早产诊疗指南

早产诊治指南,主要内容,一、早产定义,我国沿用妊娠28周至 37周的分娩,或新生儿体重1000g.,胎膜完整,胎膜早破,发达国家分类： 极早早产20 0/7-23 6/7 早早产 24 0/7-31 6/7 晚早产 32 0/7-36 6/7,早产约5%在28周前，12%在28-31周，13%在32-33周，70%在34-36周,34-36w 70%,32-33w13%,28-31w12%,28w前5%,Lancet 2008,371:75-84,早产发病率,WHO 2010年公告：亚洲平均9.1%东亚和亚洲中部发病率相对低，3.8%,我国早产发病率,我国很少基于人群的早产率报道，江苏早产率近3%,二、早产的高危因素,早产的高危因素,前次早产史：再发早产 RR 2.5。宫颈手术史：宫颈锥切、反复人工流产扩张宫颈、子宫畸形等。孕妇35岁，文化层次低、经济差、妊娠间隔短。体重指数 19，或孕前体重 80h/周。阴道超声检查：妊娠中期阴道超声检查，宫颈长度25mm的孕妇。,早产的高危因素,孕妇高血压、糖尿病、甲状腺疾患、慢性肾炎、SLE、哮喘、孕妇有腹部手术史或有烟酒嗜好，或吸毒者。孕妇有细菌性阴道病、滴虫性阴道炎、衣原体感染、淋病、梅毒、尿路感染、严重的病毒感染、宫内感染。多胎妊娠：双胎的早产率近50%，三胎的早产率高达90%。胎儿结构畸形/染色体异常、羊水过多或过少者。孕妇脲原体/支原体感染可能不是早产的原因。辅助生殖技术助孕者：采用辅助生殖技术妊娠者其早产发生风险较高,三、早产预测,早产预测,确定患者是否需要预防性用特殊孕酮或宫颈环扎术的指标：1、前次自然晚期流产或早产史：不包括治疗性晚期流产或早产。2、妊娠24周前阴道超声测量CL 30mm 阴性预测价值高, 80%-100%孕妇不会34周前分娩。有宫缩者,CL 20mm，20-50%在7天内分娩，60%在35周内分娩。宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感性。,FFN预测早产,FFN是胎膜分泌的粘性糖蛋白， 22-35周FFN20mm-20mm-30mm 如FFN 阳性，应干预治疗。,四、早产预防,1、早产预防孕前宣教,避免低龄或高龄妊娠如35岁；两次妊娠间隔 6个月；避免多胎妊娠；孕前口服叶酸1年或以上；平衡营养摄入避免体重过低如BMI19kg/m2妊娠；完成疫苗接种如风疹、乙肝疫苗；戒烟酒；控制好原发病如高血压、糖尿病、甲亢、甲减、红斑狼疮、性传播性疾病、肥胖等；停止服用可能致畸的药物。,2、早产预防孕期注意事项,早孕期超声确定胎龄、排除双胎及了解绒毛膜性，如果能测NT则可了解胎儿非整倍体及部分重要器官畸形的风险第一次产检就应了解早产高危因素；筛查和治疗无症状性菌尿；平衡饮食，合理妊娠期体重获得；避免吸烟喝酒；避免长时间站立，避免工作时间过长。,3、尚无证据支持的早产预防方法,卧床休息；吃富含3脂肪酸的饮食；吃富含蛋白质的饮食；服阿司匹林；治疗牙周病；子宫收缩监测；筛查遗传性/获得性易栓症；筛查宫颈阴道B族溶血性链球菌。,4、孕酮预防早产,预防早产临床试验的孕酮：天然孕酮阴道栓、17羟孕酮、 微粒化孕酮胶囊孕酮防早产主要指征：(1)既往早产史无早产症状，孕早中期始阴道用微粒化孕酮200mg/天，或17羟孕酮250mg 肌注 每周1次至妊娠32-36周。（2）单胎初产妇，无症状但宫颈明显缩短（15mm）者，微粒化孕酮或17羟孕酮, 用法同上。,Fonseca EB N Eng J Med 2007,357:462-9 (单中心，微粒化孕酮）,Hassan S.S Ultra Ob Gyn 2011,38:18-31(44个中心，孕酮胶）,孕酮预防早产,（3）对有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短，均可推荐 使用 17羟己酸孕酮酯。（4）对有前次早产史，此次孕 24 周前宫颈缩短，CL25 mm可经阴道给予微粒化孕酮胶囊 200 mg/d 或孕酮凝胶 90 mg/d，至妊娠 34周；能减少孕 33 周前早产及围产儿病死率（级）,5、宫颈环扎预防早产,3种手术方式：经阴道完成：改良McDonalds术式 shirodkar术式经腹完成（开放手术/腹腔镜）宫颈环扎术无论哪种环扎方法，均力求环扎部位尽可能高位，研究表明，3种手术效果相当。改良McDonalds术式损伤最小。经腹环扎术仅应用于经阴道环扎失败者。,宫颈环扎预防早产,有证据支持宫颈环扎术预防早产的适应证：1、宫颈机能不全，既往有宫颈机能不全流产史，此次妊娠12-14周行宫颈环扎术。2、前次自然早产/晚期流产史、此次单胎妊娠，孕24周前CL25mm、无临产症状、无绒羊炎、持续阴道流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等禁忌症者,宫颈环扎预防早产,适用于宫颈机能不全的患者；对有3-4次晚期流产或早产史者，妊娠早期宫颈环扎有一定的早产预防作用；有早产史、宫颈长度缩短/扩张且无症状的孕妇，宫颈环扎可能有益。对子宫发育异常、双胎、宫颈锥切者宫颈环扎无效。,宫颈环扎预防早产,但对子宫发育异常、宫颈锥切术后，宫颈环扎术无预防早产作用对双胎妊娠，宫颈环扎术可能增加早产和胎膜早破风险，上述情况均不推荐使 用宫颈环扎术最近有研究报道，对妊娠 1822 周，CL25mm 者，使用特殊 的子宫颈托（cervicalpessary）能明显减少孕 34周前早产的风险。一项前瞻性 对照研究显示，对多胎妊娠孕妇预防性应用宫颈托并不能降低早产，但还需进一 步积累证据。目前尚无证据说明孕酮联合宫颈环扎术能提高疗效。,五、早产诊断及治疗,1、早产临产： 妊娠28周-37周，规律宫缩（每20分钟4次/20分钟或8次/60分钟）；伴宫颈管缩短80%，宫口扩张。2、先兆早产： 妊娠-37周，宫缩如上，宫颈未扩张，但阴道超声CL20mm。 既往提出的应用胎儿纤维连接蛋白（FFN）试验来甄别早产高风险者的方法（妊娠 25 周50 mg/L），因阳性预测值低，且基于此进行的干预研究未能明显改善围产儿结局，故在2012 年美国妇产科医师协会（ACOG）发表的两个早产相关指南，均不推荐使用该方法预测早产或作为预防早产用药的依据（级）。,Vincenzo Berghella Preterm birth prevention and management 2010,早产诊疗流程,确定诊断，设法了解早产原因，核实孕龄，确定是否给糖皮质激素、确定是否给宫缩抑制剂，确定是否需要给抗生素根据新生儿抢救条件和母体情况确定转诊。,早产诊疗流程,FFN,阳性,宫颈长度,30mm,宫颈长度,5mm,，考虑给予保,胎及类固醇治疗,尤其是,既往有,PTB,CL25mm,，无,PTB史,，无特殊处理,CL,25mm,，,/,既往有,PTB,一周内,重复测量,CL,FFN、阴道检查、,TVU,24-34W,先兆早产,宫颈长度,=20,-,30mm,经阴道超声宫颈长度,1、宫缩抑制剂,目的：防止即刻早产，以完成促胎肺成熟治疗以及孕妇能被转往有NICU条件的单位分娩。宫缩抑制剂与糖皮质激素只应当用于延长孕周对母儿有益，有频繁宫缩、并且宫颈有明显变化者。,适应证：宫缩抑制剂只应用于延长孕周对母儿有益者，故死胎、严重胎儿畸形、重度子痫前期、子痫、绒毛膜羊膜炎等不使用宫缩抑制剂。因 90%有先兆早产症状的孕妇不会在 7 d 内分娩，其中 75%的孕妇会足月分娩，因此，在有监测条件的医疗机构，对有规律宫缩的孕妇可根据宫颈长度确定是否应用宫缩抑制剂：阴道超声测量 CL20 mm，用宫缩抑制剂，否则可根据动态监测 CL 变化的结果用药,预防早产宫缩抑制剂,钙通道阻滞剂(Calcium channel blockers)2肾上腺素能受体兴奋（Betamimetics）前列腺素抑制剂（prostaglandininhibitors） ACOG推荐的宫缩抑制剂一线用药,（1）钙通道阻断剂(Calcium channel blockers),作为A级证据推荐的一线药（ACOG）（硝苯地平）钙通道阻断剂优于Betamimetics，能减少7天内的早产24%，34周前的早产17%，RDS37%,坏死性小肠炎79%，脑室周围出血41%。 Cochrane Data base System Rev, 2003;(1):CD002255副作用:对胎儿无,对母体轻微包括：低血压、头晕、心动过速、潮热。禁忌症：心衰。剂量：无一致看法，通常首剂量为20mg, 后10mg3-4次/日，口服。荟萃分析显示，硝苯吡啶在延长孕周至 37 周后分娩的作用，可能优于其他宫缩抑制剂。,（2）2肾上腺素能受体兴奋剂 （Betamimetics）-（利托君）,利托君（Ritodrine）是FDA批准可用于早产抑制宫缩的药物。作用机制：能与子宫平滑肌细胞膜上的2 肾上腺素能受 体结合，使细胞内环磷酸腺苷（c-AMP）水平升高，抑制肌球蛋白轻链激酶活化， 从而抑制平滑肌收缩用法：利托君起始剂量 50100 g/min 静脉点滴，每 10 分钟可增加剂 量 50 g/min，至宫缩停止，最大剂量不超过 350 g/min，共 48 h 最近美国FDA发表公告指出，由于特布他林治疗早产副作用多而且严重，建议禁止其用于早产治疗。,2肾上腺素能受体兴奋剂 （Betamimetics）,利托君可减少48小时内的早产约37%(RR 0.63, 95% CI0.53-0.75)，减少7天内的早产约33%(RR 0.67, 95% CI0.48-1.01)，新生儿RDS发病率趋向降低(RR 0.87, 95% CI0.71-1.08)，但围产儿死亡率没有明显改善。,2肾上腺素能受体兴奋剂 （Betamimetics）,母体副作用多：恶心、头痛鼻塞、低钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿、偶有心肌缺血等;胎儿及新生儿副作用：心动过速、低血糖、低血钙、低血压、高胆红素、偶有脑室周围出血等。禁忌症：明显心脏病、心率不齐、糖尿病控制不满意、甲状腺疾病者，有大出血风险者.,使用过程中应密切观察心率和主诉，如心率超过120 次/min，或诉心前区疼痛则停止 使用。副作用：在母体方面主要有恶心、头痛、鼻塞、低血钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿、偶有心肌缺血等；胎儿及新生儿方面主要有心动过速、低血糖、低血钾、低血压、高胆红素，偶有脑室周围出血等。心电监护 心脏彩超 电解质 血糖 案例 我院 某镇医院 广州 四胞胎,（3）前列腺素抑制剂（prostaglandin inhibitors）,治早产的前列腺素抑制剂是吲哚米辛-非选择性环氧化酶抑制剂。Cochrane database 荟萃分析包括13个临床试验，表明吲哚米辛与安慰剂相比，明显减少48小时与7天内的早产（RR 59， 95%CI 0.34-1.02)也减少37周内的早产（RR 0.53， 95%CI 0.31-0.94）。,母体副作用：恶心、胃酸返流、胃炎等；胎儿副作用：在妊娠32周前或使用时间不超过48小时，则风险很小，否则可引起胎儿动脉导管提前关闭，也可因减少胎儿肾血流量而使羊水量减少， 因此， 妊娠 32 周后用药需要监测羊水量及胎儿动脉导管宽度。当发现胎儿动脉导管狭窄时立即停药。禁忌症：血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃溃疡、对阿司匹林过敏的哮喘。剂量：50-100mg 经阴道或直肠给药或口服，然后每6小时给25mg 维持48小时。2012 年 ACOG 早产处理 指南推荐以上 3 种药物为抑制早产宫缩的一线用药。,2、缩宫素受体拮抗剂（oxytocin-receptor antagonists）,阿托西班，选择性缩宫素受体拮抗剂，能竞争性结合子宫平滑肌及蜕膜的缩宫素受体，一直缩宫素兴奋子宫平滑肌的作用。用法：负荷剂量为6.75mg静滴，继之300ug/min维持3小时，接着100ug/h直到45小时。副作用轻微，无明确禁忌症，但价格较昂贵。,宫缩抑制剂给药疗程,宫缩抑制剂通常持续应用48小时，因超过48小时的维持用药不能明显降低早产率，但明显增加药物不良反应，故不推荐48小时后的持续宫缩抑制剂治疗。因2种或2种以上宫缩抑制剂联合使用增加不良反应的发生，应尽量避免联合使用。,3、硫酸镁（Magnesium sulfate）,推荐妊娠 32 周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗（级 A）。循证研究指出，硫酸镁不但能降低早产儿的脑瘫风险（95%CI 为 0.550.91），而且能减轻妊娠 32 周早产儿的脑瘫严重程度。但最近美国食品与药品管理局（FDA）警告，长期应用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙，造成新生儿骨折，将硫酸镁从妊娠期用药安全性分类中的 A 类降为 D 类；但 ACOG 及其母胎医 学协会最近发表的共识，仍然推荐对产前子痫和子痫患者、32 孕周的早产应用硫酸镁。,硫酸镁使用时机和使用剂量尚无一致意见，加拿大妇产科协会（SOGC）指南推荐孕 32 周前的早产临产，宫口扩张后用药，负荷剂量 4.0 g 静脉点滴，30 min 滴完，然后以 1g/ h 维持至分娩（级 B）。ACOG 指南无明确剂量推荐， 但建议应用硫酸镁时间不超过 48 h。禁忌证：孕妇患肌无力、肾功能衰竭。本指 南推荐硫酸镁应用前及使用过程中应监测呼吸、膝反