第六章肿瘤

第六章 肿 瘤,患者，女，21岁。近半年左下肢膝关节附近疼痛，活动后加重，一个月前发现左股骨下端局部隆起，逐渐长大，疼痛难忍，来诊。查体：左股骨下端局部肿物，压痛（） 处置：1.左股骨下端X线正侧位像、CT 2. 胸部X线正侧位像 3. 左股骨下端肿物穿刺活检,检查结果：1. 左股骨下端X线正侧位像：左股骨下端占位性病变，骨皮质破坏并有骨膜反应。2. 胸部X线正侧位像：未见明显异常,临床诊断：恶性骨肿瘤？ 活检病理诊断：骨肉瘤,治疗原则：手术切除化疗放疗支持疗法,思考题：1. 什么是肿瘤？具有哪些特性？2. 肿瘤有哪些种类、各自特点？3. 肿瘤是如何发生发展的？如何防治？,癌症40-50年代鲜为人知；80年代则尽人皆知；70年代末，全球每年600多万人患癌；80年代末，全球每年700多万人患癌；1992年统计，全球每年900万人患癌；1996年统计，全球每年1030万人患癌；WHO的专家们估计，到2020年全球将有1470万人患癌。目前，我国每年有160万人新患癌症；大约有130万人要死于癌。,恶性肿瘤的死亡率仅次于心 血管系统疾病而居第二位。男性10大恶性肿瘤：肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、大肠癌、膀胱癌、胰腺癌、脑瘤、淋巴瘤和肾癌。女性10大恶性肿瘤：肺癌、乳腺癌、大肠癌、胃癌、肝癌、食管癌、卵巢癌、宫颈癌、胰腺癌、脑瘤。,第一节 肿瘤的概念,指机体的细胞异常增生而形成的新生物，常表现为局部肿块。,第二节 肿瘤的形态,一、肿瘤的大体形态1.部位2.数目3.大小4.形状5.颜色：与组织起源和继发性改变有关6.质地：与组织起源、实质与间质的比例及继发性改变有关。7.包膜,肿瘤,肿瘤的形状（示意图）,肿瘤颜色、质地,恶性黑色素瘤 脂肪瘤 鳞状细胞癌,多囊性肾细胞癌 血管瘤 骨软骨瘤,二、肿瘤的组织形态,实质：肿瘤细胞 识别组织来源 确定其良恶性 决定肿瘤的生物学特点和特异性间质：结缔组织和血管 支持和营养肿瘤实质，无特异性,第三节 肿瘤的异型性,肿瘤组织在细胞形态和组织结构上，与其来源的正常细胞或组织存在不同程度的差异，这种差异称为异型性 (atypia)。,一、组织结构异型性,指肿瘤组织在空间排列方式上与其来源的正常组织之间的差异。,正常腺体组织,腺癌组织,二、细胞异型性,1、瘤细胞体积通常增大；2、瘤细胞大小和形态不一致（多形性）；3、瘤细胞核增大，核浆比增高4、瘤细胞核大小、形状和染色差别较大（核多形性）；5、核仁增大，数目增多；6、核分裂象增多，可出现病理性核分裂象。,纤维肉瘤,第四节 肿瘤的命名与分类,一、命名原则（一）肿瘤命名的一般原则 部位+组织起源+性质（良、恶性）良性肿瘤 1.部位+组织起源+瘤 例：腹壁脂肪瘤、皮肤纤维瘤 2.部位+形状+瘤 例：膀胱乳头状瘤,恶性肿瘤：部位组织来源癌或肉瘤 1.上皮起源的恶性肿瘤癌(carcinoma) 例：胃腺癌、甲状腺乳头状癌 2.间叶起源的恶性肿瘤肉瘤(sarcoma) 例：腹膜后脂肪肉瘤 *一个肿瘤中既有癌的结构又有肉瘤的结构癌肉瘤,（二）肿瘤命名的特殊情况,1. 肿瘤前冠“恶性”二字 例：恶性脑膜瘤、恶性黑色素瘤2. 母细胞瘤 例：神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、骨母细胞瘤3.根据肿瘤的形态特点 例：骨巨细胞瘤、肺燕麦细胞癌4.习惯命名 例：白血病 5.人名 例：霍奇金（Hogkin）淋巴瘤,第五节 肿瘤的生长与扩散,一、肿瘤的生长（一）生长方式1.膨胀性生长 多见于良性肿瘤。常有完整包膜，可推动，手术容易切除，不易复发。,子宫肌瘤,2.外生性生长 见于体表和体腔或腔性器官；可为良性肿瘤或恶性肿瘤。,3. 浸润性生长 多见于恶性肿瘤。 肿瘤无包膜形成，边界不清。局部切除后，常有肿瘤残留，易复发。,(三)演进与异质性,肿瘤的演进：指恶性肿瘤生长过程中，其侵袭性增加的现象。 表现为生长加快、向周围组织浸润及发生远处转移。 与肿瘤细胞获得异质性有关。,异质性：是指所构成恶性肿瘤的不同细胞亚型具有不同的生物学表型（如侵袭能力、生长速度、对激素的反应、对抗肿瘤药物的敏感性等）现象。,二、肿瘤扩散,（一）局部浸润和直接蔓延 肿瘤沿组织间隙、淋巴管、血管、神经束向邻近组织和器官侵袭蔓延。 机制： 1.癌细胞表面粘附分子减少 2.癌细胞与基底膜的粘着增加 3.细胞外基质降解 4.癌细胞迁移,（二）转移,定义：肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到其他部位继续生长，形成同样类型的肿瘤，这个过程叫转移。 转移途径：淋巴道转移、血道转移、种植性转移。,1.血道转移,肝癌肾癌 骨肉瘤,体静脉,肺转移瘤,肺癌,肺静脉,全身转移（脑、骨等）,胃癌胰腺癌 肠癌,门静脉,肝转移瘤,前列腺癌,椎静脉丛,脊髓、脑转移瘤,特点：肝、肺是血道转移的主要靶器官。肉瘤常见的转移途径。,某些肿瘤的转移部位与其对某些器官的亲和性有关。原因： 1.靶器官的血管内皮细胞上的配体能特异性地识别并结合癌细胞表面的黏附分子； 2.靶器官能够释放某些吸引癌细胞的趋化物质。,转移瘤形态特点：,多个，散在边界清楚（无包膜）圆形的结节多接近于器官表面 中央常出血，坏死、凹陷，癌脐。,2.淋巴道转移,癌最常见的转移途径 鼻咽癌 颈淋巴结 乳腺癌 同侧腋窝淋巴结肺 癌 肺门淋巴结支气管旁淋巴结 锁骨上淋巴结,肺癌伴淋巴转移,3.种植性转移：,体腔内器官的肿瘤累及到器官的表面时，瘤细胞可脱落并种植到体腔各器官的表面，形成转移瘤。常见于腹腔器官恶性肿瘤。,癌从淋巴散先到淋巴结肉瘤血道散常见肺和肝腹腔易种植胃癌最多见预防瘤转移“三早”最关键,第七节 肿瘤对机体的影响,良性肿瘤： 1.压迫、阻塞症状 2.继发性改变： 3.激素增多症状 垂体腺瘤肢端肥大症 胰岛细胞瘤低血糖,恶性肿瘤：1. 破坏组织器官的结构和功能2. 出血和感染3. 疼痛4. 发热5. 恶病质：严重消瘦、无力、贫血和全身衰竭,6.副肿瘤综合征： 肿瘤的产物或异常免疫或不明原因，引起内分泌、神经、消化、造血、骨关节及皮肤等系统发生病变，出现相应的临床表现，但这些表现不是由原发肿瘤或转移灶直接引起的。,第八节 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别,良性肿瘤 恶性肿瘤分化程度 分化好，异型性小 分化不好，异型性大核分裂像 无或少，不见病理核分裂像 多，可见病理性核分裂像生长速度 缓慢 较快生长方式 膨胀性或外生性生长 浸润性或外生性生长继发改变 少见 常见，如出血、溃疡等转移 不转移 常有转移复发 不复发或很少复发 易复发对机体的影响 较小 较大,第九节 癌前病变、非典型增生和原位癌,1癌 前 病 变：,具有明显癌变潜在可能性、如不及时治愈即有可能转变为癌的疾病或病变。,（1）大肠的息肉状腺瘤（2）慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂（3）乳腺增生性纤维囊性病变（4）慢性萎缩性胃炎及胃溃疡（5）慢性溃疡性结肠炎（6）皮肤慢性溃疡（7）肝硬化（8）粘膜白斑,癌前病变图片,粘膜白斑,多发性息肉,萎 缩 性 胃 炎,指细胞增生并出现的异型性，但还不足以诊断为癌。 镜下表现为组织结构和细胞的异型性（但无病理核分裂）。 多发生于被覆上皮（鳞状上皮和移行上皮）和腺上皮。,2.非典型性增生,分级： 轻度：累及上皮层的下1/3 中度：累及上皮层的下2/3 重度：累及上皮2/3以上尚未达到 全层,正常鳞状上皮,轻度非典型性增生,中度非典型性增生,重度非典型性增生,3原 位 癌,限于上皮层内的癌，没有突破基底膜向下浸润。,第十一节 肿瘤的病因,外界致癌因素内在因素,化学物质物理致癌因素病毒,环境致瘤因素,一、化学致癌因素: 分为两类： 直接致癌物 间接致癌物,1.间接化学致癌物 (1)多环芳烃：3，4 -苯并芘 (2)芳香胺类：乙萘胺，联苯胺 (3)亚硝胺类：与食道癌有关 (4)真菌毒素：黄曲霉素B1-肝癌2.直接化学致癌物 烷化剂（环磷酰胺）和酰化剂,二、物理致癌因素电离辐射：皮肤癌，白血病紫外线：皮肤癌三、病毒 1.RNA肿瘤病毒 2.DNA肿瘤病毒 人类乳头瘤病、EB病毒、乙型肝炎病毒,1.遗传因素,常染色体显性遗传： 家族性多发性结肠息肉病常染色体隐性遗传：着色性干皮病,内在因素,2.免疫因素,第十四节 常见肿瘤举例,一、上皮性肿瘤,1.乳头状瘤 由被覆上皮发生 好发部位 皮肤及粘膜表面。 肉眼: 呈细指状或乳头状突起于表面，根部有一蒂与正常组织相连。 镜下: 乳头中央为纤维血管轴，表面被分化良好的被覆上皮。,（一）上皮组织良性肿瘤,2.腺瘤(adenoma),好发部位 甲状腺、卵巢、胃肠道粘膜等处。肉眼 粘膜腺瘤多呈息肉状； 实体腺腺瘤呈结节状、有包膜； 腺瘤内腺上皮浆液或粘液分泌多时，则形成单房或多房的囊腔，囊腔内面可形成乳头。,镜下： 肿瘤由分化良好的腺上皮形成腺体，但腺体大小、形态不规则。分类： 1.管状腺瘤与绒毛状腺瘤 2.囊腺瘤:卵巢 3.纤维腺瘤:乳腺,（二）上皮组织恶性肿瘤,1.年龄：40岁2. 无包膜，质硬，与正常组织分解不清。3. 早期多经淋巴道转移；晚期发生血道转移。,1.鳞状细胞癌,好发部位：鳞状上皮覆盖的部位， 鳞状上皮化生的部位肉眼：呈菜花状、溃疡状或浸润型镜下： 呈巢状，与间质分界清楚。癌巢可见角化珠（癌珠）和细胞间桥。,2.腺癌,根据形态结构和分化程度分为：（1）乳头状腺癌 好发部位：胃肠，胆囊，子宫体等 镜下： 癌细胞异型性明显，形成不规则腺样结构；细胞呈多层排列；核分裂像多见。,（2）粘液癌 好发部位：胃和大肠 肉眼：灰白色、半透明呈胶冻样（胶样癌） 镜下： 粘液腺癌粘液湖（粘液堆积在腺腔内）；印戒细胞癌粘液癌堆积在癌细胞内。,低分化的腺癌 好发部位：多见于乳腺，少数发生于胃及甲状腺。 镜下：癌巢为实性，无腺腔样结构癌细胞异型性明显，核分裂像多见。,（3）实性癌,3.基底细胞癌,特点：1.多见于老年人面部；2.常形成溃疡，浸润破坏周围组织；3.生长缓慢，很少发生转移；4.对放射治疗敏感，临床上呈低度恶性。,4.移行细胞癌,好发部位：膀胱、肾盂、输尿管肉眼：呈乳头状、菜花状或扁平状镜下： 癌细胞呈多层排列，异型性明显。,二、间叶组织肿瘤,（一）良性间叶组织肿瘤1.纤维瘤好发部位 四肢和躯干皮下肉眼：结节状，质韧。切面灰白，可见编织状条纹。镜下：胶原纤维排列成束状，纤维间可见纤维细胞。,2.脂肪瘤好发部位： 躯干、四肢近端皮下。肉眼：分叶状、包膜完整、质软，切面 浅黄色。镜下：由成熟的脂肪细胞构成肿瘤实质 周围可见纤维包膜。,3.血管瘤好发部位：任何部位，以皮肤多见。肉眼：鲜红色或暗红色斑块，边界不清，呈浸润性生长。镜下：组织学上分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤(由大小不等的血窦构成)和混合型。,5.平滑肌瘤,（二）恶性间叶组织肿瘤 （肉瘤）,特点：1.比癌少见，多见于青少年。2.肉眼：多为结节或分叶状，质软，切面呈灰红色、鱼肉状。3.镜下：瘤细胞弥漫分布，与间质分界不清。细胞间有网状纤维，间质纤维组织少，血管丰富。4.多经血道转移。,1.纤维肉瘤,2.脂肪肉瘤,由原始间叶组织发生的向脂肪分化的恶性肿瘤，而不是由脂肪恶变而来。 多见于40岁以上成人 好发部位：大腿软组织深部、腹膜后。 肉眼：分叶状、胶冻状或鱼肉状，可有假包膜。 镜下： 肿瘤由不同分化阶段的前脂肪细胞构成。,3.淋巴造血组织肿瘤,恶性淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤（HL）：非霍奇金淋巴瘤（NHL）,霍奇金淋巴瘤,好发年龄：1527岁，男女好发部位：颈部和锁骨上浅表淋巴结肉眼：淋巴结肿大、粘连。质地较硬，切面灰白色。镜下：R-S细胞（镜影细胞）为特征性瘤细胞，背景有嗜酸性粒细胞、组织细胞等,霍奇金病（HE）,癌和肉瘤的区别,四、多种组织构成的肿瘤,组织来源：含有三个胚层组织成分。好发部位：卵巢、睾丸形态结构：良性畸胎瘤：囊性，多见于卵巢。单房性，囊内充满皮脂及毛发，有时可见牙，骨组织，脑组织等；恶性畸胎瘤：实性，多见于睾丸。由分化不成熟的胚胎样组织构成，常见分化不成熟的神经外胚层成分。,畸胎瘤,病例讨论,胡某某，女，62岁。剑突下疼痛三余年，疼痛无规律。近三月疼痛加剧，经常呕吐并解黑色柏油样大便，患者纳差、全身乏力，体重明显下降。体查：