护理查房“再生障碍性贫血的护理”上传文库

1,血液科2013年6月13日,再生障碍性贫血病人的护理,2,汇报流程,疾病概述病例介绍及护理评估护理诊断及护理措施护理效果及健康教育护理讨论及建议拓展内容查房效果意见、评价及改进,3,概述,4,定义,再生障碍性贫血（AA）：多种原因导致骨髓造血功能_,以骨髓造血干细胞及造血微环境损伤、_减少为特征的一组综合症,临床表现为进行性_、_、_。,衰竭,外周血全血细胞,贫血,出血,感染,5,分 型,重型再障-型 (SAA- ),重型再障-型 (SAA- ),慢性再障病程中病情恶化与急性再障相同,6,病因,原发性再障：无明确病因，50%以上；继发性再障：能查明原因的再障药物：_化学因素：_及其衍生物：油漆、塑料、燃料等物理因素：X、射线、放射性核素等。生物因素：密切的是病毒感染，肝炎病毒最常见,苯,氯霉素,7,发病机制,“种子”学说,“土壤”学说,“虫子”学说,8,病理,主要表现为全身红骨髓总容量 减少，骨髓内脂肪组织增多； 全身淋巴组织及脾脏均有不同程度的 萎缩； 重型患者全身骨髓多部位受累及， 慢性患者骨髓呈渐进性、向心性累及。,9,临床表现,贫血(Anemia) 出血(Bleeding) 感染(Infection),10,急性再障口腔感染,11,急性再障的口腔黏膜出血,12,13,14,15,SAA,起病急，以广泛出血和严重感染为主；1.出血部位广泛常见皮肤黏膜出血：皮肤淤点、淤斑，牙龈出血、鼻腔出血；内脏出血：消化道出血、血尿、持续阴道出血等，甚至可发生颅内出血。出血主要原因：血小板减少。,16,SAA,2.皮肤及肺部感染多见 半数以上病人于病后数月至1年 内死亡； 感染的主要原因是粒细胞数量减少； 颅内出血和败血症是急性再障病人的主要死亡原因。,17,SAA,3.贫血进行性加重 明显的头晕、乏力、心悸等。贫血主要原因：红细胞生成减少、 出血造成红细胞丢失过多。,18,CAA,起病缓，以贫血为首发和主要表现。 出血：以皮肤粘膜为主。 女性患者常表现月经过多感染：呼吸道感染多见。,19,实验室检查血象,：正细胞正色素性贫血，全血细胞减少（可不平行），网织红细胞降低，淋巴细胞比例增高。,20,急性再障的骨髓象：,增生减低，粒红两系减少，淋巴细胞及非造血细胞增高，巨核细胞减少,21,慢性再障的骨髓象：,22,骨髓活检（低倍镜）,造血组织明显减少,23,骨髓活检（高倍镜）,以脂肪细胞为主,24,诊断, 贫血、出血、感染 全血细胞减少 脾脏不大 确诊骨髓穿刺： 有核细胞增生低下/ 极度低下； 粒、红、巨三系细胞减少； 非造血细胞及淋巴细胞相对增多。骨髓活检：造血组织显著减少。,25,治疗,治疗原则：终止损害造血功能的毒物和药物，刺激骨髓造血。1.去除病因2.支持和对症治疗： 成分输血 止血：糖皮质激素、补充血小板 抗生素3.骨髓移植：适用于重型再障4.免疫抑制剂：ATG、ALG、环磷酰胺、环孢素、糖皮质激素5.造血细胞因子：G-CSF,GM-CSF,EPO6.雄激素：丙酸睾丸酮(肌注) 去氢甲睾酮（口服） 司坦唑醇(口服) 慢性再障以雄激素治疗为主,26,预后,主要取决于再障的分型： SAA约半数在数月至一年内死于颅内出血和感染； CAA大部分缓解和迁延交替， 少部分可完全恢复， 另有少部分转变为SAA。,27,病例介绍,【基本信息】 姓名：牛* 性别：男 年龄：50岁 出生地：皖临泉 供史者：本人 民族：汉族 入院时间：2013-05-06-19：00【入院诊断】 三系下降原因待查：再生障碍性贫血？,28,【主诉】 反复发热近一月，全身瘀点、瘀斑一周。,29,【现病史】一月前患者无明显诱因下出现低热，未予检查和治疗。一周前出现全身皮肤出血点，部分融合成片。就诊于当地医院查血常规示：Hb 101g/L；N 10.3%； L 83.1% ； PLT 2*109/L；WBC 1.2*109/L。行骨穿因稀释未果。予抗感染、输血小板治疗。为求进一步诊治，入住我院。,30,【既往史】无特殊【个人史】长期务农,31,【实验室检查】血常规：提示全血细胞，淋巴细胞百分比,32,33,34,35,36,2013-5-7心电图提示：窦性心动过缓 2013-5-7 B超 提示：肝胆胰脾腹腔无异常2013-5-7 胸部CT 提示：右肺中叶小结节2013-5-7行骨穿+活检 2013-5-15骨穿报告提示：再障之骨髓象 结合病史诊断: 重型再生障碍性贫血 SAA,37,【治疗】一级护理 病重,38,1、支持治疗2、预防感染3、预防出血4、免疫抑制治疗：环孢素5、促造血治疗：十一酸睾酮6、对症治疗：,39,护理评估,健康史 询问病人 是否用过对骨髓有明显抑制的药物，是否有苯、杀虫剂接触史,有无反复的病毒感染史。身体状况的评估：症状、体征各种检查评估心理-社会状况：因病情重、疗效差，治疗经费大，担心为孩子带来巨大经济负担，对治疗失去信心，恐惧、悲观。,40,护理诊断,41,【护理目标】,42,护理措施,43,一般护理,（1）注意观察病情变化；（2）指导休息与营养 根据病情制定活动计划，必要时卧床休息，血小板低于50X109/L应减少活动，增加卧床休息。 饮食宜高热量、高蛋白、高维生素、易消化；（3）吸氧；（4）遵医嘱输血,44,预防感染的护理,（1）观察有无感染征象 （2）预防口腔、皮肤、肛周、肠道感染进餐前后，睡前、晨起用盐水、浓替硝唑、碳酸氢钠漱口；保持皮肤清洁，定期洗澡；肛周护理：睡前便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴。 （3）预防外源性感染 保持室内清洁，空气流通；,45,出血的预防及护理,（1）病情观察（2）血小板低于50X109/L应减少活动，增加卧床休息，防止身体受伤，进高蛋白，高营养，高维生素易消化食物。（3）皮肤出血预防 保持床单平整，避免皮肤摩擦机体受压； 避免人为创伤，注射部位与穿刺 部位交替更换，防止血肿,46,（4）鼻出血的预防及护理 保持鼻腔湿润； 少量出血，用棉球填塞； 无效用1:1000肾上腺素棉球填塞， 局部冷敷； 大量出血用矾石林纱布条做后鼻孔填塞术 。,47,（5）口腔牙龈护理 防止牙龈损伤，口腔保持清洁。（6）关节腔出血，深部组织出血的预防护理 减少活动量，避免过度负重，创伤性运动。 一旦出血，立即制动，卧床，抬高患肢，固定于功能位。 给与冰袋冷敷，或采取绷带压迫止血。,48,（7）内脏出血 小量出血可进温凉食物， 大量出血禁食，建立静脉输液通道，做好输血准备。（8）眼底及颅内出血 眼底出血尽量少活动，卧床休息，勿揉眼睛；,49,颅内出血：去枕平卧，头偏向一 侧，保持呼吸道通畅，吸氧， 静滴甘露醇，观察生命体征。,50,（1）雄激素：男性化作用：告知患者及家属，雄激素出现的女性男性化、男性不育等在停药后可恢复注射：丙酸睾酮为_剂，须长针头深部缓慢分层肌内注射，经常更换注射部位，局部热敷。口服：康力龙、达那唑等，易引起_损害和肝内胆汁淤积，应注意有无黄疸，定期检查_。观察疗效，定期监测血象和网织红。,用药护理,肝功,肝脏,油,51,应向病人说明雄激素治疗显效较慢，治疗23个月网织红细胞计数升高， 半年无网织红细胞计数及血红蛋白上升 才视为无效，需坚持完成疗程。,52,（2）免疫抑制剂：应用ATG和ALG前做过敏试验，注意_、 _、 _。用环孢素应定期检查_。环磷酰胺：观察有无血尿，多饮水，_ml/d，预防_。 应用糖皮质激素，应密切观察有无加重感染的征象等。（3）造血生长因子：定期查血象。,肝、肾功能,3000,出血性膀胱炎,超敏反应,Plt减少,血清病,53,（4）输血的观察和护理严格查对观测体温变化 血液病患者多有发热症状，应遵医嘱，体温降至理想状态方可输入。密切观察有无输血发应。少数患者长期、多次输血可能出现铁过载现象，引起患者肝脏、心脏功能的衰竭及内分泌的紊乱，注意观察。,54,心理护理,观察病人情绪反应及行为表现，鼓励其表达内心感受并给予有效的心理疏导。认真而坦诚的回答病人的询问并介绍治疗成功的病例。帮助病人认识到心境平和、精神乐观，有助于病情的好转。建立融洽的护患关系，介绍社会对血液病人的关心和理解，争取家庭、亲友等社会支持系统的帮助，以减少孤独感，增强康复的信心。,55,护理效果及健康教育,56,护理效果,病人活动耐力增强；感染的危险因素消除，无发生严重感染。皮肤黏膜出血明显减少。恐惧感消除，情绪稳定，能积极配合治疗护理。患者於2013年5月18日出院，拟行进一步治疗。(ATG治疗),57,健 康 指 导,58,1疾病知识指导介绍有关再障的病因表现及预防措施，提高防护意识。避免接触有害物质定期体检，慎用对造血系统有损害的药物；预防病毒感染。,59,2生活指导向病人说明充分休息、睡眠以及合理膳食对疾病康复的重要意义加强个人防护，防止磕碰。养成良好的卫生习惯，避免感染和加重出血,60,3心理指导通过交谈、沟通使病人认识到：焦虑抑郁、等负性情绪可影响治疗效果及预后。学会倾诉和自我调整，家属要理解和支持病 人，学会倾听；必要时应请有关专业人士的帮助。,61,4 用药与随访指导向病人和家属介绍药物的作用、用法、疗程及不良反应。嘱病人在医生指导下按时、按量、按疗程用药，不可自行更改或停止用药。定期复查血象，以便了解病情变化及其疗效。,62,5病情监测指导主要是症状、体征及药物不良反应的监测。具体包括头昏、头痛、心悸、气促等症状；生命体征；皮肤黏膜；常见感染灶症状；出血的表现。若上述症状或体征出现或加重，提示有病情恶化的可能。应及时汇报或就医。,63,护理讨论及建议,64,制鞋、箱包加工业苯中毒 一家1989年6月投产的村办企业，30名工人在一间45平方米、无任何防护设施的库房，用以纯苯做溶剂的氯丁胶为黏合剂制鞋。至1991年3月，先后有12名工人发生再生障碍性贫血，工龄最长者14个月，最短者4个月，作业场所苯浓度严重超标。苯中毒最严重的行业为油漆业和制鞋业。,拓展：苯中毒 案例一：,65,目前，从事油漆、制造、皮革、包箱等作业人员，发生苯中毒的共同特点是：生产企业多为家庭作坊或小型加工企业，技术水平低、工艺落后，作业环境条件差，缺乏职业防护设施和个人卫生防护用品，涉及人员多，危害后果严重。为了切实保障劳动者健康权益，必须采取预防保健措施杜绝苯中毒事故发生。具体措施有：以低毒或无毒物质代替苯；改革生产工艺和通风排毒。卫生保健措施有：作业工人应佩戴防毒口罩或使用面罩，定期健康检查。,拓展：苯中毒的防止,66,夏季到了，一些市民习惯在车内开着空调睡觉，然而消委会人士提醒市民，由于一些新车空气污染严重，这样做其实很危险。市民李先生近日购买了一辆小汽车，此后妻子每天开着新车上下班，有时候中午还会在车内开着空调休息。一个多月后，李先生的妻子发现身上出现了不少出血点，经医院确诊患上了再生障碍性贫血。