第十四章血栓与止血检验的临床应用

第十四章 血栓与止血检验的临床应用,编辑制作 牛新清,血栓与止血（thrombosis and hemostasis）是机体出血、血液凝固和血液凝固调节的动态平衡的过程。若止血、血液凝固活性增强或血液凝固调节机制活性减弱，将会导致血栓前状态（prethrombotic state）或血栓形成（thrombosis）；相反，便会致低凝状态（hypocoagulable state）或出血倾向（hemorr hagia）。,第一节 血栓与止血筛选检验,第十四章 第一节 血栓与止血筛选检验,出血性疾病（hemorrhagic diseage）是由于遗传性或获得性的原因，导致机体止血、血液凝固活性减弱或纤溶活性的增强，引起自发性或轻微外伤后出血难止的一类疾病。,第十四章 第一节 血栓与止血筛选检验,第一节 血栓与止血筛选检验,不同基础出血性疾病的特点,第一节 血栓与止血筛选检验,第十四章 第一节 血栓与止血筛选检验,一期止血缺陷是指血管壁和血小板异常所引起的止血功能缺陷。若临床出现不同程度的出血时，其筛选试验可选择PLT、BT在临床应用时可分为以下几种情况。,一、 一期止血缺陷筛选的检验,第十四章 第一节 血栓与止血筛选检验,二期止血缺陷是指血液凝固和抗凝功能异常所引起的止血功能缺陷。若临床出现不同程度的出血时，其筛选试验在临床应用时可分为以下几种情况。,二、 二期止血缺陷筛选的检验,第十四章 第一节 血栓与止血筛选检验,8,APTT，PT结果的分析,因子 缺乏,因子 缺陷,外源途径缺陷,因子 定性阳性,因子,缺乏,有出血,内源途径缺陷,无出血,因子、PK等缺乏,出血,共同途径缺陷,抗凝物质,缺陷,APTT(N)PT(N),APTT(N)PT(A),APTT(A)PT(A),APTT(A)PT(N),指纤维蛋白（原）和某些凝血因子被纤溶 酶异常降解所引起的出血。可选用FDPs和D-二 聚体作为筛检试验，大致有下列四种情况： 1FDPs和D-二聚体均阴性 表示纤溶活性正 常，临床的出血症状可能与纤溶症无关。,三、 纤溶活性增强筛选的检验,第十四章 第一节 血栓与止血筛选检验,2FDPs阳性，D-二聚体阴性理论上只见于纤维蛋自原被降解，而纤维蛋白未被降解，即原发性纤溶。可见于肝病、纤溶初期、剧烈运动后、类风湿关节炎等情况。 3FDPs阴性，D-二聚体阳性理论上只见于纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解，实际上这种情况多数属于FDPs的假阴性。,三、 纤溶活性增强筛选的检验,第十四章 第一节 血栓与止血筛选检验,4 FDPs和D-二聚体都阳性表示纤维蛋白原和 纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶， 如DIC和溶血栓治疗后。这种情况临床最 为多见。,三、 纤溶活性增强筛选的检验,第十四章 第一节 血栓与止血筛选检验,出血性疾病（hemorrhagic diseage）是由于 遗传性或获得性的原因，导致机体止血、血液凝 固活性减弱或纤溶活性的增强，引起自发性或轻 微外伤后出血难止的一类疾病。,第二节 出、凝血性疾病,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,过敏性紫癜（allergic purpura）是一种较为常见的毛细血管变态反应性出血性疾病。因机体对某种致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生皮肤、黏膜及某些器官的出血为主要症状的疾病。好发生于儿童和青壮年。起病前13周有上呼吸道感染史。,一、过敏性紫癜,概述,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,病因,1.感染 细菌、病毒、寄生虫 2.食物 主要是动物蛋白 3.药物 抗生素、磺胺等,一、过敏性紫癜,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,临床表现,1皮肤症状 以皮肤紫癜最常见，多在前驱症状 23天后出现，常对称性分布，以 下肢伸侧及臀部多见。2腹部症状 约50病例有腹痛，位于脐周或下腹 部，可呈现腹痛、恶心、呕吐、便血。,一、过敏性紫癜,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,3.关节症状 多见于膝、踝等大关节，呈游走性， 可有轻微疼痛或明显的红、肿、痛及活动障碍。4.肾脏病变 见于1213患者，肾炎表现为本 病最常见的并发症，一般于紫癜出现后18周内 发生，可持续数月或数年，主要表现为血尿、蛋 白尿、水肿、高血压。,一、过敏性紫癜,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,实验室检查,1一般检查 白细胞计数正常或轻度升高，合并寄生虫 感染者嗜酸粒细胞可增高。红细胞和血红 蛋白一般正常或轻度降低。血小板计数多 数正常。 2出凝血机制检查 3050病例束臂试验阳性。 血小板计数和出血是检测定均在正常范围。,一、过敏性紫癜,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,1.四肢出现对称分布、分批出现的紫癜，以下肢为主。 2.在紫癜出现前后，可伴有腹部绞痛、便血、关节酸痛、 血尿及水肿等前驱症状或过敏史。 3.束臂试验可能阳性，血小板计数和功能、凝血检查 及骨髓检查等均正常。 4.排除其他原因所致的血管炎和紫癜。,诊断,一、过敏性紫癜,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,血管性血友病（von willebrand disease，vWD）是常见的遗传性出血性疾病之一。该病是由于患者体内的血管性血友病因子（von willebrand factor，vWF）基因缺陷而造成血浆中vWF数量减少或质量异常所导致。常染色体显性（占80%）或隐性（占20%）遗传。,二、血管性血友病,概述,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,因为vWF是因子C的载体，对其具有保护和稳定作用，故患者常伴有血浆C水平降低。 本病常发生于儿童期，由于vWF的缺陷，使一期止血反应中血小板对受损血管壁的粘附发生障碍，又由于vWF多聚体的异常，致使因子C减低。因此皮肤（紫癜和瘀斑）、黏膜（鼻和牙龈）出血和经量增多是本病最常见的表现，深部组织的出血倾向。然而创伤、手术和分娩常有异常出血。,二、血管性血友病,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,1出血时间测定 BT延长是诊断vWD的重要标准之一， 是阳性率最高的筛选试验。2活化的部分凝血活酶时间（APTT）和因子C测定 vWD患者常有APTT延长和因子C缺乏。3vWFAg定量测定 多数患者vWFAg减低，少数可 正常（为vWF因子结构异常）， 本试验也是诊断vWD的重要指标。,实验室检查,二、血管性血友病,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,4瑞斯托霉素诱发血小板聚集反应（RIPA） 是检测 vWF功能活性较敏感的筛选试验，绝大多数病例聚集 率减低，而其他诱聚剂诱导的血小板聚集率均正常。5血小板粘附试验 异常或正常。,二、血管性血友病,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,临床上可表现出不同程度出血，但也可能是轻微的，仅在手术中或外伤时发生，部分患者有家族史；血小板计数正常；BT或阿司匹林耐量试验阳性；APTT可延长或正常；FC可正常也可降低，vWF降低，vWF正常者会出现不同程度的vWF多聚体检测异常。,诊断,二、血管性血友病,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,三、特发性血小板减少性紫癜,由于血小板数量减少所引起的紫癜称为血小板减少性紫癜，其病因主要有血小板生成减少、血小板破坏过多和血小板分布异常等。其中最常见的是特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopanic purpura ITP） 特点：1.外周血PLT减少 2.PLT寿命缩短及抗体产生 3.骨髓巨核细胞成熟障碍,概述,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,第二届全国血液学学术会议拟定了特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)的诊断标准（草案），经临床试用后，于1986年12月首届中华血液学会全国血栓与止血学术会议修订如下。,1.儿童患者（急性型）多是由病毒抗原刺激体内合成 抗体，使PLT致敏，被单核巨噬细胞吞噬。 2.成人患者（慢性型）多是由体内产生原因不明的血 小板抗体，破坏PLT。,病因,三、特发性血小板减少性紫癜,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,临床表现,1.出血 可表现为皮肤、黏膜紫癜和瘀点（小如针尖）， 亦可有鼻衄、牙龈出血、月经量过多、胃肠道、 泌尿道出血等，少数病例可发生颅内出血。2.出血往往与血小板数量密切相关 50109/L只有轻微出血； （1050）109/L可表现出各种较明显的出血； 10109/L则可出现不可控制的黏膜和内脏出血。,三、特发性血小板减少性紫癜,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,分型,急性ITP和慢性ITP鉴别表,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,1血象 血小板明显减少，始终低于100109/L，慢 性者 较急性为高。出血时间延长，血块退缩不良，束臂实验（+）。 除大量出血外，一般无明显贫血及白细胞减少。 2外周血小板形态可有改变。如血小板平均体积MPV增高，可见 直径为34m大血小板和少数104m直径的巨型血小板，其形 态特殊、颗粒减少、染色过深。血小板平均分布宽度PDW可增 高。,实验室检查,三、特发性血小板减少性紫癜,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,3骨髓检查 巨核细胞增多，并与MPV的增高呈相关性，巨核细胞 表现成熟障碍，以幼稚型巨核细胞和颗粒型巨核细胞明显增 多，其体积减小，细胞胞质中颗粒减少，嗜碱性较强；产生 血小板的巨核细胞明显减少或缺乏，胞质中出现空泡、变性。 但这些改变并不特异，在少数病程较长的难治性ITP患者， 骨髓中巨核细胞数可减少，并且巨核细胞数量受到穿刺技术 影响，故骨髓涂片检查对于ITP只有支持诊断的价值，不能据 此确诊，但对排除继发性血小板减少性紫癜上意义较大。,三、特发性血小板减少性紫癜,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,急性ITP骨髓象,慢性ITP骨髓象,4血小板特殊检查（1）血小板相关抗体（PAIg） 包括：PAIgG、PAIgM、PAIgA、 PAC3的测定曾为ITP的一项重要检查方法，其中80%以上病人有 PAIgG增高。（2）血小板寿命测定：无论用核素14C、51Cr标记，还是TXB2法均表 现为血小板破坏过多，寿命缩短。（3）血小板聚集和释放试验：一小部分病人可影响血小板的功能， 表现为血小板聚集能力下降和血小板第4因子释放下降。,三、特发性血小板减少性紫癜,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,临床上一般将出血症状、血小板减少、出血时间延长、体检脾脏不肿大、骨髓巨核细胞增多、成熟障碍、抗血小板抗体增高、排除继发性血小板减少为本病的主要诊断标准。1986年中华医学会血液学会全国血栓与止血学术会议对本病的诊断标准为： 1多次实验室检查血小板减少。 2脾脏不增大或仅轻度增大。,诊断,三、特发性血小板减少性紫癜,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,3骨髓检查巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。4具备下列5项中任何一项者：泼尼松治疗有效； 切脾治疗有效；血小板相关抗体增多；血小板 相关补体增多；血小板寿命测定缩短。5. 排除继发性血小板减少症。,三、特发性血小板减少性紫癜,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,四、血栓性血小板减少性紫癜,血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是由于遗传或获得性因素造成血管性血友病因子裂解酶（vWF-cleaving protease，vWF-cp）的缺乏或质的缺陷所致。发病率较低，但死亡率较高，见于3040岁的青壮年女性。,概述,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,1.以微循环广泛的血栓栓塞为特征。这种血栓主要由血 小板聚集而成，因而引起血小板消耗性出血，如皮肤 紫癜。同时有微血管病性溶血性贫血； 2.神经系统症状，如非特异性头痛、精神改变、癫痫等； 3.肾功能损害，蛋白尿、管型尿等；还有发热、腹痛等表现,临床表现,四、血栓性血小板减少性紫癜,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,本病多起病急骤。典型“三联症”：血小板减少、微血管病性溶血性贫血、中枢神经系统症状；若同时伴有肾脏损伤和发热，称之为“五联症”。,四、血栓性血小板减少性紫癜,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,1血像 中重度贫血，发现变形和破碎红细胞，网织红 细胞明显升高；血小板减少。白细胞计数正常 或升高，并可见粒系幼稚细胞。2尿液检查 绝大多数患者有蛋白尿、血尿、管型尿。3肾功能检查 血尿素氮和血清肌酐水平升高。4血管内溶血指标 血清间接胆红素升高，血浆结合珠 蛋白减少。5凝血检查 凝血时间和凝血酶原时间一般正常。6骨髓检查可见红系增生，巨核细胞正常或增多。,实验室检查,四、血栓性血小板减少性紫癜,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,1.主要依据 微血管病性溶血性贫血； 血小板减少； 2.次要依据： 神经精神症状； 发热：体温高于38.3； 肾脏损害。 主要依据加上任何一项次要依据即可考虑诊断本病。,诊断,四、血栓性血小板减少性紫癜,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,血友病（hemophillia）是一组由于遗传性凝血因子或基因缺陷导致的激活凝血酶原酶的功能发生障碍所引起的出血性疾病。,五、血友病,概述,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,血友病A(甲),血友病B（乙）,缺乏因子,缺乏因子,发病率：血友病A为4.510/10万人口，B型为1.01.5/10万人口，其中AB为13820，均为性连锁（伴性）隐性遗传，凝血因子、分别位于Xq28和Xq27。,五、血友病,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,1.出血 患者大多自幼即有出血倾向，持续终身。主要表现为反复关节和深部组织、肌肉出血及轻伤或小手术后出血 难止。出血常发生于负重的关节腔内和负重的肌群内。皮肤瘀斑、粘膜出血（如紫癜、鼻衄、牙龈）也较常见。2.反复关节腔出血常致关节腔纤维组织增生和粘连，造成关节畸形和残疾。,临床表现,五、血友病,1筛检试验 硅化凝血时间法和活化凝血时间最敏感，可检测出:C 45%的亚临床型患者；其次是APTT，可检测出:C 25%的轻型患者；再次是覆钙时间，可检测出:C 4%的中型患者；而试管法凝血时间，仅能检测出:C 2%的重型患者。因此，临床上应选择敏感又简便的试验做筛检试验。,实验室检查,五、血友病,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,2纠正试验 患者的PCT20s或STGT15s时，可视为纠 正，若只能被正常人吸附血浆纠正者，提示为血友病A； 若只能被正常人血清纠正者，提示为血友病B。这两种 纠正试验的敏感性是STGT大于PCT。但这些试验操作较 为烦琐，目前已很少应用。 3凝血因子促凝活性检测 用一期法测定因子活性 （C、C）减低是常用的确诊试验。,五、血友病,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,4凝血因子抗原含量检测 因子抗原含量（:Ag、 :Ag）减低或正常。 5排除试验作BT和Vwf:Ag检测以排除vWD；作复钙交叉 试验以排除各因子的抑制物（尤其因子抑制物）。 6基因诊断结合分子生物学技术进行基因诊断，可以 确定基因突变的类型。 7携带者和产前诊断 据此可以对患者家系成员中的相关 女性及胎儿进行携带者和产前诊断，也即直接基因诊断。,五、血友病,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,无论是否存在临床出血，是否具有明显的家族史，一旦确定FC或F:C显著降低，而vWF无明显减少，排除获得性因素，即可诊断血友病。血友病的严重程度由各自因子的活性百分率来确定。有条件的地方可进一步检测相关因子的抗原含量。,诊断,五、血友病,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,正常情况下，凝血与抗凝、纤溶系统保持动态平衡，若平衡失调则发生出血或血栓形成。许多凝血因子在肝脏中产生或灭活，所以肝脏在这一平衡中起着重要的作用，肝细胞功能异常是引起止凝血障碍的常见原因。其发生机制甚为复杂，涉及一期止血、二期止血、纤溶亢进和血小板异常等各个方面，但主要与以下几个方面有关：,六、肝脏疾病引起的凝血障碍,概述,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,1凝血因子和抗凝蛋白的合成减少 几乎所有的凝血因子、抗凝物质和纤溶系统有关的酶和蛋白质都是由肝脏合成，当肝细胞受损时，这些因子或蛋白水平降低，导致凝血和抗凝机制紊乱。2凝血因子和抗凝蛋白的消耗增多 肝病可并发原发性纤溶或DIC，此时血浆中纤溶酶水平增高，不仅可以水解纤维蛋白（原）和多个凝血因子，同时消耗大量抗凝蛋白。因此，这些因子或蛋白的血浆水平进一步降低。,六、肝脏疾病引起的凝血障碍,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,3异常抗凝物质增多 肝病时，肝脏产生的肝素酶减少，使类肝素抗凝物质不能及时被灭活而在循环血液中积累，导致凝血酶时间（TT）延长。此外，并发纤溶活性增强时，FDP增多，也具有抗凝血作用。4血小板数量减减少及其功能障碍 在肝炎病毒损伤骨髓造血干（祖）细胞、脾功能亢进和免疫复合物等因素的作用下，抑制了血小板的生成和血小板粘附、聚集和释放等功能，致使患者血小板数减少，寿命缩短及其功能低下。,六、肝脏疾病引起的凝血障碍,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,出血是肝脏疾病的常见症状，也是患者死亡的重要原因之一。出血常表现为皮肤瘀斑，粘膜出血（鼻出血、牙龈出血），月经过多，内脏出血（黑便、血尿）等，且出血的严重程度与肝功能损害的严重性呈正相关。,临床表现,六、肝脏疾病引起的凝血障碍,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,观察肝病病情和判断预后有价值的指标是： 因子:C减低，先于肝功能异常，可作为 肝病早期诊断的指标之一； Fg和因子V:C减低，反映肝病严重或进入肝硬化； 异常凝血酶原增高是诊断原发性肝癌的参考指标 之一；,诊断,六、肝脏疾病引起的凝血障碍,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,因子:C和vWF水平愈增高，反映肝病愈严重， 因子：C降低示并发DIC； 因子a:Ag、AT的水平低于35或PLG 的水平低于20时提示预后不佳。 肝病时常呈多个因子的联合变化，故须综合分析。 但上述指标的异常并不说明一定发生临床出血。,六、肝脏疾病引起的凝血障碍,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,出血是肝脏疾病的常见症状，也是患者死亡的重要原因之一。出血常表现为皮肤瘀斑，粘膜出血（鼻出血、牙龈出血），月经过多，内脏出血（黑便、血尿）等，且出血的严重程度与肝功能损害的严重性呈正相关。,临床表现,六、肝脏疾病引起的凝血障碍,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,诊断,主要肝脏疾病血栓与止血检验的结果,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,由于缺乏维生素K所引起的因子、X缺乏所导致的一系列症状，称为依赖维生素K凝血因子缺乏症。 维生素K缺乏时，依K因子前体中的谷氨酸不能羧基化转变为-羧基谷氨酸后，导致因子X转化复合物和凝血酶的生成受阻，从而出现凝血障碍和出血。常见原因有：,七、依赖维生素K凝血因子缺乏症,概述,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,1吸收不良综合征 其原因有： 完全阻塞性黄疸和胆汁丧失过多所致的 肠内胆盐缺乏，影响维生素K的吸收； 肠瘘、结肠炎和肿瘤引起肠道吸收功能不良； 长期口服石蜡油类润滑剂，使肠道中脂溶性 维生素K随之排出体外过多等； 经常服用肠道灭菌类抗生素造成的肠道灭菌 综合征，可引起细菌合成维生素K减少。,七、依赖维生素K凝血因子缺乏症,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,2.口服抗凝剂 香豆素类衍生物（华法林、新抗凝等），通 过抑制羧基化酶的活性而有拮抗维生素K的作用，使依赖 维生素K的凝血因子缺乏生物活性。 3.新生儿出血症 出生37日龄的新生儿由于从母体获得的 维生素K已耗尽，又缺乏肠道正常细菌群，不能自身合成 维生素K，其肝功能尚未完善，不能合成正常依赖维生素K 的凝血因子。4.偶因使用头孢菌素或误服敌鼠（干扰维生素K的利用）所致。,七、依赖维生素K凝血因子缺乏症,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,维生素K缺乏的临床表现在不同年龄、不同病因中，略有差异。成人维生素K缺乏时可表现为皮肤瘀斑、黏膜出血（鼻出血、口腔出血）、内脏出血（呕血、黑粪、血尿）等，深部关节和肌肉出血少见。新生儿出血症（haemorlrhagic disease of thenewborn，HDN）可以表现为较严重的脑间、颅内、胸腔和腹腔出血，也可有消化道、皮肤和鼻黏膜出血。,临床表现,七、依赖维生素K凝血因子缺乏症,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,1筛选试验可以选择 活化的部分凝血活酶时间（APTT）；血浆凝血酶原 时间（PT）但依K的凝血因子活性需下降到健康人 3035以下才有可能出现APTT和PT的延长； Thrombo test，类似于肝促凝血活酶时间，所不同的是 试剂中添加了兔的因子V和纤维蛋白原，并使凝血活酶检 测标准化。在早期或临床前的维生素K缺乏时就有改变。,实验室检查,七、依赖维生素K凝血因子缺乏症,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,2确诊试验 直接检测血浆维生素K浓度，本症患者成人100ngL， 脐血3，但其百分率与DIC严重程度无相关性。 2血小板计数DIC时，一般为50100109L；处于代偿时，可大 于10010L， 但不会超过150109L；在革兰氏阴性细菌致 DIC时，血小板计数早期就可明显下降；革兰阳性细菌败血症和 其他疾病引起的DIC，血小板计数和纤维蛋白原含量往往同步下降。 3血浆纤维蛋白原含量DIC明显降低，一般小于1.5gL，或呈进 行性下降（由于部分病人基础Fg含量较高）。亦有少数因代偿 过度4gL者。,实验室检查,77,九、弥散性血管内凝血,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,4.血浆凝血酶原时间、活化的部分凝血活酶时间和凝血酶 时间测定DIC时均可延长，但DIC早期和慢性DIC时可在 正常范围。 5.优球蛋白溶解时间（ELT）测定 DIC时因纤溶活性增高， ELT缩短常小于70min。但在纤溶酶原代偿，尤其是外源 性纤溶酶原和纤维蛋白原补充时，纠正了纤溶激活物在 受检样本中的亢进作用，使ELT恢复正常，甚至超过4h， 可导致判断困难。 6.血浆鱼精蛋白副凝固（3P）试验 在DIC失代偿期为阳 性，但敏感性不佳，假阴性结果较多。,78,九、弥散性血管内凝血,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,7.血清FDP测定 DIC时明显高于正常值，一般大于40mgL。 本试验被认为是DIC诊断中最敏感的指标之一。 8.其他 对早期DIC的诊断可选用血栓与止血分子标志物检测， 例如血小板活化指标：血浆-TG、颗粒膜蛋白140 （GMP-140）增高；凝血 指标：C降低，凝血酶原 片段Fl+2、纤维蛋白肽A（FPA）增高；抗凝指标：AT- 降低，凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）增高；纤溶指标 D-二聚体增高等。,79,九、弥散性血管内凝血,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,同时有下列三项以上异常： 血小板计数小于100109L（肝病、白血病小于50109L） 或呈进行性下降，或下列二项以上血小板活化分子标志物血 浆水平升高：-TG、PF4、TXB2、GMP-140； 血浆纤维蛋白原含量小于1.5gL（白血病小于1.8gL，肝 病小于 1.0gL）或呈进行性下降，或大于4.0gL； 3P试验阳性或血浆FDP大于20mgL（肝病大于60mgL）， 或血浆D-二聚体水平较正常增高4倍以上（阳性）；,诊 断,80,九、弥散性血管内凝血,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,PT延长或缩短3s以上（肝病大于5s），APTT延长或缩短10s以上； AT-活性60% （不适用于肝病）或蛋白C （ PC ）活性降低； 血浆纤溶酶原抗原200mgL； 血浆因子C活性8ngml或 凝血酶调节蛋白（Tm）较正常值高2倍以上。,81,九、弥散性血管内凝血,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,血栓前状态（prethrombolic state）指血液有形成分和无形成分的生化学和流变学发生某些变化，使血栓形成活性增强或抗血栓活性减弱，易发生血栓形成的一种病理状态。血栓前状态仅仅是一种血栓与止血的病理状态，可以长时期存在，故临床上常无特异的症状和体征。,概 述,十、血栓前状态,82,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,实验室检查,1.血管壁损伤 6-酮-PGFl测定，内皮素测定。 2.血小板数量增加和功能亢进 血小板计数，血小板粘 附试验，血小板聚集试验，血小板促凝活性测定，血 小板TXB2、-TG、PF4、FMPl40ATP、5-HT测定。3.血液凝血活性增强 APTT，PT，凝血因素活性和抗原 性测定，纤维蛋白原定量。,83,十、血栓前状态,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,4抗凝活性减低 AT-、蛋白C、蛋白S活性 和抗原性测定。5纤溶活性减低 t-PA与PAI活性和抗原性测定， 纤溶酶原 抗原和活性测定， 2-抗纤溶酶活性和抗原性测定。6. 血液流变学改变全血、血浆粘度测定，红细胞、 血小板电泳，红细胞比积和沉降率测定。7. 血脂各种成分的测定。,84,十、血栓前状态,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,诊 断,血栓前状态目前还不能确定是一种疾病，还不能用实验检测来完成诊断。而所谓的分子标志物也只能反映在某些因素作用下，血管内皮细胞、血小板、凝血因子，血液凝固调节蛋白和纤溶成分发生了变化，这些物质在活化或代谢的过程中表现出某些特征或释放出某些产物。分子标志物与血栓形成并无直接相关性，但可用于参考。一般认为，当内皮细胞、血小板、凝血因子、血液凝固调节蛋白和纤溶成分中有任何三类分子标志物发生有利于血栓的改变，则确定体内存在血栓前状态是比较可信的。,85,十、血栓前状态,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,概述,十一、 易栓症,易栓症（thrombophilia）于1965年由Egeberg在报道 首例遗传性抗凝血酶缺乏症伴血栓栓塞时提出。近年来， 该词的含义已扩大到其他有血栓栓塞的遗传性血液凝固调 节蛋白缺陷，凝血因子异常和纤溶成分缺陷或代谢障碍等 疾病。,86,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,实验室检查,实验室检查易栓症患者的血栓与止血检验主要是某个血液凝固调节蛋白、凝血因子和纤溶成分分子结构的单一性缺陷，根据缺陷成分的活性及其抗原性的不同，可对易栓症作出实验室分型。,87,十一、 易栓症,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,诊 断,检验结果对易栓症的诊断具有决定性的作用。本症患者临床上以反复发作性静脉血栓为主要表现，也可以有动脉血栓栓塞发生，发病年龄多在50岁以下，血栓形成或栓塞可以自发或诱发发生，其诱因常是妊娠、产后、手术、创伤和药物等。,88,十一、 易栓症,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,临床上常用的抗血栓治疗药物包括抗凝类、抗血小板类和溶栓类。但是，若这些药物应用过量，可造成出血并发症；若用量不足，又达不到预期效果。因此，在应用这些药物的过程中，必须区别不同情况，选择相应指标，作为实验室监测，以指导和调整临床合理用药，使药物既能达到防治血栓形成，又不至于引起出血等并发症的发生。,概 述,十二、抗血栓和溶血栓治疗监测,89,第十四章 第二节 出、凝血性疾病,（一）普通肝素（unfractionated lleparin，uFH）： 出血发生率约为710，血小板减少发生率 约为5。为防止出血及使药物发挥 最大疗效， 建议选用以下指标作为实验室监测： 1活化的部分凝血活酶时间（APTT） 2活化凝血