颌骨骨折

颌骨骨折,杨剑锋,下颌骨,解剖特点：1、正中联合：胚胎发育时两侧下颌突的连接处。2、颏孔区：有颏孔，下颌前磨牙牙槽窝。3、下颌角：骨质较薄，下颌第三磨牙牙槽窝位于其间4、髁突颈部：比较细小，上下较为粗大。,上颌骨,三对支柱：承受咀嚼压力，传导至颅底。均下起上颌骨牙槽突，上达颅底。1、尖牙支柱：又称鼻额支柱，承受尖牙区的咀嚼压力。2、颧突（上颌）支柱：主要承受第一磨牙区的咀嚼压力。3、翼突（上颌）支柱：主要承受磨牙区的咀嚼压力。,与颌骨运动相关的主要肌肉,1、咬肌： 2、颞肌：3、翼内肌：4、翼外肌：5：舌骨上肌群：1）二腹肌 2）下颌舌骨肌 3）颏舌骨肌 4）茎突舌骨肌（上升颞咬内，前降颏腹颌）,骨折发生机制,本病多是由于外伤性因素引起（交通事故、工伤事故、跌打损伤、运动损伤），患者有明显的外伤病史；少数由于医源性损伤引起（阻生牙拔除劈冠，牙挺位置、用力不当）。,颌骨骨折特点：,下颌骨：1、骨折断端移位：下颌骨骨折段的移位，主要是因肌肉牵拉所致。颏孔部骨折时，前骨折段常因降颌肌群的牵拉而向下移位，后骨折段常因升颌肌群的牵拉而向上移位。颏部的粉碎性骨折，中部骨折段由于颏舌肌、颏舌骨肌牵拉而向后移位。两侧骨折段由于下颌舌骨肌、舌骨舌肌的牵拉向中线移位，使下颌骨前部弓形变窄。这种骨折可引起舌后坠而发生呼吸困难，甚至发生窒息，应特别注意。髁状突骨折，多因间接受力所致，可与颏部骨折同时发生，应注意检查以免漏诊。髁状突骨折后，常因翼外肌的牵拉，向前内方移位，同时下颌升支因升颌肌群牵拉而向上移位，出现前牙不能闭合的状态。如双侧髁状突骨折，则前牙开牙合更明显。,2、咬合错乱：颌骨骨折最常见的体征。对颌骨骨折的诊断和治疗有重要的意义。3、骨折端异常动度：正常情况下，下颌骨运动时是整体运动的，在发生骨折的情况下才会出现异常运动。4、下唇麻木：下颌骨骨折时，如伴发下牙槽神经损伤，同侧下唇可出现麻木感。5、张口受限：颌骨骨折后，可因疼痛、骨折段移位、咀嚼肌运动失调和反射性痉挛、颞下颌关节损伤等原因，使张口受限。特别是下颌骨骨折，对张口运动影响较大。6、影响呼吸和吞咽：下颌骨骨折可因骨折段移位，影响呼吸和吞咽功能。,上颌骨1、骨折线：临床上最常见为横断形骨折。骨折最易发生的部位是在上颌骨与邻骨相连的骨缝。临床上根据骨折高低位置不同将上颌骨骨折分为Lefort型、型和型。上颌骨骨折线主要决定于撞击力的大小和方向。还可以发生纵行骨折（腭中缝裂开）。,1）、Lefort 型骨折：又称上颌骨低位骨折或水平骨折。其骨折线通过梨状孔水平、牙槽突上方，向两侧水平延伸到上颌翼突缝。2）、LeFort 型骨折：又称中位骨折或锥形骨折。骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶内侧壁、眶底、颧上颌缝，再沿上颌骨侧壁至翼突。有时可波及筛窦达颅前窝，出现脑脊液鼻漏。3）、LeFort 型骨折：又称上颌骨高位骨折或颅面分离骨折。骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶部，经颧额缝向后达翼突，使上颌骨、颧骨与颅骨完全分离，因此又称为颅面分离。多伴有颅底骨折或颅脑损伤，出现耳、鼻出血或脑脊液漏。,2、骨折段移位：上颌骨如发生横断骨折，骨折段常因重力而发生下垂移位。如撞击方向是由前向后，骨折段可向后移位，使面中部凹陷；由下向上的撞击，常造成嵌顿骨折。3、咬合关系错乱：上颌骨骨折断的移位必然会引起咬合关系错乱。4、眶及眶周的变化：上颌骨骨折时眶内及眶周常伴有组织内出血，形成特有的眼镜症状（熊猫眼）；波及眶部，有眼球移位时，可出现复视；有动眼神经和肌肉损伤时，可出现眼球运动失常。5、颅内损伤：常伴发颅脑损伤或颅底骨折，出现脑脊液漏等。,骨折诊断标准,下颌骨骨折的诊断依据有明显的外伤史。受累软组织肿胀、触痛。局部可触及明显骨折断端，有骨磨擦音，咬颌关系紊乱。X线检查可明确诊断。（全景片，下颌骨后前位，下颌骨ct+三维重建，髁突骨折可用关节断层及薛氏位）个别下颌骨骨折有下唇麻木。,上颌骨骨折诊断依据有明显外伤史。局部软组织症状明显，咬颌关系紊乱，“盘形面”、“马面”。局部触诊于骨缝骨折处可触及台阶形成。X线检查有利于进一步诊断。（全景片，上颌骨CT平扫+三维重建，面中部骨折可用铁氏位、华氏位、颧弓切线位，）,颌骨骨折的治疗,1、治疗时机：颌骨骨折应及早进行治疗，但合并颅脑、重要脏器或肢体严重损伤，全身情况不佳，应首先抢救伤员的生命，待全身情况稳定或好转后，再行颌骨骨折的处理。（）2、骨折复位及固定：颌骨骨折复位的重要标志是恢复上下颌牙齿的正常咬合关系，即牙齿的广泛接触关系。否则将影响骨折愈合后咀嚼功能的恢复。,1)复位方法：A：手法复位：用于新鲜的，移位不大的线行骨折。如颏部骨折，复位后应做颌间固定。属于非手术治疗。B：牵引复位：主要用于手法复位不满意或已经纤维性愈合的患者。分为颌间牵引及口外牵引（颅颌牵引：主要用于上颌骨骨折）。C：手术切开复位：主要用于开放性骨折，复杂性骨折，错位或愈合的陈旧性骨折。,手术切开复位进路：1、冠状切口入路：用于面中部诸骨骨折的显露。2、睑缘下切口：主要用于眶下缘、眶底、颧骨骨折的显露。3、耳屏前切口：主要用于颧骨、颧弓、髁突颈部骨折。4、下颌下切口：用于下颌角、髁突基部、下颌支骨折的显露。5、口内前庭沟切口：运用最广泛的切口。可以直视下对骨折复位的优先采用。（减少面部瘢痕）,固定方法：保证骨折块复位后在正常位置愈合，防止发生再移位而采用的有效方法。1、单颌固定：主要用于线行并且移位不大的骨折。2、颌间固定：注：单纯采用颌间固定治疗骨折时，下颌骨固定4-6周，上颌骨3-4周。采用坚强内固定手术时，颌间固定只是维持咬合关系，固定2-3天后可解除。,3、坚强内固定（切开复位内固定）：目前成为颌骨骨折的首选方法。骨折在愈合过程中得到稳定的环境，可以维持骨折在正确的位置上直到愈合。大大减少颌间固定的时间。没有颌间牵引固定带来的弊病（口腔卫生不良、继发龋病、进食及语言障碍、影响社交活动等）。,切开复位内固定的适应症：1、多发性或粉碎性颌骨骨折；2、全面部骨折；3、有骨缺损的骨折；4、开放性骨折；5、明显移位的颌骨骨折；6、无牙颌及牙槽突萎缩的下颌骨骨折；7、感染的下颌骨骨折,颌骨骨折的力学特点与内固定的位置：,上颌骨上颌骨在垂直空间上有三个支柱：鼻额支柱、颧上颌支柱、翼突上颌支柱。三个支柱及颧骨、颧弓维持面中部的高度、突度和弧度。对于上颌骨的复位，首先恢复三对支柱的和颧骨、颧弓的解剖位置。又是功能区，所以也是接骨板放置的主要位置。面中部骨折固定应力争多点固定，最少应达到三点固定。,下颌骨：下颌骨受解剖形态和位置的影响，不同方向的打击力可发生不同的骨折类型，但主要发生解剖薄弱区和应力集中区的骨折。,接骨材料的种类：,不锈钢制品、纯钛制品、可吸收高分子接骨板。,髁突骨折,大多数髁突骨折可采用保守治疗，即在手法复位并恢复咬合关系后行颌间固定。对于翼外肌附着上方骨折而无移位者，可不作颌间固定，采用弹性吊颌帽限制下颌运动，保持正常咬合关系即可。有轻度开牙合者，可在患侧磨牙区垫上23mm厚的橡皮垫，用颌间弹性牵引固定，使下颌支下降，髁突复位，恢复咬合关系；然后撤除橡皮垫，继续颌间固定34周。这样即使移位的髁突未能完全复位，在愈合过程中可发生吸收与改建，随着功能的需要，髁突出现适应性变化而并不影响功能。儿童髁突骨折、囊内骨折及移位不大的髁突骨折常使用此法。保守治疗应重视早期开口训练，以防止关节内、外纤维增生，导致颞下颌关节强直。,对髁突明显移位，闭合复位不能获得良好咬合关系、成角畸形大于45角，髁突骨折片向颅中窝移位，髁突外侧移位并突破关节囊者应视为手术适应证。髁突骨折复位坚强内固定后，一般不需辅助颌间牵引固定或仅固定13天。对于髁突粉碎性骨折而不能固定者，可手术摘除碎骨。,儿童颌骨骨折,儿童处于生长发育期，骨质柔而富于弹性，即使骨折，移位一般也不大。由于儿童期正值乳恒牙交替期，恒牙萌出后，其咬合关系还可以自行调整，因此，对复位和咬合关系恢复的要求不如成人高。但儿童乳牙列的牙冠较短，牙根吸收而致乳牙不稳固，难于做牙间或颌间结扎固定；颌骨内有众多恒牙胚，而且骨皮质较薄，采用内固定时容易损伤牙胚，也不易固定牢靠，因此，儿童期颌骨骨折多采用保守治疗，如颅颌绷带、自凝塑胶夹板及牙面正畸带钩托槽粘结弹性牵引固定等。对于严重开放性创伤，骨折移位大或不合作的患儿，也可选择手术复位固定；固定可采用金属丝，钛板同定时应远离牙胚；最好选用单皮质钉，防止损伤牙胚。,老年人颌骨骨折,无牙颌骨折多见于老年人，经常见于下颌骨，因牙缺失以及牙槽突的吸收，下颌骨往往变得纤细；加之老年骨质硬化且经常伴有骨质疏松，更易发生骨折。对于闭合性及移位不大的骨折，可利用原有修复的义齿，恢复咬合关系，外加颅颌绷带固定；也可以采用颌周金属