长时间手术麻醉

右美托咪定与七氟醚在长时间手术麻醉临床应用,魏晓磊,在日间手术、快通道手术日益盛行的背后，依然有很多大型的、复杂的、新开展的手术需要较长的时间来完成。显微、脊柱、器官移植、机器人手术 如何在长时间的手术麻醉中做到医生麻醉管理游刃有余，患者平稳舒适，苏醒迅速，每人经验都不尽相同。,前 言,麻醉药物蓄积手术创伤持续容量管理复杂低体温低代谢内环境波动大长期固定体位,长时间手术特点,全身麻醉,麻醉选择,静脉（TIVA/TCI）吸入（异氟醚、七氟醚、地氟醚）静吸复合（最常用方式）,手术不同，用药习惯不同，追求目标一致。,静脉麻醉 肝肾功影响 丙泊酚输注综合征吸入麻醉 躁动 化合物A肾毒性（七氟醚） 环境污染,麻醉药物蓄积,右美托咪定泵注静脉诱导(咪唑、芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵)低流量七氟醚吸入+芬太尼间断追加+右美泵注辅助镇痛（地佐辛+凯纷/特耐）七氟醚洗脱/丙泊酚泵注过渡,个人习惯,七氟醚,血/气分配系数低（0.65）对呼吸系统影响小 无味（芳香气味） 呼吸道刺激最小对心血管系统影响小 心肌抑制小 不刺激儿茶酚胺的释放 特有的心肌保护作用，保护心肌细胞缺血后再灌注损伤恶心和呕吐发生率低(相对于其它吸入麻醉药)安全且对脏器具有保护作用：优越于其它吸入麻醉药,七氟烷的药理特点,三个国家的研究表明：七氟烷的代谢产物-化合物A - 乙烯醚（PIFE）具有肾毒性，对小鼠肾功能造成损害 Frank等人研究:化合物A的产生条件是CO2吸收罐的温度50C 使用钙石灰时化合物A产生非常少 和新鲜气流 速度均2 L/min化合物A产生非常少 该化合物降解快 ，发现对人、狗和猪等肾功能无损害七氟烷是肝损伤最小的吸入麻醉剂且对心脏、脑具有保护作用ASA一系列研究表明：微量吸入包括七氟烷等对麻醉医师是安全的,安全问题,七氟烷不释放儿茶酚胺不引起心律失常 扩张冠状血管增加冠脉血流量 缺血预适应：激活KATP通道 抑制缺血期线粒体功能减少自由基产生,心肌保护,肝脏保护,七氟烷是肝损伤最小的吸入麻醉剂,抑制缺氧缺血性去极化(Hypoxic/Ischemic Depolarization) 减少缺血期间ATP的消耗,维持神经元所需的能量七氟烷预处理的剂量依赖性激活KATP 抑制缺血期神经元钙离子和兴奋性氨基酸浓度升高 增加神经元的存活率和促进神经元功能恢复,脑保护,对246例外科门诊手术病人的研究提示：七氟烷麻醉后复苏指标优于异氟烷,达到恢复指标的分钟数,七氟烷,异丙酚,达到对指令有反应的分钟数,Motsch et al. Anaesthesist， 1996;45:S57-62,临床观察:50例泌尿外科及眼科手术病人中,七氟烷复苏时间明显快于异丙酚,常用 12 MAC 可预测相关剂量对心率、血压、全身血管阻力和心脏指数的影响快速增加浓度没有交感刺激 剂量相关的心脏抑制 七氟烷加强非去极化肌松药的作用: 七氟烷安氟烷异氟烷氟烷,维持期注意,中枢神经系统: 癫痫样脑电活动(诱导期)脑血管扩张谵妄需要钙石灰(减少乙烯醚的产生)恶心呕吐(吸入麻醉药共同问题之一)相对的经济负担,不良反应,门诊手术、日间手术小儿麻醉（取代氯胺酮）困难气道试验吸入哮喘患者 。,临床应用,诱导 呼吸抑制程度相对较轻 重新建立自主呼吸的时间更短 血流动力学更平稳 呼吸道刺激小，肺顺从性好维持 血/气分配系数低，快速准确调控麻醉深度 血流动力学稳定，维持心率、血压、心指数的平稳 直接监测麻醉气体浓度,与丙泊酚比较,麻醉作用完全 足够的麻醉深度 ，术中知晓发生率低于丙泊酚 镇痛协同作用 肌松协同作用 苏醒 快速苏醒，认知清晰,与丙泊酚比较,自然苏醒：药物的代谢 完全清醒：药物的清除 不催醒、不拮抗：药物的调控 能耐受气管导管：阿片类药物无疼痛：镇痛药物的联合应用,理想的麻醉苏醒,右美托咪定,肾上腺素能受体突触前膜受体的负反馈作用2受体激动剂的比较Dex 结合部位和作用,Dex药物作用机制,a1,b1,平滑肌,突触前,平滑肌,心脏,a2,b2,舒张,HRCO,收缩,抑制NE释放,兴奋肾上腺素能受体,突触前的受体-自身受体,肾上腺素能受体调节神经介质的释放激活后降低去甲肾上腺素释放调节交感神经反应 “负反馈环”与2受体结合抑制交感介质的进一步释放（去甲肾上腺素）,2 肾上腺素能受体 突触前2A 镇静/催眠/镇痛/交感神经阻滞/空间记忆2B 血管收缩/抗寒战/利尿2C 学习和惊吓反应,2 肾上腺素能受体亚型,剂量依赖性镇静和抗焦虑（脑和蓝斑核）镇痛 （脊髓和脊髓上部位）减少血浆儿茶酚胺浓度中枢性降压和减慢心率利尿（抑制ADH分泌和拮抗ADH肾小管作用）抑制涎腺分泌,右美托咪定 a2-受体激动药效,镇静催眠，可唤醒抑制应激反应降低血压，减慢心率抗寒战止涎利尿,临床药理作用,作用机制不同 2激动剂作用于 脑干 自然非动眼睡眠 唤醒系统功能存在拟GABA药物作用于下丘脑 非自然睡眠,镇静催眠药,睡眠剥夺（sleep deprivation，SD）各种原因引起的睡眠丢失状态，引起多种功能异常 认知功能 情绪 学习记忆 免疫功能等自然睡眠有助于复元与修整,自然睡眠的潜在优势,合作 对医护人员有回应 镇痛剂需要量减少 物理治疗 有助于评估系统功能 呼吸系统 神经系统 隔绝感减轻维持镇静 同时能够被唤醒,可保持觉醒系统活性的镇静优势,无呼吸抑制,快速给予 1g/kg 右美托咪定，短暂的高血压，反射性地降低心率直接激活血管平滑肌内的2BAR，产生血管收缩缓慢给药超过10 min，可以减弱这种高血压反应。其后由于中枢性抗交感和增加迷走活性，血压和心率可发生中度下降类似神经节阻滞作用，增强抗交感效果,抗交感稳定循环系统,右美托咪定-血流动力学,低剂量阻断交感活性主要作用: 低血压降低循环中儿茶酚胺的含量降低外周神经节神经递质的传递,右美托咪定 - 血流动力学,高剂量 血压升高 - 2B 激活 1激活,血管收缩,右美托咪定 - 血流动力学,剂量依赖性地减慢心率 交感张力 迷走张力,神经保护作用,抑制去甲肾上腺素释放引起的缺血防止局灶缺血后迟发性神经元死亡右美托咪定使总缺血体积降低40% 增强星状细胞对谷氨酰胺氧化代谢,利尿作用 肾脏交感神经递质减少 肾素减少 血管紧张素减少 抗利尿激素减少 心房利钠肽增加,对肾脏功能影响,在临床麻醉中的应用 抑制应激，稳定循环 辅助麻醉，减少麻醉药用量 有助于拔管的平稳 抗寒战 开颅术中唤醒在ICU的应用 镇静催眠 辅助拔管,在麻醉和ICU中的应用,作为术前用药减轻焦虑提供镇静 预防喉镜检查及支气管镜检查引起心律失常和心肌缺血 抑制气管插管引起交感反应困难气道的镇静减少诱导药物用量减少围术期心血管发病率和死亡率,麻醉前用药,降低MAC减少麻醉药物用量减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变防止苏醒期的心动过速和高血压预防寒颤,麻醉中辅助用药,麻醉中维持循环系统的稳定,显著减少镇痛药、麻醉药用量,麻醉恢复期平稳拔管,血浆靶浓度为0. 4