合Pfizer附加规定 国内仿制药原料 我国生产企业基本采用中国药典 CP 标准 即所谓国标 后者与国际标准还有一定的差距辅料 我国多为传统辅料 且各省之间尚无同一标准 同厂同品种的不同批次之间质量亦有差异 欣母沛遵循最为严格的Pfizer标准 原研药欣母沛与我国仿制药在执行标准方面的差距十分明显 欣母沛 进口药品注册标准JX19990318安列克 YBH09892009 原研药生产工艺水平更高 疗效更有保证 以欣母沛 为例 活性药物成份的产地为美国成品生产地为Pharmacia UpiohnCompany 法玛西亚普强 欣母沛采用全球最为严格的质量标准 仿制药 能否达到这样的生产工艺 原研药