Topic全院血糖管理

全院血糖管理,贵阳中医学院第二附属医院 杨传经 副教授,主要内容,住院高血糖的定义和分类,2012 ACE建议住院患者当任意血糖7.8 mmol/时应给予床旁点血糖监测并干预治疗2012 ADA指南将院内高血糖分为以下三类：,1. American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes-2012Diabetes care，2012，35 l S11一S63.2. ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012, 97(1):16-38,住院患者的血糖控制现状,一项来自Mayo Clinic，覆盖575家医院，共3484795例住院患者的血糖控制调查发现：ICU患者每日血糖中高血糖（10mmol/L）发生率为32.2%，低血糖（10mmol/L），比例达到29.1%,Kwon S, et al. Ann Surg 2013, 257(1):8-14,2005-2010年间来自SCOAP项目数据的一项回顾性队列研究，对11633例患者手术当天、术后1天或术后2天的血糖水平进行的相关分析发现：29.1%的患者伴有高血糖（血糖10mmol/L）,主要内容,Gael Ulisse, et al. Diabetes Spectrum 2010, 23(2):131-133,院内高血糖危害广泛,我国住院期间死亡患者的T2DM构成比逐年增加,对1993年1月1日至2012年12月31日解放军总医院所有科室住院患者的病例资料进行汇总分析，发现住院期间死亡患者中T2DM患者的构成比逐年增加，由9.64%上升至25.47%,1993-2012年间全院死亡患者中2型糖尿病患者的比例,陈平, 等. 住院患者型糖尿病患病率病死率及风险分析. 中华糖尿病杂志 2013,5(6):332-337,住院期间高血糖增加急性心肌梗死患者的院内死亡率,急性心肌梗死患者无论是否接受胰岛素治疗，院内死亡率均随入院后血糖升高而显著增加,Kosiborod M, et al. Arch Intern Med 2009, 169(5):438-446,P0.001,2000-2005年，来自美国40家医院的7820例伴有入院高血糖（入院血糖7.8mmol/L）的急性心肌梗死住院患者，在入院后24h或48h内测定血糖，评估住院期间的患者血糖水平与院内死亡率的关系,P0.001,P0.001,住院期间血糖与院内死亡率的关系,死亡率（%）,高血糖增加老年患者的院内死亡率,对于入院治疗的老年患者中，院内死亡率随着入院血糖升高而增加，入院血糖超过10mmol/L的老年患者死亡率高达22.9%,Iglesias P, et al. Int J Clin Pract 2011, 65(3):308-313,808例年龄超过60岁的老年患者根据入院血糖水平分为三组，即血糖10mmol/L组，观察血糖水平与患者死亡风险之前的关系，研究发现：三组患者的死亡率分别为8.5%、14.1%、22.9%，院内死亡率随入院血糖升高而增加,入院高血糖增加急性心肌梗死患者心脏并发症风险,入院高血糖增加急性心肌梗死患者发生室性心动过速/心室纤颤（VT/VF）、心房颤动、房室传导阻滞、死亡的风险,入院血糖与院内并发症的关系,Dziewierz A, et al. Clin Res Cardiol 2010, 99(11):715-721,P0.001,P10mmol/L患者的术后感染、再手术治疗、死亡风险均明显升高,Kwon S, et al. Ann Surg 2013, 257(1):8-14,2005-2010年间来自SCOAP项目数据的一项回顾性队列研究，对11633例患者手术当天、术后1天或术后2天的血糖水平进行的相关分析发现：在校正了相关临床因素（如年龄、性别、BMI等）之后：血糖10mmol/L患者的术后感染、再手术治疗、死亡风险分别是血糖10mmol/L者的2.0、1.8、2.71倍,HbA1c水平与术后并发症风险密切相关,对于进行足踝部手术的糖尿病患者，HbA1c每升高1%，患者发生感染的风险增加59%（OR=1.59），伤口并发症（包括伤口开裂、血肿、大疱、术后超过3周的持续伤口引流）的风险增加25%（OR=1.25）,Humphers J, et al. J Am Podiatr Med Assoc 2014, 104(4): 320-329,为评估高血糖与术后并发症风险的关系，对322例经历过足踝部手术的糖尿病患者的术后感染以及伤口并发症的风险因素进行分析，结果发现：HbA1c与术后感染、伤口并发症的风险密切相关；HbA1c每升高1%，感染风险增加59%（OR=1.59），伤口并发症的风险增加25%（OR=1.25）,入院高血糖导致住院时间延长,无论是否合并糖尿病，发生院内高血糖的患者住院时间长于未发生院内高血糖的患者,Leite SA, et al. Diabetol Metab Syndr 2010,2:49,院内高血糖的定义：血糖10mmol/L持续高血糖：高血糖持续3天,各类患者住院时间比较,住院时间（天）,一项前瞻性、队列研究中，对779例住院患者（病房和ICU）的住院记录进行进行分析，以了解院内高血糖（入院血糖或入院72h内）与住院时间、院内死亡率等的关系,院内高血糖导致住院患者医疗费用增加,中国院内高血糖患者住院期间的医疗费用高达14064.7元，比非高血糖患者的费用支出高出约5000元,郭延召, 等. 住院患者入院时血糖水平与医疗费用、疾病预后的相关研究. 中华老年多器官疾病杂志 2012, 11(3): 213-216,国内一项研究中，纳入2009年11月-2011年7月间于解放军第306医院住院治疗的4868例患者，分析患者入院时血糖水平与医疗费用、疾病预后之间的关系,主要内容,良好血糖管理，改善住院患者的不良结局,住院患者综合血糖管理方案框架,ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012, 97(1):16-38,住院高血糖患者的血糖控制目标,新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年(65岁)糖尿病患者，若降糖治疗无低血糖及体重增加（超重和肥胖患者）等不良反应，且有医疗条件和健康需求，依从性好，建议采用严格的血糖控制标准低血糖高危人群、心脑血管病患者、老年、肝肾功能不全的住院患者可采用较为宽松的血糖控制目标,中华医学会内分泌学分会. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志 2013, 29(3):189-195,非重症住院患者的胰岛素方案选择,建议将胰岛素治疗作为所有高血糖住院患者控制血糖的首选方案可以正常进食的住院患者采取定期皮下注射胰岛素治疗模式：基础或中效胰岛素（1 或2 次/天）联合餐前速效或短效胰岛素,ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012, 97(1):16-38,非重症住院患者使用基础-餐时方案，血糖控制效果优于预混胰岛素方案,一项回顾性研究评估非重症住院2型糖尿病患者三种胰岛素治疗方法的疗效，44.7%患者采用SSI治疗、33.1%患者采用基础-餐时胰岛素组治，22.1%患者采用预混胰岛素治疗,Akhtar ST, et al. Pak J Med Sci 2014, 30(4):895-898,注：SSI滑动胰岛素注射法（sliding scale insulin），通常指采用一定剂量的胰岛素对高血糖进行控制，该剂量的设定不考虑食物摄入的时间、体内是否存在活性胰岛素、患者对胰岛素敏感性的个体化差异,甘精-餐时胰岛素方案的胰岛素用量小于NPH-餐时、预混胰岛素方案,与NPH-餐时、预混胰岛素方案相比，行大型手术的糖尿病患者采用甘精-餐时方案的每日胰岛素用量更少,Mathur SK, et al. J Indian Med Assoc. 2009, 107(11):759-61,胰岛素用量（U/d）,P0.005,172例在外科病房住院、需要进行大型手术的2型糖尿病患者，围手术期间分别采用1针甘精胰岛素联合3针餐时胰岛素（甘精-餐时）、1针NPH联合3针餐时胰岛素（NPH-餐时）、两针预混胰岛素治疗，评估三种治疗方案的安全性,甘精-餐时胰岛素方案的低血糖风险低于NPH-餐时、预混胰岛素方案,与NPH-餐时、预混胰岛素方案相比，行大型手术的糖尿病患者采用甘精-餐时方案的低血糖和严重低血糖发生率更低,低血糖发生率（%）,严重低血糖发生率（%）,P0.02,P0.005,Mathur SK, et al. J Indian Med Assoc. 2009, 107(11):759-61,总结,