儿童泌尿道感染

儿童泌尿道感染Urinary tract infection,复旦大学附属儿科医院 肾脏风湿科 孙利,尿路感染（Urinary Tract Infection，UTI）,UTI是儿科最常见的感染性疾病之一定义：病原微生物入侵泌尿系统并在尿中繁殖、侵入泌尿道粘膜或组织引起炎症反应 发病率： 美国儿科学会（AAP）报道，3个月2岁发热儿童总患病率为5瑞典报道6岁前累积发病率的男孩 1.8%，女孩 6.6%新生儿期以男孩多见，婴幼儿以女孩多见 (7:1),名词解释,上尿路感染（肾盂肾炎）：累及肾实质 引起全身（高热）和局部症状（腰痛）下尿路感染（膀胱炎）：仅累及膀胱 引起排尿困难及尿频无症状菌尿：尿路病原菌在尿道定植 不引起尿路症状,3,发病机制,宿主内因感染途径细菌毒力,发病机制-宿主内因,防御机制：膀胱规律排空：排尿的冲洗宿主的免疫防御：粘膜IgA和溶菌酶等易感因素：不完全膀胱排空：女孩小阴唇 粘连，男孩包茎（未行环切）膀胱输尿管返流（VUR)，神经源性膀胱其他先天畸形和尿路梗阻 肾、输尿管积水（泌尿道梗阻）：后尿道瓣膜等 多囊肾，马蹄肾等,发病机制感染途径,上行感染：由尿道口至膀胱，经输尿管上行至肾盂、肾实质而发生感染。血行感染：新生儿和小婴儿败血症，或由体内化脓病灶所致，以金黄色葡萄球菌最多见。其他：少数可由淋巴通路及临近器官、组织直接扩散所致。,发病机制 外因,细菌毒力,鞭毛运动,毒素,菌毛粘附,铁采集系统,病原,细菌 G- 杆菌 大肠杆菌 克雷伯杆菌 变形杆菌 绿脓假单胞菌 G+ 球菌 肠链球菌 葡萄球菌 真菌 白色念珠菌病毒 腺病毒衣原体,常见致病菌,大肠埃希氏菌 奇异变形杆菌 克雷伯杆菌 肠球菌 腐生菌 其他,儿童尿路感染的临床表现,尿液分析,试纸：- 尿白细胞酯酶阳性- 尿亚硝酸盐反应阳性显微镜检：- 尿沉渣镜检WBC5/HP（清洁离心中段尿）- 新鲜离心尿革兰氏染色涂片,UTI筛查方法,Gorelick MH, Shaw KN (1999) Screening tests for urinary tract infection in children: A meta-analysis. Pediatrics 104:e54.,尿培养样本采集,抗生素使用前- 集尿袋: 大约 50% 污染率, 排除尿路感染有意义- 清洁中段尿：105 / ml 具诊断意义- 耻骨上膀胱穿刺: 在105 / ml,如果标本放置在室温内4个小时，细菌将增至异常范围；标本必须在2小时内送到检验科，或者放在4冰箱内,尿液细菌培养,清洁中段尿培养致病菌生长，菌落计数 105/ml，有诊断意义,15,儿童尿路感染的诊断,诊断： 清洁中段尿，离心WBC5/HP 清洁中段尿培养，菌落计数105/ml临床类型： 上尿路感染：急性肾盂肾炎 下尿路感染：膀胱炎,泌尿道感染与败血症、中枢感染,17,泌尿道感染临床评估,查体全身症状：精神，体温（热型），皮肤花纹，前囟张力肾脏专科：包皮环切, 尿道口, 小阴唇粘连, 外阴炎，血压；神经专科：脊背神经查体、会阴区、下肢 （有无脊柱裂、脊膜膨出、骶骨发育不良等畸形）,18,进一步评估影像学检查,B超无创 急性期可见膀胱壁的毛糙增厚，肾盂壁肾实质回声增强肾核素显像（DMSA）： 慢性期- 诊断肾疤痕（scarring）急性期- 诊断急性肾盂肾炎（放射性稀疏）X-放射影像 MCU- 诊断膀胱输尿管反流和后尿道瓣膜 MRU/CT/IVP-诊断其他泌尿道畸形,影像学金标准,肾脏超声,优势非创伤性，无放射性肾积水/ 结石膀胱排空能力膀胱壁增厚测量肾脏长度,缺陷有赖于操作者技术水平肾疤痕检查的低敏感性不能评估肾疤痕,同位素肾静态扫描DMSA发现急慢性肾损害的金标准,优势肾实质功能显像分肾功能（百分比） 显像剂螯合于血浆蛋白，特别亲和于近端肾小管，浓集于肾皮质，从血中清除,缺陷不能精确测定肾功能集合系统无法显像耗时长,肾静态核素显像DMSA,右肾急性肾盂肾炎APN,右肾疤痕Scarring,X-放射影像,VUR I-V级,MRU:肾盂输尿管连接处梗阻ureteropelvic-junction obstruction,国际反流协会 分级标准International Reflux Committee (1981) J Urol 125:277,膀胱输尿管反流 Vesicoureteric Reflux,膀胱输尿管连接部的解剖结构Anatomy of the ureterovesical junction,膀胱输尿管反流 Vesicoureteric Reflux,膀胱输尿管连接部粘膜下隧道的不同长度决定了是否发生VUR,膀胱输尿管反流和反流性肾病 Vesicoureteric Reflux and Reflux Nephropathy,膀胱输尿管反流(VUR)是一种最为常见的先天性尿路畸形儿童尿路感染中原发性膀胱输尿管反流的发生率为3040，在健康儿童中VUR的发病率为12。尿液从膀胱到上尿路的异常逆向反流可产生反复的尿路感染，甚至可引起反流性肾病，最后导致肾功能不全终末期慢性肾功能衰竭(ESRD)中有510的患儿的病因是反流性肾病(RN),膀胱输尿管反流和反流性肾病 Vesicoureteric Reflux and Reflux Nephropathy,反流性肾病Standard Statements,反流可出现在20%的尿路感染患儿中与高血压的发生相关 (10%)2- 4 岁以后新生的肾疤痕罕见生后终末期肾病的原因之一 (约占10% 慢性肾衰),儿童尿路感染的治疗,一般治疗 多饮水、改善便秘、外阴清洁 抗菌治疗 手术治疗,抗菌素治疗,原则选用强效杀菌剂、肾组织与尿中浓度高、毒性小的药物 内酰胺类和内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂 磺胺药 呋喃坦丁 碳青霉烯类 万古霉素尽可能根据尿培养调整和选择敏感药物疗程：单纯性膀胱炎疗程57天，单纯性肾盂肾炎疗程2周，复发性和复杂性尿感疗程延长并维持治疗,儿童尿路感染的经验用药,首选二、三代头孢菌素、阿莫西林/克拉维酸钾急性膀胱炎，无全身症状，口服用药5-7d急性肾盂肾炎、全身症状严重应静脉用药，控制病情后序贯口服治疗，总疗程1014d伴VUR的患儿须预防性抗菌素治疗，小剂量每晚1次，减少复发,外科手术干预,目的是纠正尿路畸形，解除梗阻，保护肾功能梗阻性疾病：肾积水，后尿道瓣膜等宜尽早手术膀胱输尿管反流的手术指针有争议 IV-V的VUR伴反复尿路感染应手术,先天性肾脏及泌尿道发育畸形CAKUT,Congenital anomalies of the kidney and urinary tract肾缺如： Renal agenesis 肾实质发育障碍导致的肾单位育缺陷，如肾发育不全、肾发育不良、肾缺如、肾小管发育 缺陷、多囊性肾病、髓质囊性病肾发育不良 ：Renal dysplasia 肾脏发育过程中迁移旋转障 碍，如异位肾、马蹄肾泌尿道集合系统发育畸形：Abnormal of development of urinary collect system ，如后尿道瓣膜PUV、膀胱输尿管反流VUR、肾盂输尿管连接处梗阻PUJO,34,先天性肾脏及泌尿道发育畸形,孕期检出率 0.36 per 1000占胎儿畸形检出中的 20%30%儿童终末期肾衰中原发病 30%50% CAKUT,35,Screening & Evaluation for CAKUT,36,明确先天性肾积水的病因及病情严重程度，包括身高体重的测定，血肌酐和血尿素氮、血常规、尿常规、尿微量蛋白系列检测、超声复查及逆行膀胱尿路造影（ MCU）等检查 对存在肾盏扩张患儿，需同时报告肾实质厚度（包括最厚及最薄数值范围） 对输尿管扩张需要充分考虑输尿管蠕动过程中的变异，以 输尿管内径=5mm为诊断异常界定值 肾盂分离而无合并尿路感染，并通过ECT或其他检查明确梗阻部位者，不需MCU检查；而肾盂分