二级心理诊断技能学习指导

二级心理诊断技能学习指导,华夏心理教育中心 陈兰2011年 2月 17日,诊断分类,本章概览,第一节 鉴别诊断第一单元 神经症与精神病的鉴别诊断第二单元 识别重性精神病第三单元 常见人格障碍的特点第二节 识别病因第一单元 引发求助者心理与行为问题的生物学因素第二单元 引发求助者心理与行为问题的社会性因素第三单元 引发求助者心理与行为问题的心理因素,三种诊断标准,第一节 鉴别诊断,第一单元 神经症与精神病的鉴别诊断神经症和精神病这两类诊断标签是相互排斥的由于神经症和精神病轻重两极的交错性，故抛弃精神病一词不用，只保留精神病性属于精神病性的症状：幻觉、妄想；显著的兴奋和活动过多；显著的精神运动性迟滞；并非由抑郁或焦虑引起的严重而持久的社会性退缩；紧张症性行为ICD-10和 DSM-已抛弃神经症这一术语。,神经症的临床评定方法,神经症心理冲突的特点：变形冲突和现实处境没有什么关系，或者涉及的是生活中的鸡毛蒜皮的事情，一般人认为简直不值得为它操心，或者使不懂精神病学的人感到难以理解，很容易解决的问题为什么病人却解决不了不带有明显的道德色彩,许又新教授的评分方法,评分方式,结果解释：总分3分：不够神经症诊断；总分45：可疑神经症；6分及以上，神经症。,神经症与器质性病、人格障碍的鉴别,对可疑的神经症病人必须进行常规的身体和神经系统检查可以下两个诊断：神经症症状典型而持久的病人，即使的确有内科疾病，神经症的诊断仍然是可以成立的神经症与人格障碍不是一个非此即彼的问题，可同时诊断神经症病人大部分都有人格障碍，对于治疗和预后推断有意义,CCMD-3中神经症的诊断标准,是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍；有一定人格基础，起病常受心理社会因素影响；症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力；自知力完整或基本完整，病程多迁延。 【症状标准】至少有下列1项：恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状。【严重标准】社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。【病程标准】符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。,区分不同类型的神经症,神经症的流行病学,患病率：国内2.2%（1982） 国外5%， 约占综合性医院门诊的1/3 发病年龄及性别： 4050岁高峰，女男,神经衰弱,精神：易兴奋 易疲劳情绪：烦恼、易激惹、心情紧张感到痛苦，常常向别人倾诉，寻求帮助或治疗感到控制不了或者摆脱不了情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称生理：睡眠障碍、头部不适感、个别内脏功能轻度或者中度障碍患病率：1559岁中为1.3%(1982)。专栏11 关于神经衰弱,17岁，高中学生。1年前持续性头昏、头胀、整天昏昏沉沉、头脑不清晰、上课时不能集中注意力专心听讲，伴失眠、易惊醒，感到很疲劳，没有精神，但上网时精神很好，整晚都不感到累，1年来学习成绩逐渐下降，担心不能考上重点大学，感到很苦恼，于是前来医院就诊。 体格检查（-） Hb、肝肾功、EEG、CT、甲状腺功能检查均正常。,神经衰弱,焦虑性神经症,焦虑的情绪体验：漂浮/无名焦虑：与处境不相称、指向未来、没有确定的客观对象和具体而固定的内容的担心害怕焦虑的身体表现：有植物神经系统的功能障碍：出汗、口干、嗓子发堵、胸闷气短、呼吸困难、竖毛、心悸、脸上发红发白、恶心呕吐、尿急尿频、头晕、全身尤其是两腿无力感精神运动性不安：坐立不安、来回走动、甚至奔跑喊叫，也可表现为不自主的震颤或发抖患病率1.48，中国12个地区（1982）；男：女=1：2；（变态与健康P305）,焦虑性神经症的两个亚型,广泛性焦虑：指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。临床上57、病程迁延、 6个月以上焦虑附着在各种偶然事件上预支性焦虑惊恐障碍/急性焦虑发作：是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。 发作性、不可预测、间歇期有预期性焦虑无特殊诱因、不限于特殊处境发作时意识清晰、520分钟，不超过1小时占41.31月3次或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月,焦虑症,患者，女，26岁。因“长期紧张失眠头胀，反复胸闷气紧濒死感1年”于2001年4月25住院。1999年7月生完孩子后，睡眠渐差，经常难以入睡和多梦，醒后精神疲乏，头重胀，焦虑，紧张。产假后上班,总担心躯体不适影响工作而出错，且科室工作繁忙，经常加班加点，诸症加重。对工作恐惧日增，致在上班时晕倒过几次。时有胸闷心慌，呼吸急促，明显濒死感。,恐怖性神经症,患病率为0.59（中国，1982）害怕与处境不相称感到痛苦，往往伴有显著的植物性神经功能障碍对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害常见的恐怖症有：场所恐怖：广场恐怖症，幽闭恐怖症特定恐怖：害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等；社交恐怖：社交焦虑恐惧症，回避社交场合和人际交往，常伴有自我评价低,恐怖症,一封19岁的女孩燕儿寄来的信“我从小胆子就小，最怕的就是蛇，以前只是看见它才害怕，但是现在我只要看见它的图片或蛇年的邮票，说话时提到“蛇”这个字或“蛇”的英文单词snake，我都会做出强烈的反应，高声尖叫或者大声地哭。我第一次见到蛇，只是大声的尖叫，然后就没事了。可是现在，我的脑子里全是蛇，甚至连眼睛都不敢闭上，我害怕得要发疯，心里难受得要命。我不能自拔，同学也说我整天吓得她们不知所措，她们说我不可思议，竟被吓成那样。我知道这是心理问题，但我却无法控制。尊敬的心理医生，我该怎么办?”,18,什么是病态的恐惧？,每个人都有过恐惧心态。正常的恐惧与以往的经历有关，如“一旦被蛇咬，十年怕井绳”。正常情况下人们可清楚地认识到当时处境是否危险或危及生命，故恐惧对正常人来说是种有益的防御反应。而恐惧性障碍患者对某些情景、场合产生不必要的十分恐惧的心情，不能自控地尽量回避，不但别人认为难以理解，有时本人也知道不切实际、不合情理，却又无法摆脱而感到苦恼，这就是病态的恐惧。,强迫性神经症,强迫行为或强迫观念强迫行为：反复洗涤、核对、检查，或询问 、强迫性仪式动作强迫观念：强迫性回忆、强迫性穷思竭虑、强迫性怀疑、强迫性对立观念，强迫性计数、强迫联想、害怕丧失自控能力 （强迫意向）自我强迫与自我反强迫同时存在持久的精神痛苦,强迫症,2个多月前，小明看了一部关于“脑瘫儿童”的电视片，当时感到很害怕，询问妈妈，自己是否会变笨？妈妈说不会，但他从此开始担心，脑子里时常冒出一些想法，重复做一些行为。在上学、放学的路上，脑子里突然想：“需要再走一次，如果不走就会变笨”，于是突然停下来，回头按着原来的脚步再走一次；或者想：“必须在地上画圆圈，如果不画就会变笨”，于是用鞋子在地上画几圈，才继续走路。当时小明自己并未想太多，直到有一天洗澡的时候，妈妈发现他脚趾发白，鞋尖磨损穿破，询问之下，他才意识到这不正常，但是无法控制这种想法和动作。 接着妈妈还发现，小明写作业越来越慢，在答题的时候，先画一连串圆圈才写出答案；或者在写出答案之后，画上一连串问号。小明的解释是：脑子里有个想法冒出来“你如果不这么写，就会变笨”。有一次写语文作业，做填空题，小明怎么也不愿意写“障碍物”这个词，说写出来会变笨，妈妈反复督促，他也只是用手在空中比划。,疑病性神经症,对健康过虑对身体的过分注意感觉过敏与疑病观念对通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病解释，检查阴性结果和医生的合理解释不能打消其疑虑注意与疑病妄想的区分女性多见，起病年龄多在30岁以前。继发焦虑、抑郁，病程迁延,疑病症,小军，25岁，某大学在读研究生，8个月前的暑假，小军邻居家的一位80多岁的老人因病去世。虽然知道老人是因心血管疾病而亡，但小军听后仍十分害怕，担心自己也会害“心脏病”而亡。此后，小军多次到心血管内科进行心电图检查，并未发现有心电图异常，医师保证他不会有心脏病，但他认为医生不负责任，检查不认真，因而对医生的保证嗤之以鼻。为了证实自己“有病”，小军还进行了24小时的心电图监测和进行了心脏彩超等项检查，但均未能发现小军的心脏有任何异常。小军此时仍不相信医生的判断结果和检查结果，认为医生有意隐瞒病情。为找到证实有病的确实证据，小军每天数十次把自己的脉搏，一旦发现脉跳有增快或减慢，就认为是“心脏病”发作而到医院就诊。,抑郁性神经症恶劣心境,兴趣的减退甚至丧失对前途悲观无助感精神疲惫自我评价低感到生活或生命本身没有意义持续两年以上，至少2/3的时间处于抑郁状态,人格解体神经症,四种解体：狭义的人格解体：无我感现实解体身体解体情感解体病人对异常体验的主观性有清楚的了解，因而感到不快和苦恼，甚至在发生时感到惊恐不安,注意事项,有些神经症的求助者，偶尔也会出现类似精神障碍的症状，要仔细询问加以澄清和鉴别。有的人在强烈的精神刺激下，出现类似神经症的症状，当刺激消除后情绪好转症状消失，不能诊断为神经症。所谓没有器质性的病变做基础，是指求助者的症状能用器质性病变来解释。,思考题：神经症都有哪些心理治疗的方法？,第二单元 识别重性精神病,复习精神障碍的症状学重点掌握ICD10中精神和行为障碍的诊断知识,ICD-10中的有关内容,双向情感障碍抑郁症恐怖障碍惊恐障碍广泛性焦虑混合性焦虑抑郁适应障碍分离性（转换）障碍难以解释的躯体主诉,神经衰弱进食障碍睡眠问题（失眠）性功能障碍精神发育迟滞多动障碍品行障碍遗尿症居丧障碍,第三单元 常见人格障碍的特点,ICD10指出人格障碍有三个要素：早年开始，于童年或少年起病；人格的一些方面过于突出或显著增强，导致牢固和持久的适应不良；对病人带来痛苦或贻害周围。,人格障碍及其分类,偏执性人格障碍：猜疑和偏执为主要特点分裂性人格障碍：观念、行为和外貌的奇特、情感冷漠，及人际关系明显缺陷反社会性人格障碍：行为不符合社会规范，经常违法乱纪，冷酷无情冲动性人格障碍：情感爆发，伴明显行为冲动表演性人格障碍：过分的感情用事或夸张言行吸引他人注意强迫性人格障碍：过分谨小慎微、严格要求、完美主义，内心不安全感焦虑性人格障碍：紧张、提心吊胆、不安全、自卑依赖性人格障碍：过分依赖其它待分类的人格障碍：被动攻击性人格障碍、抑郁性人格障碍和自恋性人格障碍,第二节 识别病因,第一单元 生物学因素,工作程序咨询或检查求助者是否有躯体疾病。对有躯体疾病的求助者，确定疾病与心理行为问题之间有无因果关系。考虑生理年龄对心理行为问题形成的影响。考虑性别因素对心理行为问题形成的影响。常见躯体疾病所致的心理行为异常感染、肺性脑病、肝性脑病、心源性脑病、肾性脑病、内分泌系统疾病、代谢疾病、手术后精神障碍，艾滋所致心理异常、癌症、中风等,第二单元 社会性因素,生活事件人际关系生活方式生存环境社会支持系统社会文化,第三单元 心理/认知因素,错误认知或错误观念对现实问题有无误解或错误评价新、旧观念冲突或对人、事的持久偏见记忆中持久的负性情绪记忆反逻辑性思维和不良的归因倾向经验系统中存在的不利因素价值观的偏离心理发育停滞,注意事项,影响认知评价的某些因素来自童年的固定信念来自以往生活中的挫折和痛苦经验负性自动想法对认知评价的影响识别负性自动想法提问情景联想角色扮演家庭作业,专栏：情绪障碍的认知模型,贝克关于情绪障碍的认知模型包含两个层次：浅层的负性自动想法（negative automatic thoughts）深层的功能失调性假设或图式（underlying dysfunctional assumptions，schemas）。负性自动想法是状态性的，而功能失调性态度是特征性的，即一种较稳定的心理特征，构成抑郁障碍的易患倾向。 认知曲解的10种类型,一般情况：求助者：某女、38岁，初中，公司职员，离异。求助者自述： 3年前开始害怕上班，回避与上司或比她优秀的人交往，只要有这些人在场就会出汗、发抖，工作和生活受到明显影响，近一年加重，感到非常痛苦。求助者自幼家贫，母亲很霸道。父亲去世后，家里经常需借钱度日，每一次借钱她都感到特别的自卑，总是偷偷地掉眼泪。26 岁结婚，一年后，由于婆媳关系紧张而离婚，之后作保管员工作。三年前，她的一位同事因为开错了发货单被领导开除，从此，她就心里一直很害怕，怕自己也会象这同事一样被开除，所以做事非常小心。一次，她在开票时字写得不是太清楚，同事开玩笑说：“写仔细点，不然老板也要炒你了”。从此以后，她发现，只要领导在场，就会出现心悸、手抖、出汗、胸闷现象。特别是写字，手抖得根本无法书写，当想到这样下去会被辞退，就会非常害怕，且是越想克制，害怕越厉害，症状越严重。,如此形成恶性循环，使她痛苦不堪，只能找各种借口避免和领导接触。慢慢地，她发现除了领导在场会出现心跳气急、出汗、发抖现象外，就是一些不是领导，但她认为比她条件好的人在场时她也会感到紧张害怕，不敢面对他们，无法和他们进行交谈，从而影响了正常的工作和生活。近一年已发展到害怕上班及不和人交往，并伴有失眠，为此非常焦虑痛苦。服用各种药物，但又怕长此下去自己会变成“疯子”。这次在妹妹的提醒下，主动来心理门诊求助。心理咨询师观察了解的情况