贫血

贫 血,概念,贫血(anemia)是由多种原因引起外周血单位容积内血红蛋白浓度（b）红细胞计数（）及血细胞比容（ct）低于本地区、相同年龄和性别人群的参考值下限的一种症状。,病因,红细胞生成减少: 红细胞破坏过多:失血,骨髓造血功能障碍 干细胞增殖分化障碍(AA、MDS） 骨髓被异常组织侵害（白血病、MM、癌转移、骨髓纤维化等）,造血物质缺乏或利用障碍 铁缺乏、铁利用障碍（缺铁性贫血、铁粒幼细胞贫血） 维生素B12或叶酸缺乏（巨幼细胞贫血）,红细胞内在缺陷 红细胞膜缺陷(遗传性球形、椭圆形、口型红细胞增多症） 酶缺陷（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、丙酮酸激酶缺陷） 血红蛋白异常（地中海贫血）,红细胞外在异常 免疫溶血因素（自身免疫性，药物诱发，新生儿同种免疫性，血型不合输血等）、机械性（如行军性血红蛋白尿）,急性失血性贫血 慢性失血性贫血,临床表现,一般表现：乏力、皮肤苍白。心血管：心悸、气短、心率加快、呼吸加深、重者心脏扩大，甚至心力衰竭。神经系统：头痛、头晕、目眩、耳鸣、畏寒、嗜睡、精神萎靡不振等,消化系统：食欲减退、恶心、消化不良，腹胀，腹泻和便秘等。泌尿生殖系统：肾浓缩功能减退,诊断过程,有无贫血严重程度贫血类型查清病因，结合临床资料，明确诊断,诊断标准,成人贫血诊断标准 男 女血红蛋白 120 110（孕妇100 ）HCT 0.4 0.35RBC（1012/L） 4.0 3.5 小儿贫血诊断标准,贫血程度划分,轻度：91 g/L 症状轻微中度：61-90 g/L 体力劳动时心慌气短重度：31-60 g/L 休息时感到心慌气短极重度：30 g/L 常合并贫血性心脏病,贫血的分类,根据外周血检查结果分类根据骨髓有核细胞增生程度及形态特征根据sTFR SF、Ret根据病因及发病机制分类,贫血形态学类型MCV MCH MCHC 病因正细胞正色素性80-100 27-34 0.32-0.36 急性失血 溶血 造血功能低下 白血病小细胞低色素性 80 26 0.32 缺铁性贫血 慢性失血 地中海贫血单纯小细胞性 80 26 0.32 0.36 感染，中毒等大细胞性 100 34 0.32-0.36 巨幼贫,缺铁性贫血巨幼细胞性贫血再生障碍性贫血,缺铁性贫血,血红蛋白(hemoglobin,Hb)：4条珠蛋白+4个亚铁血红素珠蛋白：两条链+两条非链亚铁血红素组成：二价铁+原卟啉,概述,缺铁性贫血(iron deficiency anemia,IDA)由于体内贮存铁耗尽而缺乏，又不能得到足够的补充，致使用于合成血红蛋白的铁不足所引起的贫血。,病因临床表现血象骨髓象检查铁代谢实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗,铁的来源与吸收、铁的来源： 1）内源性铁 红细胞消亡后，被单核-吞噬细胞系统吞噬清除。 绝大多数铁被再利用。 是吸收外源性铁的15-20倍。,2）外源性铁 食物：海带、木耳、香菇、肝、肉类、动物血及豆类 每天仅1-2mg可吸收2、铁的吸收吸收部位：十二指肠和空肠上段的黏膜。,引起缺铁的原因,体内铁丢失过多（如钩虫病、痔疮等）铁的需要量增加而摄入量相对不足（生长期发育期儿童、妊娠和哺乳期妇女）铁吸收不良（慢性胃肠炎特别是十二指肠和小肠炎症；胃大部切除及胃空肠吻合术后）,临床表现,1、贫血的表现2、组织含铁酶活性降低的表现3、原发病的表现,血象,血常规轻度贫血 可仅Hb，RDW，正细胞正色素。中度贫血 小细胞低色素性贫血 RBC Hb MCV MCH MCHC RDW RET正常或略低。 血涂片成熟红细胞大小不等，中心淡染区扩大,骨髓象检查,骨髓增生活跃或明显活跃红系增生明显，以中晚幼红细胞为主。形态：浆发育落后于核，有核红细胞体积小，胞浆偏蓝，边缘不整(核老浆幼）。成熟红细胞形态同外周血。,铁的代谢,食物(Fe3+) 胃酸消化 Fe2+ 进入肠黏膜 细 还原物质 被酮蓝蛋白氧化 胞 Fe3+转铁蛋白 内 结合去铁蛋白 铁蛋白 储存铁（铁蛋白 血红蛋白铁含铁血黄素） 入血， （血清铁和铁蛋白） 随皮肤、泌尿组织铁 系统等排出,铁代谢实验室检查,骨髓铁染色： 细胞外铁阴性，细胞内铁阴性或极少（15%）。血清铁蛋白（SF） SF 只发生于铁缺乏症，是诊断缺铁性贫血敏感可靠的方法。缺铁性贫血时SF1g/L。,血清铁(SI) 10.7 mol/L 、总铁结合力(TIBC) 64.4 mol/L 、转铁蛋白饱和度(TS) 0.15g。红细胞游离原卟啉（FEP） 0.9 mol/L,诊断标准,1、符合小细胞低色素性贫血2、有明确的缺铁病因和缺铁性贫血的临床表现。3、血清铁(SI) 10.7 mol/L 、总铁结合力(TIBC) 64.4 mol/L 、转铁蛋白饱和度(TS) 0.15g。,4、骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞 15。5、红细胞游离原卟啉（FEP） 0.9 mol/L或血液锌原卟啉0.96 mol/L,6、血清铁蛋白1g/L7、铁剂治疗有效。符合第一条和第2-7条中任何两条以上即可诊断为缺铁性贫血。,鉴别诊断,地中海贫血： 自幼起病，有家族史， 血片中可见靶形红细胞， 骨髓可染铁和铁粒幼细胞增加， 血清铁和铁蛋白增高，总铁结合力正常 血红蛋白电泳可见胎儿血红蛋白（HbF),慢性病贫血：血红蛋白很少低于80g/L。骨髓检查基本正常。铁染色：细胞外铁增加但铁粒幼细胞显著减少。血清铁、总铁结合力均低于正常。,铁粒幼细胞贫血骨髓铁染色：细胞外铁、细胞内铁均明显增加，环形铁粒幼红细胞占15%以上。血清铁、血清铁蛋白、运铁饱和度均明显增高，运铁饱和度甚至达到饱和。,治疗,1、病因治疗2、补充铁剂3、输血,摄入不足：改善饮食习惯，需要量增加：增加含铁食物（黑色食物，肉、肝、血类食物）慢性失血：驱除病因吸收障碍：如治疗慢性腹泻等，胃大部切除所致，则不能去除。,（1）口服铁剂（2）注射铁剂适应症：口服铁剂不能耐受，有明显消化道症状者；存在严重消化道疾病，口服铁剂后症状加重者有胃肠道吸收障碍者；严重缺铁或口服补铁不能满足机体需要。长期慢性失血用口服铁剂不能满足机体需要者长期慢性失血用口服铁剂不易控制者。,轻中度贫血，不需输血。重度贫血，伴缺氧症状，需紧急输血的，一般第一次输入2U的红悬。中重度贫血患者，由于其他原因需手术者，需紧急输血。,1）符合贫血的标准2）MCV 80fl MCH 26pg MCHC 310 g/L,即每日口服铁剂后，5-10天网织红细胞开始上升，7-12天网织红细胞达到高峰，然后开始下降，2周后血红蛋白上升。只有缺铁性贫血才会出现这种情况。,黏膜改变（口角炎、舌炎、舌乳头萎缩）皮肤指甲改变（皮肤干燥、毛发干枯无光泽、指甲扁平甚至反甲）对生长发育的影响（生长发育迟缓）行为异常（注意力不集中、兴奋、烦躁、易怒甚至异食癖）,巨幼细胞贫血,概述,巨幼细胞贫血(megaloblastic anemia,MgA): 由于维生素B12和(或)叶酸缺乏或其他原因导致DNA合成障碍所致的一类疾病。,维生素B12缺乏引起巨幼贫的原因,引起叶酸缺乏的原因引起维生素B12缺乏的原因临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗,叶酸的代谢,来源:叶酸广泛分布于植物和动物性食品中，绿叶蔬菜中尤为丰富。过度烹煮的食物，其中叶酸可被破坏。吸收：吸收部位：十二指肠和空肠近端,引起叶酸缺乏的原因摄入减少吸收障碍：各种空肠疾患利用障碍 叶酸拮抗物 先天性酶缺乏叶酸需要量增加 代谢增快 生长迅速叶酸排出量增加 透析、酗酒,维生素B12,来源： 人类获得维生素B12是来自于动物制品，肝、肾、肉类、蛋类、牛奶及海洋生物中含量丰富。 成人需要量极少，仅为2-5g/d。（人体约有维生素B12 4-5mg，可供3-5年之用，故一般情况下是不会有维生素B12缺乏的，除非为素食者）,吸收：维生素B12需经胃液中盐酸和胃蛋白酶的作用才可从动物蛋白质中释放出来。食物中的维生素必须与胃内及胃黏膜分泌的内因子结合才能被肠道吸收。,维生素B12缺乏原因内因子缺乏： 原发性：恶性贫血 继发性：萎缩性胃炎、全胃或胃大部切除后。肠道疾病：各种小肠功能障碍和疾病选择性维生素B12吸收障碍：罕见的家族性儿童性疾病,临床表现,血液学表现：消化道表现：神经系统表现：,血液学表现： 贫血皮肤巩膜可有轻度黄染20%的人可出现全血细胞减少，表现为容易感染和出血。少数病人可以出现肝脾肿大。,消化道表现：主要是舌炎，表现为舌苔光滑如镜（俗称牛肉舌）、舌乳头消失、舌洚红疼痛。食欲下降、恶心、呕吐叶酸缺乏时可腹泻。维生素B12缺乏时可以便泌。,实验室检查,血常规血涂片骨髓象细胞化学叶酸和维生素B12测定,血常规,大细胞正色素性贫血MCV100fl，MCH 32pg， MCHC310-350g/LRDW增高网织红细胞正常或轻度增高白细胞和血小板正常和减低。,血涂片,红细胞大小不等，以大细胞为主。可见巨红细胞、点彩红细胞、豪焦氏小体及有核红细胞。白细胞核右移，分叶可达6-9叶以上。可见巨大血小板。,骨髓象,多为增生明显活跃。粒系、红系、巨核系巨幼样变。巨幼样变细胞形态：1、胞体大，胞质丰富。2、胞核大，排列呈疏松点网状，随细胞成熟，染色质逐渐聚集，副染色质明显。3、核发育落后于浆。,红系：1、增生明显，粒红比倒置，巨幼红常10%。2、原巨幼红细胞和早巨幼红细胞比例增高。粒系： 各阶段比例正常，可有巨幼样变，以中幼粒以下各阶段细胞改变为主，可见部分分叶核粒细胞分叶过多。（核肿胀，染色质疏松。）巨核系： 可胞体过大，分叶过多。,细胞化学,细胞内外铁均增高PAS（-）,叶酸和维生素B12测定,血清维生素B1274pmol/L。血清叶酸 6.91nmol/L，红细胞内叶酸 227nmol/L。,诊断标准,（1）临床表现：慢性贫血症状消化道症状神经系统症状（2）实验室检查大细胞性贫血中性分叶核分叶过多,骨髓呈巨幼细胞贫血形态改变。血清叶酸6.91nmol/L，红细胞内叶酸 227nmol/L 。血清维生素B1274-103pmol/L，红细胞内叶酸 227nmol/L 。,血清维生素B1229.6pmol/L 。血清内因子阻断抗体阳性；放射性维生素B12吸收试验，24小时尿中排出量4%，加内因子可恢复正常（7%）；用放射性核素双标记维生素B12进行吸收试验，24小时排出量10%。,（1）中1或2 +（2）中1、3或2、4 叶酸缺乏的巨幼细胞贫血（1）中1和3 +（2）中1、3或2、5 维生素B12缺乏的巨幼细胞贫血（1）中1、2、3 +（2）中1、3、6、7 怀疑恶性贫血,鉴别诊断,溶血性贫血 骨髓巨幼红细胞小于0.10，粒细胞和巨核细胞无巨幼样变,骨髓增生异常综合症骨髓原始粒细胞5%。血清叶酸和维生素B12增多。叶酸和维生素治疗无效。,红白血病叶酸、维生素B12治疗无效。起病急，贫血重，有出血、感染和肝脾肿大。PAS强阳性,治疗,1、病因治疗2、补充叶酸3、补充维生素B124、辅助治疗,再生障碍性贫血(Aplastic anemia),概述,由于各种原因引起造血干细胞数量和/或功能异常，以致全血细胞（红细胞、血小板、白细胞）减少而引起一种综合病症。,分类病因发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗,分类,先天性再障 ：范可尼贫血（常染色体隐性遗传病）后天获得性再障：原发性、继发性,病因,1、化学因素：药物：药物依赖性，药物免疫性(氯霉素:20世纪80年代以来,国外氯霉素已被禁用)化学物质：苯及其衍生物,2、物理因素： 各种电离辐射3、生物因素： 主要是病毒感染。4、其他：自身免疫功能紊乱和妊娠,发病机制,造血干细胞受损造血微循环缺陷免疫功能异常,临床表现,贫血出血感染,急性再障（重型再障）：起病急，症状重，病情进展迅速。以感染发热和出血为首起及主要表现。贫血早期不明显，进行性加重。,轻型再障贫血为首起主要表现出血发病率不高感染轻,实验室检查,血常规：全血细胞减少（早期可仅一系或两系减少）正细胞正色素性贫血网织红细胞百分比及绝对值减少,化学染色 成熟粒细胞碱性磷酸酶活性增高。,骨髓细胞学 油滴明显增多，增生减低或极度低下,三系减少，非造血细胞（淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞）相对增加。 轻型再障若遇增生灶，可见红系代偿性增生，以晚幼红细胞为主。,骨髓活检：重型再障：几乎全为脂肪髓轻型再障：脂肪髓中可见造血灶。其他：,诊断标准,全血细胞减少，网织红细胞绝对值减低。一般无肝脾肿大骨髓至少有一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒中非造血细胞增多。,能除外引起全血细胞减少的疾病，如骨髓增生异常综合症（MDS）、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、急性造血功能停滞、骨髓纤维化及低增生性白血病等。一般的抗贫血药物治疗无效。,鉴别诊断,阵发性睡眠性血红蛋白尿（PHN）是由于造血干细胞PIG-A基因突变所致该红细胞对激活的补体很敏感，易引起血管内溶血。,网织红细胞计数正常甚至高于正常。尿含铁血黄素试验阳性、酸溶血试验及糖水溶血试验阳性中性粒细胞碱性磷酸酶染色阳性率减低。CD55和CD59下降,骨髓增生异常综合症（MDS）骨髓增生活跃至少有两系以上的病态造血原始粒细胞至少大于5%。,低增生性白血病多见于老年人原始细胞明显增多,急性造血功能停滞有明确病因，