危重病人评估

危重患者的护理评估,护理评估,危重病人病情重而复杂、变化快，随时可能发生生命危险，护士应全面、仔细、缜密地观察病情，判断疾病转归。危重病人身体极度衰弱，抵抗力低，治疗措施多，易引起合并症，护士应加强各方面的护理，预防并发症的发生，减轻病人的痛苦，促进早日康复。,护理评估的原则,按照护理程序的基本步骤，应通过对病人进行全面评估，有组织、系统地收集资料并对资料进行判断，明确护理问题。,何为护理评估,护理评估是一种有系统的采集患者健康状态的技巧,为什么护士要执行护理评估,护理是诊断及处理患者对其实在及潜在病患所产生的人体反应护理评估能准确地帮助护士去评估病人的病情，并加强其往后的护理决策及行动护理评估是护理过程中第一步也是最重要的一步一个全面及精确的护理评估能提供一个有力的专业判断，并确保患者的护理质量,护理评估是一种高级的护理作业,护理评估是一种高级的护理实践、操作、技术高级护理作业是一种提高护理质量的专业活动,护理评估是一种高级的护理作业,高级护理作业包含以下特质反应护士所拥有的知识帮助护士预知病情之反应帮助护士作出决策能表达施行高级护理作业的根据,高级护理评估,诊断及检测是高级护理作业的重要组成部分,高级护理评估可包括,基本的健康评估：病史，体格检查，心理社会性评估临床诊断性技能：ECG分析；CXR分析；ABG分析；化验报告分析临床监测性机能：血流动力学监测；呼吸监测；神经系统监测,基本健康评估的步骤,获取病历主诉病史过往手术心理社会史：吸烟、饮酒、饮食习惯过敏史,基本健康评估的步骤,心理及社会性的评估心理性社会性相互依赖性,基本健康评估的步骤,生理检查4种基本检查技术：望、触、叩、听检查方式从头到脚式评估按身体系统式评估,生理检查从头到脚式评估,头部颈部胸部腹部会阴部手部脚部背部,生理检查从头到脚式评估,检查前先作基本观察：先观察病人ABC 呼吸形态 氧气需求 氧合状态 心血管状态 强心药状态,生理检查从头到脚式评估,头部检查清醒程度拍肩膀呼唤名字,生理检查从头到脚式评估,头部检查瞳孔大小对称对光反应,生理检查从头到脚式评估,头部检查眼耳口鼻的清洁检查鼻胃管记号是否正确检查胃管固定是否良好,生理检查从头到脚式评估,头部检查ETT记号是否正确检查ETT固定是否良好,生理检查从头到脚式评估,头部检查枕部有否压疮（特别是脑外科患者或颅骨牵引患者）检查ICP及头部引流管（如有）：确保固定好；确保阴历通畅,生理检查从头到脚式评估,颈部检查有无肿胀或瘀伤检查气管有无移位检查颈部的导管：确保固定好；观察有无渗血或感染,生理检查从头到脚式评估,胸部检查胸部有无触觉震动听诊：呼吸音；心音,生理检查从头到脚式评估,胸部检查深静脉导管（如有）：确保固定好；观察有无渗血或感染检查胸部伤口（如有）：确保敷料固定好；观察有无渗血或感染检查胸部引流管（如有）：确保固定好；确保阴历通畅,生理检查从头到脚式评估,腹部听诊肠鸣音触诊以确定腹部是否：膨胀；肌卫；压痛检查腹部伤口（如有）：确保敷料固定好；观察有无渗血或感染检查腹部引流管（如有）：确保固定好；确保阴历通畅,生理检查从头到脚式评估,会阴检查股静脉导管（如有）：确保固定好；观察有无渗血或感染检查会阴：卫生情况；皮肤损伤、压疮；有否失禁,生理检查从头到脚式评估,手部检查皮肤：温度；灌流检查有无伤口、水肿检查静脉导管（如有）：确保固定好；观察有无渗血或感染,生理检查从头到脚式评估,脚部检查皮肤：温度；灌流检查有无伤口、水肿检查静脉导管（如有）：确保固定好；观察有无渗血或感染检查双腿有无深静脉血栓,生理检查从头到脚式评估,背部检查背部：有无伤口；有无压疮,分析临床参数,心电图化验报告胸片,体检后的分析,氧合心血管系统功能呼吸功能神经功能意识水平瞳孔颅内压抽搐,体检后的分析,体液及电解质营养排泄胃肠功能泌尿功能,体检后的分析,活动与休息身体活动障碍深静脉血栓休息不足/失眠感知疼痛沟通问题,体检后的分析,保护皮肤保护：受压；伤口；引流免疫保护：感染症状内分泌功能血糖胰岛素应用,体检后的分析,心理-社会=情感病人意识不清/镇静；病情非常不稳定无法评估病人有以下问题：焦虑；需要家人或社会支持；家人需要医务工作者或社会援助,问题确认,氧合-呼吸 气道问题气体交换不足-氧分压低气体交换不足-二氧化碳分压高呼吸功能不全呼吸衰竭,问题确认,氧合-循环神经系统功能液体和电解质营养排泄运动和休息,问题确认,感觉保护-皮肤保护-免疫内分泌功能心理-社会-情感问题,护理重点,氧合-呼吸妥善固定气管插管确保气管插管在位防止病人咬管维持适当气囊压力确保足够的湿化观察及发现气管插管堵塞I观察及发现意外拔管保持胸腔引流系统的适当功能机械通气时确保连接密闭维持足够的氧合好通气其他,护理重点,氧合-循环维持适当的平均动脉压避免高血压观察和发现心律失常维持正常的体温确保正确使用强心药/血管活性药确保起搏器功能正常确保主动脉球囊反搏功能正常,护理重点,神经系统功能液体和电解质营养排泄运动和休息,护理重点,感觉保护-皮肤保护-免疫内分泌功能心理-社会-情感问题,危重症患者的基础护理,制度化：明确基础护理质量标准。针对性：评估临床体征，采取个性化的基础护理措施。延续性：落实护嘱制度，构筑连续性的护理服务（无缝隙护理），保证高质量护理效果。持续质量改进：完善的管理制度和有效的质量监控 。,危重症患者的基础护理,机械通气患者的口腔护理：采用电动牙刷或软毛牙刷、用洗必泰